Multimodal behandling Pascal Borgström, Marie Hagnell & Eva Larsson Psykiatri Sydväst

Psykiatri Sydväst

Behandling Farmakologisk behandling Datoriserad neurokognitiv träning - RehaCom Gruppbehandling för vuxna med ADHD/ADD Psykoterapi - en fallbeskrivning Kognitiv psykoterapi vid ADHD & vid Aspergers syndrom Psykiatri Sydväst

Farmakologisk behandling Behandling av ADHD/ADD med centralstimulantia Samsjuklighet kan behöva behandlas först behandlingen kan även behöva pågå parallellt Psykiatri Sydväst

Kunskap, struktur, kontinuitet Gäller organisation, enhet, läkare - patient. Att kunna erbjuda kontinuerlig strukturerad behandlingskontakt: Hur det organiseras på enheten varierar. Sjuksköterskan viktig person vid dispensär! Många faktorer bidrar till förutsättningar för god behandlingsallians. Psykiatri Sydväst

För att lyckas i början… När man börjar med centralstimulantiabehandling är det viktigt att välja patienter där behandlingsalliansen är god Någon kollega att fråga till råds Psykiatri Sydväst

Centralstimulantia mm vid ADHD (Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2002 sid. 212 -) För vem? Vad har gjorts? Stora kvarstående ADHD-relaterade svårigheter Kontraindikationer/gränsdragningsproblematik Psykiatri Sydväst

Önskade symtomförbättringar Förbättringar avseende exekutiva funktioner såsom Mindre impulsivitet och hyperaktivitet Bättre uppmärksamhet Bättre korttidsminne Mindre rastlöshet Bättre stresstålighet Minskad emotionell labilitet/aggressivitet Psykiatri Sydväst

Preparat Förstahands alternativ: Ritalin (metylfenidat) Tablett 10 mg samt kapslar 20, 30 & 40 mg. Novartis, dispensförskrivning Concerta (metylfenidat) Depåtablett 18, 27, 36 & 54 mg. Janssen-Cilag, dispensförskrivning Dosering individuell Metamina (dextroamfetaminsulfat) Tablett 5 mg. Recip, licenspreparat Strattera (atomoxetin) Kapsel 10, 18, 25, 40 & 60 mg Psykiatri Sydväst

Individuell dosering Tumregler finns men den optimala dosen är individuell Den av patienten rapporterade effekten blir vägledande Psykiatri Sydväst

Ibland hjälper inte metylfenidat Ej effekt Otillräcklig effekt Biverkningar t ex Nedstämdhet av varierande grad: Från glädjelöshet till depression med ångest Psykiatri Sydväst

Uppföljning Effekter Självskattning avseende symtom, gärna i kombination med objektiva instrument Biverkningar Självskattning avseende sömn, humör, aptit mm Uppföljning puls, blodtryck & vikt Psykiatri Sydväst

Datoriserad neurokognitiv träning RehaCom Datoriserad neurokognitiv träning Psykiatri Sydväst

RehaCom Utvecklades på 1980-talet genom samarbete mellan psykologer, neurologer och dataexperter Medizinsche Hochschule i Magdeburg Ursprungligen för patienter med stroke och hjärnskador används idag för många olika patientgrupper I dagsläget 20-tal olika program översatta till 15 olika språk Psykiatri Sydväst

Psykolog Pascal Borgström tränar Uppmärksamhet/Koncentration Psykiatri Sydväst Psykolog Pascal Borgström tränar Uppmärksamhet/Koncentration

RehaCom Började användas inom psykiatrin i svensk översättning i mitten av 90-talet i västra Stockholm. Inledningsvis vände man sig till manliga invandrarpatienter med komplexa kognitiva dysfunktioner Möjligheter att gå utbildning i Magdeburg Psykiatri Sydväst

RehaCom för patienter med ADHD/ADD Ett fåtal patienter med ADHD/ADD som utretts vid NPD erbjuds RehaCom, sedan ht 08 huvudsakligen gruppträning Behandling med RehaCom ges separat eller i kombination med medicinering Utesluter inte heller kombination med psykoterapi, specialpedagogik m.m. Psykiatri Sydväst

