Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping Introduktion: Namn, ämne

Dagkirurgi & Ischemisk hjärtsjukdom 65% all kirurgi: dagkirurgi 40% av alla som genomgår kir. ingrepp har känd kranskärlssjukdom eller riskfaktorer för CAD Andel av populationen > 65 år ökar När det gäller IHD dagkirurgi-förvånansvärt lite skrivet. Förvånande med tanke p att 65% av all kirurgi är dagkirurgisk. USA 30 miljoner ingrepp per år=strax under 20 miljoner dagkir ingrepp årligen. Vet att 40% av alla som genomgår kir. Ingrepp har eller har riskfaktorer för kardiovaskulär sjkd. Det här är ju heller inget problem som minskar, utan tvärtom, med tanke på att populationen > 65år ökar stadigt. Och att man vet att äldre genomgår mer kirurgi. 21% genomgår kirurgi (jmfr 12% av pop 45-60 år) Sak vara krass är det ju ekonomiska faktorer som styr, med minskade antal sängplatser som en generell trend i hela västvärlden.

Perioperativ myokard ischemi/infarkt Kardiovaskulär riskbedömning Ischemisk hjärtsjukdom och dagkirurgi

Perioperativ myokardischemi/infarkt

Perioperativ myokardinfarkt Incidens: 1,4-38% Mortalitet: 36-70% Vanligt problem. Incidens varierar beroende på patient popoulation och typ av kirurgi. Flesta studier på kärlkir pat-hög risk Oavsett prognosen dålig med mortalitet på 36-70%. Nyare studier talar för lägre ca 15%. (Kolla Priebe)

Perioperativ myokardinfarkt Tyst infarkt Föregås av myokardischemi med ST sänkning Icke Q-vågs infarkt Inom de första 24-48 timmarna postoperativt (6-12t) 50% plaqueruptur 60-100% icke qvåg Singel duration av myokardischemi >20-30 min eller kumulativ duration > 1-2t- viktiga prediktorer för dålig outcome. Det som är speciellt bara: Endast 50 % plaqueruptur resten imbalans mellan tillgång och efterfrågan på O2 i myokardiet.

Patofysiologi myokardinfarkt Ökad O2 konsumtion Hypoxi Hypotoni Reducerad O2 tillförsel Takykardi Koronar spasm Hypo-/hyper termi Trombos bildning Anestesi i sig hypotoni/hypoxi reducera O2 tillförsel I samband med väckning hypo/hypertermi. Takycardi skadligt bland annat Mangano och Poldermans visat betablockad studier. Myokard ischemi MYOKARDINFARKT

Hjärtmarkörer Postoperativt försvårad diagnostik via myoglobin & CK/CK-MB. Troponin I & T ’golden standard’ i perioperativa förloppet. (Clin Chem 1999; 45: 1104-21) Förhöjda troponinvärden talar för myokardskada men säger inget om mekanismen.

Oavsett genes - relaterad till försämrad outcome Troponin förhöjning Oavsett genes - relaterad till försämrad outcome

Prognostiskt värde av Troponin T hos äldre vid icke-hjärt kirurgi Oscarsson et al Acta Anesthesiol Scand 2004;48: 1071-79 Eller om man så vill… Anledningen att vi började diskutera detta är ju bla…

53 pat (9,7%) utvecklade postoperativt TnT värden >0,02g/l. Resultat 53 pat (9,7%) utvecklade postoperativt TnT värden >0,02g/l. Närmare 10% patologiska TnT värden dag 5-7 postop. Närmare-ursäkta tabeller

Kardiovaskulära komplikationer TnT > 0,02 ng/ml: 36% TnT < 0,02 ng/ml: 2,8%

Outcome – ett års mortalitet Pat med förhöjda TnT postop: 32% Normala TnT postop: 5,6% Normal pop > 70 år: 2,9%

