Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet Dr Ellenor Mittendorfer Rutz Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Inst. för Klinisk Neurovetenskap

Tidiga sårbarhetsfaktorer vid suicidalitet Trender kring suicidalt beteende och psykisk ohälsa bland unga vuxna i Sverige och Europa Forskning kring tidiga psykosociala riskfaktorer Prevention/Intervention

Trender av suicidalt beteende bland unga annorlunda?!

Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

Folkhälsorapport 2009 – Ungdom

Länder med växande andel självmord bland manliga ungdomar (årliga förändringar i %) och motsvarande årliga förändringar (%) bland män > 20 år från 1979 till 1996

Egen klinisk erfarenhet Egen klinisk erfarenhet? Förklaringar till ökning av psykisk ohälsa och suicidalt beteende bland ungdomar?

Tänkta förklaringar till ökning av självmord bland ungdomar Brist på socialt sammanhang Ökad ekonomisk instabilitet och arbetslöshet Sönderfall av traditionella familjestrukturer Växande förekomst av depressiva störningar Ökad alkohol/drog- konsumtion

Utsatthet kan börja tidigt!

Forskning kring pre-och perinatala faktorer och psykiska sjukdomar I Sambandet mellan schizophreni och dålig fostertillväxt, för tidig födsel, multiparitet, komplikationer under graviditeten (hypertoni, praeeclampsi) och födelsen. Mechanismer: syrebrist, hypoxi, näringsbrist, för tidigt födelse kan påverka bildning av centralnervsystem Dalman, 1999; Hultman, 1999

Forskning kring pre-och perinatala faktorer och psykiska sjukdomar II Sambandet mellan dålig fostertillväxt och depression, stress känslighet och psykiska problem Även samband med kroniska sjukdomar som diabetes, hjärt-kärl-sjukdomar och hypertoni. Mechanismer: prenatal hormonell förändring Lundgren, 2001; Nilsson, 2004; Barker

Mittendorfer Rutz et al. 2004, Sweden Suicide 713,370 ind. Author, area Outcome Population Main results Mittendorfer Rutz et al. 2004, Sweden Suicide 713,370 ind. Birth cohort Low birth weight, teenage pregnancy Suicide attempt 1973-1980 Short birth length, teenage pregnancy, multiparity, low maternal education 2008, Sweden 1973-80, men Birth length adj. for gestational age Nybo Andersen et al. 2004, Copenhagen Suicide/ accidents 10,7,53 men Birth cohort, 1953 Low birth weight (not sign.) Riordan et al. 2006, Scottland 1,061,830 ind. Low birth weight, young maternal age, low parental SES, multiparity Nomura Y et al. 2007, Baltimore Suicide ideation 1,525 mothers and children Small head circumference, low birth weight, preterm birth

Teenage pregn., adj. for psychosoc. factors Ekeus et al. Suicide Author Outcome Main results Lewinsohn et al. Suicide attempt Teenage pregn., adj. for psychosoc. factors Ekeus et al. Suicide Teenage pregn., adj. for parental psych. disorders and psychosoc. factors Fergusson et al. Teenage pregn., not sign. after adjustment for psychosocial factors Christoffersen et al. 2003 Teenage pregn., not sign. after adjust. for psychosoc. factors /psych. disorders Wadsby et al. 2007 Suicidal ideation Girls of mothers with pregnancies at psychosocial risk had increased risk

PERINATALA RISKFAKTORER FÖR SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA RISKEN ökar 1.2-2.2 gånger Låg födelsevikt Kort födelselängd Multiparität Tonårsgraviditet

Tolkningar Tonåringar som mödrar Tonårsmödraskap kan ge upphov till ogynnsam uppväxt för barnet p.g.a. moderns oförmåga till adekvat fostran då hon kan ha svåra mentala problem, vara stresskänslig eller ha andra socio- ekonomiska problem

Dålig fostertillväxt och för tidig födsel Tolkningar Dålig fostertillväxt och för tidig födsel Dålig fostertillväxt och för tidig födsel påverkas av moderns livsstil (t.ex. användning av alkohol/droger/rökning/dåligt näringsintag) och fysisk och mental sjukdom, socio- ekonomisk status och psykosocial stress

Methods Nested case control study (1,407 cases of suicide) Cases and controls comprise singletons born in Sweden between 1973 and 1983 with both biological parents identified. Cases of suicide: identified in National Cause of Death register; retrieved from 10 years of age till 31.12.2004.