Psykiatri Sydväst

Träningspassen Att välja ut program efter patientens testresultat Cirka 40-60 minuter 1-3 olika program åt gången Träning minst två gånger i veckan, helst fler träningstillfällen Träning under en längre sammanhållen period förslagsvis två terminer Psykiatri Sydväst

RehaCom Programmen anpassas kontinuerligt till den nivå patienten befinner sig på Patienten får kontinuerlig feedback på sin prestation Psykiatri Sydväst

Psykiatri Sydväst

Effekter av behandling Neurokognitiv träning förbättrar kognitiva funktioner Modern neurokognitiv forskning visar att neurokognitiv träning ger förändringar i de områden av hjärnan som aktiveras - ”hjärngympa” Psykiatri Sydväst

Utvärdering av behandling Kontinuerligt genom patientens berättelse • Retest: Att gå tillbaka till patientens testresultat vid utredningstillfället Psykiatri Sydväst

Retest Exempelvis: CPT-II Arbetsminnestester WAIS-III Snabbhetstester WAIS-III Självskattning Brown ADD-scales, DEX Psykiatri Sydväst

CPT-II Datoriserat test för att identifiera problem med bl.a. uppmärksamhet, koncentration och vigilans (altertness, kontinuerlig uppmärksamhet) Psykiatri Sydväst

CPT-II Confidence Index Associated with ADHD Assessment Psykiatri Sydväst

CPT-II Confidence Index Associated with Neurological Assessment Psykiatri Sydväst

Tre patienter som behandlats vid NPD I Man, 21 år Centralstimulantia 4 månader 20 dagar II Kvinna, 38 år Neurokognitiv träning 19 ggr à 1 h III Kvinna, 55 år Centralstimulantia 2 år 4 mån 15 dagar Neurokognitiv träning 7 ggr à 1 h på mottagning & därefter hemmaträning ca: 2ggr/vecka (4 månader) Psykiatri Sydväst

CPT-II-resultat Före Efter Före Efter I 51,37 47,03 50,00 19,11 II 50,00 34,49 50,00 26,78 III 56,10 46,73 50,00 21,68 Confidence Index Confidence Index Associated with Associated with ADHD Assessment Neurological Assessment Före Efter Före Efter I 51,37 47,03 50,00 19,11 II 50,00 34,49 50,00 26,78 III 56,10 46,73 50,00 21,68 Psykiatri Sydväst

II Ouppmärksamhet försvunnit. Bristande Förbättringar enligt CPT-II Prestationer & svarsstilar har generellt förbättrats I Ouppmärksamhet och impulsivitet har försvunnit. Trots detta kvarstår snabbhet. II Ouppmärksamhet försvunnit. Bristande vigilans ger fortfarande utslag men i mindre omfattning. III Ouppmärksamhet och bristande vigilans har försvunnit. Impulsivitet har minskat avsevärt. Psykiatri Sydväst

Skalpoäng, 19-gradig skala med medelvärdet 10 Deltest ur WAIS-III: Symboler – kodning, speciellt känsligt för CNS-dysfunktion Skalpoäng, 19-gradig skala med medelvärdet 10 Före Efter I 5 7 II 6 9 III 10 14 Psykiatri Sydväst

Peter Född 1980 Utreddes vid NPD 2006 Aspergers syndrom Tvångssyndrom Tourettes syndrom ADHD Psykiatri Sydväst

Peter Inledde RehaCom augusti 2006 vid NPD Påbörjade farmakologisk behandling september 2006 Efter medicinering höjdes resultat avseende programmet Vigilans avsevärt RehaCom hemmaträning inleddes oktober 2006 Psykiatri Sydväst

Retest Retest december 2006 CPT-II Deltest ur WAIS-III Självskattning DEX Psykiatri Sydväst

CPT-II, utredningstillfället mars -06 Confidence Index Associated with ADHD Assessment Psykiatri Sydväst