Outcome

EKG 149 kärlkir pat. Studera effektiviteten i rutin övervakningsEKG för upptäckt av myokard ischemi. Jämförelse av övervaknings EKG (II & V5) med kontinuerligt 12 avl inkl ST analys. 11% postoperativ myokard ischemi Sensitiviteten 12% (7-17% 95% CI) Specificiteten 98% (95-100% 95% CI) (Martinez et al. Crit Care Med 2003; 31: 2302-2308) Myokardischemi vanligen V2-4

Kardiovaskulär riskbedömning Kliniska prediktorer Funktionsnivå Typ av kirurgi ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

Klassificering av angina pectoris CCS 1: Tungt, utdraget fysiskt arbete CCS 2: Snabb, lång promenad, blåsigt väder, stress CCS 3: Trappgång/kort promenad CCS 4: Minsta ansträngning, viloangina CCS= Canadian Cardiovascular Society

1. Kliniska prediktorer

Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Instabilt koronar syndrom Akut myokardinfarkt (<7dgr) Nyligen genomgången MI med ischemiska symptom (7-30 dgr) Angina klass 3 & 4 Hjärtsvikt (NYHA klass IV) ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94

Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Allvarlig arytmi AV block 2-3 Symptomgivande ventrikulär arytmi SVT med okontrollerad kammarfrekvens Svår klaff sjukdom ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-9

Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Intermediär risk: Angina pectoris ( Kl 1 & 2) Tid genomgången MI (> 1 månad) Kompenserad hjärtsvikt Diabetes mellitus Njur insufficiens ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94 (Kan genomgå låg risk kirurgi utan ytterligare testning)

2. Funktionsnivå

Funktionella status 600 pat, varav 70% med kardiovaskulär sjkd Dålig funktions status: oförmåga gå 2 trappor Oberoende prediktor för allvarlig komplikation: Odds ratio: 4.68 (1.04-21.03) för myokard ischemi Reilly et al: Arch Intern Med 1999; 159: 2185-2192 Ingen skillnad avseende MI eller död, men klar skillnad myokardischemi och neurologiska komplikationer. Dålig funktionsnivå 20,4 resp 10,4% perioperativa komplikationer Oberoende prediktor för allvarlig komplik fra kardiovask komplikation Ju längre ingrepp desto större risk för komplikation.

Energi åtgång för olika aktiviteter 1 MET: Klarar ADL Gå inomhus Gå ett kvarter på plan mark Diska, damma 4 MET: Klara en trappa Snabbare promenad plan mark Städa Golf, bowling, dans >10 MET: Krävande fysisk aktivitet <4 MET: Ökad perioperativ kardiell risk MET= metabolic equivalent J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53 Pat med intermediär risk dvs angina pectoris, tid MI, CHF, DM, Njurinsuff och med < 4 MET bör genomgå noninvasiv testning innan kirurgi

3. Typ av kirurgi

Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Låg: Risk för kardiovaskulär komplikation <1% Endoskopisk kirurgi ’Ytliga’ ingrepp Katarakt kirurgi Bröst kirurgi

Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Intermediär risk: Risk för kardiovaskulär komplikation 1-5% Carotiskirurgi ’Huvud & halskirurgi’ Intraabdominell & intrathorakal kirurgi Ortopedisk kirurgi Prostata kirurgi

β-blockad? ACC/AHA rekommenderar: Pat som beh. med betablockad Hög risk patienter som ska genomgå kärlkir. Ingrepp Pat med obehandlad hypertoni, känd eller misstänkt CAD ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: 1052-94 PÅ betablockad behandling för angina, hypertoni eller arytmier

β-blockad? Oklart: Typ av β-blockad Insättning? Behandlingsmål? Hur länge postoperativt? Avvakta ’POISE studien’ Rekommendation av betablockad hos pat med känd eller misstänkt CAD bygger på 2 studier med totalt 300 pat. Poldermans 1351 pat screenade- 112 inkluderade- 20 events. Ej blindad. Avslutad i förtid Mangano –atenolol. Pat som avled på sjukhus-exkluderade-om dessa inkluderade-ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Sjukare pat i placebogruppen POISE ( perioperative ischemic evaluation) 10000 pat. Lindenauer NEJM 05 Retrospektiv studie 329 sjukhus, 82969 anestesier, stor ickehjärt kirurgi. Periopeariv betablockad associerad med red risk för sjukhusmortalitet på högrisk pat.