Birth weight (g) Cases OR crude OR adj.* <=2500 66 1.8 (1.4-2.4) 1.6 (1.1-2.2) 2501-3249 359 1.1 (0.9-1.3) 1.0 (0.9-1.2) 3250-3749 509 1 3750-4499 435 1.1 (0.9-1.2) >=4500 37 0.8 (0.6-1.1) Parity 582 0.9 (0.9-1.1) 0.9 (0.8-1.0) 2-3 727 4+ 98 1.4 (1.1-1.7) 1.1 (0.9-1.5) adj. for all parental and perinatal factors; birth weight and length adj. for gestation

Cases <= 47 143 1.4 (1.2-1.7) 1.2 (0.9-1.5) 48-49 270 1.0 (0.9-1.2) Birth length (cm) Cases OR crude OR adj.* <= 47 143 1.4 (1.2-1.7) 1.2 (0.9-1.5) 48-49 270 1.0 (0.9-1.2) 0.9 (0.8-1.2) 50-51 516 1 52-53 375 1.1 (0.9-1.2) 54+ 100 0.8 (0.6-0.9) 0.8 (0.6-1.0) Maternal age (yrs) <= 19 75 1.8 (1.4-2.3) 1.5 (1.1-1.9) 20-29 962 30+ 370 0.9 (0.8-1.1) * adj. for all parental and perinatal factors; birth weight and length adj. for gestation

Tillväxthämning, för tidig födsel och självmordsbeteenden Tolkningar Tillväxthämning, för tidig födsel och självmordsbeteenden De underliggande mekanismer kan vara biologiska, ökad stresskänslighet eller förändrad serotoninupptagningsförmåga

RISKFAKTORER I FAMILJEN FÖR SUICIDALT BETEENDE BLAND UNGA RISKEN ökar 1.2-3.5 gånger Psykisk ohälsa Suicidalt beteende Kriminalitet Arbetslöshet/låg utbildning Enföräldershushåll Mittendorfer Rutz et al, 2005; Christoffersen et al, 2003; Ringbäck Weithoft et al. 2003;

Relativ risk för barn som vuxit upp i enföräldershushåll jämfört med barn i tvåföräldershushåll Källa: Socialmedicinska databasen, EpC, Socialstyrelsen

Relativ risk för några vanliga hälsoproblem bland barn till lågutbildade mödrar jämfört med barn till högutbildade mödrar Källa: Patientregistret, Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen 1992-2001 för 15-19 åringar och Undersökningen av levnadsförhållanden, SCB för 3-15 åringar Figur 7:15

Family history Psychopathology 1 family member 20 2.5 (2.5-2.7) Cases (%) OR (95%CI) Psychopathology 1 family member 20 2.5 (2.5-2.7)  2 family members 3.6 5.8 (5.2-6.4) Suicide attempt 12 3.7 (3.5-3.9) 1 7.3 (5.8-9.1) Suicide 2.4 2.7 (2.4-3.0) 0.03 9.8 (2.8-34)

Skam och Skuld

Father Cases (%) OR (95%CI) OR adj (95%CI) Schiz. & non-aff. 0.5 2.1 (1.6-2.6) 1.4 (1.1-1.9) Affective disorders 0.8 1.9 (1.6-2.4) 1.4 (1.1-1.8) Sustance abuse dis. 7.8 2.9 (2.7-3.1) 2.3 (2.1-2.5) Neurotic, stress-rel. and somatof. dis. 2.7 2.6 (2.3-2.8) 1.9 (1.6-2.2) Organic disorders 0.2 2.1 (1.5-3.1) 1.3 (0.8-2.1) Beh./emot./dev. dis. 0.1 1.9 (1.2-3.2) 1.3 (0.7-2.5) Personality disorder 0.7 4.1 (3.2-5.1) 2.9 (2.2-3.8) No admission 87.1 1 Suicide 1.7 2.9 (2.5-3.3) 1.9 (1.6-2.3) Suicide attempt 4.4 3.3 (3.0-3.6) 1.9 (1.7-2.9)