CPT-II, retest december -06 Confidence Index Associated with ADHD Assessment Psykiatri Sydväst

CPT-II, utredningstillfället mars -06 Confidence Index Associated with Neurological Assessment Psykiatri Sydväst

CPT-II, retest december -06 Confidence Index Associated with Neurological Assessment Psykiatri Sydväst

Förbättringar enligt CPT-II Ouppmärksamhet, bristande vigilans och impulsivitet har försvunnit. Trots detta kvarstår snabbhet. Psykiatri Sydväst

Före Efter Symboler kodning 7 10 Symbolletning 10 11 Deltest ur WAIS-III: Symboler – kodning, (speciellt känsligt för CNS-dysfunktion) samt Symbolletning Skalpoäng, 19-gradig skala med medelvärdet 10 Före Efter Symboler kodning 7 10 Symbolletning 10 11 Psykiatri Sydväst

Peters upplevelse av behandlingen ” Jag känner att det har hjälpt mig att kunna koncentrera mig mycket bättre och fokusera på uppgifter som jag inte skulle ha klarat av annars.” ”Jag har mycket lättare att kunna fokusera på mina arbetsuppgifter, att kunna gå fördjupat in på specifika arbetsuppgifter.” Psykiatri Sydväst

Peters upplevelse av behandlingen ”Tre steg” 1. ”Medicinen gav mig ork och möjligheten till att kunna koncentrera mig.” 2. ”Neurokognitiv träning gör det möjlighet att klara av svårare uppgifter som jag annars inte skulle klarat av.” 3. ”Aktivitet på dagarna, i mitt fall ett arbete, stimulerar och gör att jag kan utnyttja den kapacitet jag tränat upp. Varit viktigt för mig även under träningen.” Psykiatri Sydväst

Anna Kombinationsbehandling; neurokognitiv träning & centralstimulantiabehandling ” RehaCom har hjälpt mig på så sätt att jag känner mig väldigt koncentrerad på det jag gör. Inget omkring mig kan störa på så sätt det gjorde innan.” ”Efter varje träning känner jag alltid för att lösa några mattetal, läsa eller något som får min hjärna att jobba.” Psykiatri Sydväst

Sofia Behandling; neurokognitiv träning ”RehaCom har bidragit till att jag kan organisera projekt bättre samt strukturera och planera saker i vardagen.” ”När det gäller uthållighet i situationer jag annars brukar ge upp har jag blivit bättre.” Det tror jag vissa program i RehaCom bidragit till.” Psykiatri Sydväst

Referenser www.hasomed.de Klingberg, T. (2007). Den översvämmade hjärnan – en bok om arbetsminne, IQ och den stigande informationsfloden. Stockholm: Natur & Kultur Larsson, E. & Mellfeldt Milchert, S. (2006). Neurokognitiv träning. Svensk Rehabilitering 3 2006. www.svenskrehabilitering.com Mellfeldt Milchert, S. (2000). Datoriserad kognitiv rehabilitering i psykiatrisk öppenvård. www.adhd-natverket.se/vasteras.htm Westerberg, H. (2004). Working memory: Development, disorders and training. Karolinska Institutet, Stockholm Psykiatri Sydväst

Gruppbehandling för vuxna med ADHD/ADD Psykiatri Sydväst

Så här gör vi… Vid NPD startades hösten 08 en manualbaserad * psykoterapigrupp för vuxna med ADHD/ADD Övergripande mål: Att kontrollera ADHD & inte låta ADHD styra över individen! *Bernd Hesslinger, Alexandra Philipsen och Harald Richter (2004) Psykiatri Sydväst

Syfte Att förmedla kunskap om funktionshindret Att lära ut metoder för att bättre kunna bemästra problem i vardagen Psykiatri Sydväst

*Bernd Hesslinger, Alexandra Philipsen och Harald Richter (2004) Upplägg* Grundmetodik bygger på DBT Max 7-9 deltagare Två gruppledare En gång i veckan à 2 timmar 14 gånger Obligatorisk närvaro Hemuppgifter *Bernd Hesslinger, Alexandra Philipsen och Harald Richter (2004) Psykiatri Sydväst