Ischemisk hjärtsjukdom och Dagkirurgi

Dagkirurgi / Risk Prospektiv 2 år, 38598 pat. 30 dagars mortalitet 1:11273 dödfall 1:22545 Morbiditetsrisk: 1:1455 pat Myokardinfarkt: 1:3220 Warner et al. JAMA 1993; 270: 1437-41 Som jag sade tidigare finns det väldigt få studier som fokuserar på IHD och dagkirurgi specifikt. Men vad vi säkert vet är att med den typ av kirurgi som idag bedrivs dagkirurgiskt är frekvensen av allvarliga kardiovaskulära komplikationer väldigt låg. Och dagkirurgi bedrivs p ett säkert sätt. Warner och medarbetare publicerade en studie för nu mer än 10 år sedan i JAMA, där man prospektivt tittade på morb/mortalitet på strax under 40000 dagkir pat. På Mayo kliniken. Man hade där en mortalitet inom 30 dgr efter kirurgi på 1:11273,dvs man 4 dödsfall. Varav 2 visade sg vara trafikolyckor. De kvarvarande 2 avled i MI. Avseende kardiella komplikationer hittade man i materialet en hjärtinfarkt frekvens inom 30 dgr efter kirurgi på 1:3000.

Kan risken för kardiovaskulära komplikationer reduceras genom att patienten läggs in i samband med ingreppet? Men de senaste åren och framförallt sedan Warners studier publicerades har ju dagkirurgin förändrats och expanderat. Fler och allt mer avancerad kirurgi utförs dag kirurgiskt. Allt äldre och sjukare pat. Ska genomgå kirurgi och anestesi på ett så kostnads effektivt sätt som möjligt vanligen då utan inläggning. Så för vår del som anestesiologer blir ju den centrala frågan när vi har en kardiovaskulär risk patient framför oss 1. Hur vi kan reducera komplikationsrisken och om en evntuell inläggning med övervakning över natt kan reducera risken för allvarlig kardiell komplikation.

Oklart! Morbiditet/ mortalitet tal inom dagkirurgisk verksamhet –mycket låga Dagkirurgiska patient populationen förändras Outcome för patienter med IHD enbart inneliggande pat. Svårt att svara på. Här finns alltså lite stöd i litteraturen. Mesta data från inneliggnade pat.Gäller att lita på sitt eget omdöme. Förutom Warners studie från 1993, så handlar de flesta outcome studier som publicerats om inneliggande pat.

Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi Prospektiv, observations studie under 3 år. 17877 patienter inkluderade Intraoperativa/postoperativa komplikationer Ålder: 47 (11-98) 93,5% ASA 1 eller 2 66% kvinnor 599 pat. med peroperativa komplikationer (3,3%) 2568 pat. med postop komplikationer (14,4%) Chung et al. Br J Anaesth 1999;83: 262-70

Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi Kardiovaskulära komplikationer vanligast perop. Ökade med ASA klassificering och ålder Hjärtsvikt 11,1% Hypertoni 7,7% Angina pectoris 6,5% Tid myokard infarkt 6,5% Chung et al. Br J Anaesth 1999;83: 262-70

Friedman, Chung et al Patient selektion för dagkirurgi Identifiera ’current clinical practice’ 1337 frågeformulär (59% svar) Can J Anesth 2004; 51(5): 437-44

Dagkirurgi & Patient selektion Ja(%) Nej(%) ASA III 93.7 4.5 ASA IV 17.1 82.4 AP II 96.4 2.7 AP III 66.3 32.8 AP IV 4.0 95.3 MI 1-6 mån 15.9 83.1 MI > 6 mån 94.8 3.9 Can J Anesth 2004; 51(5): 437-44 Förvånande bara 15,9% skulle acceptera MI 1-6 månader- endast intermediärrisk Medan 66% skulle accptera AP kl 3-klar major prediktor- indikation för strykning av kirurgi