Mother Cases (%) OR (95%CI) OR adj (95%CI) Schiz. & non-aff. 0.9 2.6 (2.1-3.1) 1.9 (1.6-2.5) Affective disorders 1.3 2.4 (2.1-2.9) 1.4 (1.2-1.7) Sustance abuse dis. 2.7 3.7 (3.3-4.2) 2.2 (1.9-2.5) Neurotic, stress-rel. and somatof. dis. 5.7 2.9 (2.7-3.2) 1.9 (1.7-2.1) Organic disorders 0.5 3.0 (2.3-3.9) 2.2 (1.6-2.9) Beh./emot./dev. dis. 0.2 1.9 (1.3-2.6) 1.3 (0.9-2.0) Personality disorder 0.7 4.2 (3.3-5.3) 2.1 (1.6-2.8) No admission 87.1 1 Suicide 0.6 3.1 (2.5-3.9) 1.8 (1.3-2.4) Suicide attempt 6.6 4.2 (3.9-4.5) 2.7 (2.5-3.1)

1 Schiz. & non-aff. 45 (34-57) 42 (32-54) Affective disorders Index subjects Cases (%) OR (95%CI) OR adj (95%CI) Schiz. & non-aff. 1.8 45 (34-57) 42 (32-54) Affective disorders 3.9 136 (102-179) 135 (102-180) Sustance abuse dis. 7.8 144 (116-178) 138 (111-171) Neurotic, stress-rel. and somatof. dis. 6.1 48 (41-56) 44 (37-51) Organic disorders 0.5 2.6 (2.0-3.5) 2.4 (1.8-3.1) Beh./emot./dev. dis. 3.1 9.9 (8.7-11.3) 9.2 (8.1-10.5) Personality disorder 2.9 78.9 (60-102) 73.8 (56-96) No admission 74 1

Maternal factors Age (yrs) OR crude OR adj* Disability pension < 10 2.1 (1.4-2.9) 1.7 (1.1-2.4) > 10 1.6 (1.4-1.8) 1.4 (1.2-1.7) Suicide 5.6 (2.5-12.7) 4.4 (1.9-10.1) 3.3 (1.4-7.8) 2.5 (1.1-6.1) Care due to MD 2.8 (2.2-3.6) 2.2 (1.7-2.9) 3.3 (2.7-4.1) 2.9 (2.4-3.7) Suicide attempt 3.4 (2.3-5.1) 2.4 (1.6-3.5) 3.7 (2.6-5.1) 3.1 (2.2-4.3) Death 2.5 (1.3-5.1) 1.9 (1.4-2.8) 1.9 (0.9-3.7) 1.8 (1.2-2.6) * adj. for parental SEI and civil status

Paternal factors Age (yrs) OR crude OR adj. Disability pension < 10 2.6 (1.8-3.6) 2.0 (1.4-2.8) > 10 1.7 (1.4-1.9) 1.5 (1.2-1.8) Suicide 4.2 (2.8-8.3) 2.9 (1.5-5.9) 3.0 (1.8-5.0) 2.6 (1.6-4.4) Care due to MD 2.9 (2.3-3.7) 2.2 (1.7-2.8) 2.8 (2.2-3.4) 2.5 (1.9-3.1) Suicide attempt 4.1 (2.8-6.0) 3.2 (2.1-4.6) 3.4 (2.3-5.1) 3.1 (2.0-4.7) Death 1.3 (0.8-2.3) 1.6 (1.2-2.1) 0.8 (0.5-1.4) 1.4 (1.1-1.8) * adj. for parental SEI and civil status

psykiskt sjukdom och personlighetsstörningar Effekt för barnen vid mammans psykiska problem under/efter graviditeten Postnatal depression Börjesson, 2005; Reck, 2004 Prenatal stress Ruiz, 2005 psykiskt sjukdom och personlighetsstörningar alkohol-och drogmissbruk Mittendorfer Rutz, 2005

Familial aggregation of suicidal behaviour appears to be due to Genetic factors (vulnerability to psychiatric disorder and personality traits characterised by impulsivity and aggression Environmental factors such as imitation, bereavement of a parent, shortcomings in care and exposure to family violence and discord

Interpretation & Implications Familial mental illness increases the risk for subjects’ suicide attempt through transmission of mental illness but also through factors associated with familial mental disease

Interpretation & Implications Factors associated with familial mental disease personality traits characterised by impulsivity and aggression and psychosocial adversities like poor and inappropriate parenthood, family disruption or child abuse and neglect

Suicide attempt - Attributable proportions Variable HR/OR AP (%) Maternal suicide completion 1.9 0.4 Maternal inpatient care dut to psychiatric diagnosis 2.3 8.0 Low maternal education 1.4 10.3 Individ. Psychiatr. diagnosis 33.3 25.2