NPD:s modell Förberedelsetid, fast grupptid, efterarbete En bör vara erfaren av att leda grupper Samsjuklighet utgör inget hinder - gruppen kan härbärgera enstaka individer med Aspergers syndrom Deltagarnas påtagliga behov av att få dela med sig av sin vardag ges visst utrymme Exempel från idrottspsykologin har visat sig användbara Psykiatri Sydväst

”Andas i fyrkant” Psykiatri Sydväst

För den som är mer intresserad Philipsen, A., Richter, H., Peters, J., Alm, B., Sobanski, E., Colla, M., Münzebrock, M., Scheel, C., Jacob, C., Perlov, E., Tebartz van Elst, L. & Hesslinger, B. Structured Group Psychotherapy in Adults With Attention Deficit Hyperactivity Disorder - Results of An Open Multicentre Study. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 195, Number 12, December 2007 Psykiatri Sydväst

Individuell psykoterapi En fallbeskrivning Psykiatri Sydväst

Bakgrund och inledande kontakt - Oro bland personal - Beslut om stödsamtal Inledande kontakt: - Oförskämd – att vara psykopat - Tolkning Psykiatri Sydväst

Innehåll Rädsla Dataspel Theory of mind Aggressivitet Introspektiv förmåga Empati Musik Psykiatri Sydväst

Struktur I huvudsak patienten som styrt samtalen Oftast här och nu Ibland akuta problem Alltid ta upp theory of mind & aggressivitet Oftast välförberedd Ramar aldrig ett problem Psykiatri Sydväst

Avslutning I Förbättringar: Intresse för vuxna kvinnor Står ut med viss stress Mindre rädd & mindre aggressiv Något ökad förmåga till inlevelse Psykiatri Sydväst

Avslutning II Oförändrat: Lättkränkt Svårigheter med tvetydigheter Hämndlysten Hävdar sin rätt Psykiatri Sydväst

Reflektioner Acceptans Kravlöshet Pedagogik Tydlighet Tålamod Psykiatri Sydväst

Kognitiv psykoterapi vid ADHD Psykiatri Sydväst

Detta är grundläggande principer! ”Distraherbarhet” Emotionellt ”attraktiva” positiva/negativa stimuli drar till sig uppmärksamheten mer än neutrala och motsägande. Det man aktiverat ofta blir lättare aktiverat. Övertygelser om en själv och om andra (beliefs) påverkar förväntningar i konkreta situationer. ”Perception is biased” –det jag noterar styrker övertygelser som redan finns: ett självförstärkande system! Detta är grundläggande principer! Psykiatri Sydväst

  Kognitiv psykoterapi förutsätter ”Optimal range of emotion”  Exponering före distraktion! Psykiatri Sydväst

Särskilda utmaningar vid ADHD Högt affekttryck Nedåtgående spiraler Kognitivt/affektivt undvikande Psykiatri Sydväst

Att anpassa behandlingen Medicinering Arbetssätt i psykoterapin Specifika tekniker: - Distansering före exponering! - Ta upp kognitivt/affektivt undvikande - Hantera impulsivitet, prioritera, skapa strategier Att vidmakthålla förmågor Återfallsprevention Psykiatri Sydväst

Kompletterande behandlingar behövs! Medicineringen påverkar kärnsymtomen Psykoterapin utvecklar förmågor och leder därmed till förändrade övertygelser och successivt förbättrad självkänsla och realitetsanpassning Psykiatri Sydväst

Rekommenderas! Psykiatri Sydväst

Kärnproblemen vid Aspergers syndrom och deras följder En annorlunda informationsbearbetning Brister i förståelse och tolkning spelar in i sociala sammanhang Bristande förmåga att använda socialt språk tolkas som brist på inkännande Psykiatri Sydväst

Arbete både med kärnproblem och samsjuklighet Mycket i arbetssättet är standard för erfarna kliniker Extra ansträngning för att åstadkomma en arbetsallians Beskrivning av speciella svårigheter Psykiatri Sydväst