Diagnostik och behandling vid RA Dick Sahlberg, med klin, LL

RA

RA

RA

RA Debut 50% akut 2/3 symmetrisk polyartrit (små leder 60%) Äldre: inte sällan polymyalgiliknande symtom Palindrom RA Allmänsymtom

RA

RA Lab Reumafaktor (IgA, IgG, IgM) Antikroppar mot CCP (Cykliska Citrulliniserade Peptider) ANA SR , CRP ALP, GT

RA ACR-kriterier RA 1987 Morgonstelhet minst 1 timme Artrit i minst 3 ledområden samtidigt Artrit i händernas leder Symmetrisk artrit Reumatoida noduli Positiv reumafaktor Röntgenförändringar Minst fyra kriterier krävs 1-4: minst sex veckor

RA

RA Mortalitet jämfört med normalbefolkningen

RA LARM – Långsamverkande AntiReumatisk Medicinering (= RID, = DMARD) Mediciner med långsamt insättande effekt och som påverkar sjukdomens förlopp

RA Reumatologisk behandling = teambehandling Läkare Sjuksköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Kurator

RA All inflammation är av ondo Inflammationen ska bekämpas med alla till buds stående medel Målet är remission

ACR:s remissionskriterier RA ACR:s remissionskriterier Morgonstelhet<15 min Ingen trötthet Ingen värk eller rörelsesmärta Ingen ledsvullnad SR <30 (kvinnor) respektive <10 (män)

RA Sjukdomsaktivitet Disease Activity Score – DAS Antal svullna och ömma leder (28) SR eller CRP Global skattning (patienten), VAS-skala Låg: <3.2 Mellan Hög >5.1 Remission <2,6

RA Förstahandspreparat metotrexat (mtx) sulfasalazin (Salazopyrin) klorokin (Plaquenil, Klorokinfosfat) cyklosporin leflunomid (Arava) TNFα-hämmare (Enbrel, Remicade, Humira)

RA Andrahandspreparat parenteralt guld podofyllotoxin (Reumacon) azathioprin (Imurel) mycofenolatmofetil (Cellcept) rituximab (Mabthera) abatacept (Orencia) tocilizumab (Roactemra) golimumab (Simponi) anakinra (Kineret)

RA Methotrexate Cytostatikum i högre doser Ges en gång per vecka, tabletter eller injektion Tillägg av folsyra Biverkningar Fosterskada GI Leverskada Lungskada Påverkan på benmärg (kan vara svår)

RA Salazopyrin Kontraindikation: överkänslighet mot sulfa eller salicyl Biverkningar Allergiska reaktioner inkl lunginfiltrat Benmärgsskada Leverpåverkan

Central Role of TNF in RA Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

Disequilibrium of Cytokines in Joints of Patients with RA Pro-inflammatory Anti-inflammatory Feldmann M, et al. Cell. 1996;85:307-310.

RA TNFα-hämmare Etanercept (Enbrel) ges 1 (-2) gånger/v sc Infliximab (Remicade) ges v 6 – 8 v iv Adalimumab (Humira) ges v a v sc Biverkningar Svåra infektioner Aktivering av tbc, hepatit B, C Hjärtsvikt Allergiska reaktioner Pancytopeni, aplastisk anemi Kärnantikroppar, lupusliknande syndrom

RA Enbrel: human löslig TNF-alfa-receptor Remicade: chimär monoklonal TNF-alfa-antikropp Humira: humaniserad monoklonal TNF-alfa-antikropp

rituximab (Mabthera) Antikropp mot CD20 (B-lymfocyter) Infusion 1000 mg vecka 0 och 2 Kräver premedicinering Risker: blodtrycksfall vid infusion, försämrat infektionsförsvar, hjärtsvikt-hjärtsjukdom, PML (progressiv multifokal leukoencefalopati), aktivering av hepatit B

abatacept (Orencia) Binds till CD80 och CD86 och hämmar därmed stimulering av CD28-receptorer hos T-lymfocyter Infusion vecka 0 – 2 – 4 och därefter var 4 vecka, 500 – 1000 mg beroende på kroppsvikt Ska kombineras med metotrexat. Risk för försämrat infektionsförsvar, allergiska reaktioner, hypertoni, hosta Kan påverka vissa glukosmätare

tocilizumab (Roactemra) Hämmar receptorer för interleukin 6 Infusion 8 mg/kg var 4 vecka Kombineras med metotrexat Överlägsen effekt enligt studier hittills Biv: allergiska reaktioner, infektioner, huvudvärk, hypertoni

Osteoclast activation RA Endothelial cells Mesenchymal cells, fibroblasts/ synoviocytes Monocytes/ macrophages Proliferation IL-6 T cell activation Hepatocytes Acute-phase proteins Hepcidin, CRP Maturation of megakaryocytes B cells Osteoclast activation Bone resorption Thrombocytosis Hyper--globulinemia Auto-antibodies (RF) Adapted from Choy E, et al Rheum Dis Clin No Am 2004; 30: 405-415.

Mean CRP levels (mg/dL) Tocilizumab induces rapid normalisation of CRP levels 3.0 2.5 2.0 ∆ = –0.387 Mean CRP levels (mg/dL) 1.5 1.0 0.5 ULN ∆ = –2.337 0.0 4 8 12 16 20 24 Time (weeks)

RA Kortison Dämpar inflammation snabbt I kombination med LARM vid tidig RA och medelhög till hög aktivitet. Evidens för minskade destruktioner de första två åren. Biverkningar Osteoporos Skör hud (blödningar) Diabetes Starr Höga doser: psykos, muskelsvaghet, kaputnekros

Strategi Låg aktivitet, god prognos: 1, avvakta 2, metotrexat 3, Salazopyrin alt klorokin

Behandlingsstrategier Diagnos, prognos och sjukdomsaktivitet bör reevalueras Låg sjukdomsaktivitet Metotrexat (MTX)* Sulfasalazin (SSZ) Klorokinfosfat eller hydroxyklorokin (HCQ) Alternativa DMARDs Medelhög sjukdomsaktivitet MTX + lågdos steroider God/intermediär prognos MTX+SSZ+HCQ MTX+Cyklosporin A (CyA) m.fl. kombinationer + lågdos steroider Ogynnsam prognos MTX+TNF-hämmare MTX+CyA +lågdos steroider Hög sjukdomsaktivitet Intermediär prognos MTX Ogynnsam MTX+TNF-hämmare** MTX+TNF-hämmare vid svikt på TNF-hämmare Abatacept/rituximab/ tocilizumab eller byte av TNF-hämmare MTX+TNF-hämmare vid svikt på TNF-hämmare *framförallt vid faktorer som indikerar ogynnsam prognos **vid påvisade erosioner

Budskap Behandla aggressivt Omvärdera varje steg efter 3-4 månader = TNFα inom 6-8 månader när det krävs

RA 1666 dödsfall under ett år 47 läkemedelsutlösta: 30 NSAID 11 kortikosteroider 2 MTX 2 salazopyrin 1 azathioprin 1 klorokinintox Myllykangas-Lousujärvi, Aho och Isomäki