Psykosociala Risk-graviditeter Dåligt fostertillväxt, för tidig födsel Komplikationer under graviditeten och födelsen Multiparitet Tonårsgraviditet Sozio-ekonomiska problem Ensamstående Psykisk sjukdom Alkohol/drog missbruk

Mechanisms Critical period model Accumulations of risk With and without later life risk factors With later life effect modifiers Accumulations of risk Risk clustering Chains of risk, additive/triggering effects Kuh et al. 2002

En ny mötesplats för självmordsprevention   Screening av riskgraviditeter Stöd med hjälp av psykosociala och kunskapsinterventioner

Building mental health in infants, children and adolescents WHO European Ministerial Conference of Mental Health, Helsinki, 2005 Green Paper, European Commission, Brussels, 2005 Building mental health in infants, children and adolescents Routine assessment of mental health in mothers improve parenting skills interventions at schools

Strategier för tidig intervention förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn Gruppbaserad föräldraträning Behandling i klinik Hembesök, generell rådgivning till föräldrar Dokumenterade kort-och långsiktiga effekt på barnens depression och aggressivt beteende

Generell rådgivning till föräldrar Intervention Generell rådgivning till föräldrar Hembesök av en barnpsykiatriskt utbildad sjuksköterska 1 gång i månaden (5 år), -sjuksköterskans utbildning och motivation! Reduktion av utagerande och inåtvända psykiska problem Reduktion av depression Uppföljningen till 22 års ålder, Finnland Aronen, 2000

Tidiga insatser till psykosociala riskfamiljer Intervention Tidiga insatser till psykosociala riskfamiljer Gruppbaserad föräldraträning för att förbättra emotionella och beteendemässiga störningar hos förskolebarn (0-3 år) Kortsiktiga resultat hos såväl barn som föräldrar Barlow and Parssons (2003)

Samarbete Samspelsbehandling i spädbarnsfamiljer med psykosocial risk inom vården Vuxenpsykiatri, BUP, socialtjänsten, BVC, MVC, barnläkarmottagning, barnomsorg

Samarbete - Samspelsbehandling Projekt inom Vården Linköping modell 6 veckor intensiv behandling i en ”Föräldrar-barn-klinik”, olika professioner Gungan, Stockholm, mellanvårdsprojekt inom BUP, Olika behandlingsmetoder och olika professioner Positiva effekter på interaktion Wadsby, et al, 2001; Cederström, 2006

Ytterligare exempel Förbättra samspelet mellan vårdgivare och barn (“Från första början”, “Vägledande samspel”, “De otroliga åren”, KOMET), FHI, 2004 Förbättra samspel i familjer där barnen har beteendeproblem, Ogden et al. 2003 Beardslees familjeintervention: för familjer där den ena eller båda föräldrarna har en affektiv sjukdom, Beardslee et al. 2003

Interventioner för föräldrar Strukturerad individuell rådgivning Bruk av alkohol 88% slutade Kognitiv-beteende intervention, själv-hjälp Reynolds, 1995 Underlätta rökslut, ”Rökfria Barn” 6% färre kvinnor fortsätta att röka Motivation, själv-hjälp, beteende- rådgivning Fossum B, 2004 Postpartum depression, Strukturerad rådgivning Wickberg B, FHI, 2003

Insatser för föräldrar under spädbarnstiden ”Infant Health and Development Program”, USA Barn med låg födelsevikt och födda för tidigt Socialt missgynnade familjer hembesök, besök på öppen förskola, föräldrargrupper gynnsamma effekter på barns kognitiva utveckling, lägre förekomst av brott och arbetslöshet Ramey, 1992

Prevention av suicid bland unga Intervention i skolor Tillgång till medel Media Utbildning av allmänläkare/vårdpersonal Behandling av psykisk sjukdom Uppföljning av suicidförsökspatienter TIDIG INTERVENTION

Sammanfattning Trender av suicidalt beteendet och psykiska besvär bland unga vuxna annorlunda jämfört med andra åldersgrupper. Risk för suicidalt beteende kan börja tidigt i livet. Det finns modeller för prevention beträffande barnens psykosocial utveckling och barnens samspel med föräldrar - som fungera. De KAN ses som nya strategier inom suicid-prevention.

TACK!