Sammanfattning Välkontrollerade pat angina pectoris och/ eller myokard infarkt >6v sedan: kan genomgå dagkirurgiska ingrepp utan ökad komplikationsrisk Det finns inga bevis för att inläggning och/eller förlängd monitorering i denna grupp förbättrar outcome Funktionsnivå-avgörande utan ytterligare testning, förutsatt att pat: funktionella status är tillfredsställande

Sammanfattning Vid perioperativ myokardischemi: Vanligt med tyst ischemi Även minimal myokard skada utan kliniska eller EKG förändringar försämrar långtids prognosen. Den monitorering som i dag används ej tillräckligt sensitiv för att upptäcka perioperativ myokardischemi

Sammanfattning Vikten av att undvika peroperativa komplikationer såsom takykardi, hypotension. Risk/ benefit bedömning för patienter med känd/misstänkt ischemisk hjärtsjukdom som ska genomgå dagkirurgiska ingrepp.

Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines För patienter med hög risk, som genomgår hög eller intermediär risk kirurgi: EKG preop, direkt postop samt dagligen de första 2 postoperativa dagarna

Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines Troponin 24t postop samt på dag 4 alt vid utskrivning från sjukhus

Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines Pat som utvecklar PMI bör genomgå bedömning av vä kammarfu + erhålla standard behandling efter myokardinfarkt enligt gällande rutin innan utskrivning.

Noninvasiv testning: Arbetsprov: Sensitivitet: 68-81% Specificitet: 66-77% Minst invasiva och mest kostnadseffektiva metoden för att detektera ischemi

68 årig man- laparoskopisk cholecystektomi Hjärtinfarkt 9 veckor före planerad kirurgi Ansträngningsutlöst angina enbart vid kraftig ansträngning BT: 150/90 Kan pat opereras dagkirurgiskt? Ska man skjuta på kirurgin? Ytterligare preoperativ testning?

Troponin T vs Troponin I En analysmetod-gold standard Fler klin valideringsstudier Möjlighet till ’falskt ’ positiva värden vid myopati Troponin I Flera företag Ingen standardisering-ej jämförbara referens värden Ingen ökning vid myopatier

Troponin förhöjning Övriga hjärtskada Myokardit Trauma Multiorgan svikt Hjärtsvikt (NYHA III & IV)

Diagnostik av myokard skada EKG? Hjärtmarkörer? Echocardiografi?

ECHO Intraoperativt: TEE Postoperativt: TTE Dålig sensitivitet för icke Q vågs infarkt, reversibel ischemi. TTE preop Misstänkt MI-echokardiografi

Målsättning Kartlägga förekomsten av myokard skada i samband med kirurgi hos patienter äldre än 70 år. Göra en långtidsuppföljning avseende mortalitet Hitta prediktorer för ökad mortalitet.

Endpoints Primär: 1 års mortalitet Sekundär: Kardiovaskulära events AMI Koronar intervention (PCI, CABG)

Inklusion Inklusionskriterier: >70 år & genomgå operativt ingrepp med en duration > 30 min. Gynekologi, ortopedi, urologi, allmän kirurgi, kärlkirurgi

Patient population 568 patienter ( US, Jönköping, Örebro) 22 exkluderade 1998-11-02-2000-03-30 Gynekologi 63 (11,5%) Kirurgi 181 (33,2%) Kärlkirurgi 21 (3,8%) Ortopedi 131 (24,0%) Urologi 150 (27,5%) Total 546 (100%) Länge sedan. Konsekutiva patienter

Oberoende prediktorer för förhöjda TnT värden postoperativt: Takycardi (OR: 11.5) Insulin (OR: 5.7) Antikoagulantia (OR:2.6) Diuretika (OR: 3.2 ) Övriga parametrar samvarierade. Av de 53 pateinterna med förhöjda TnT värden hade bara 11% EKG förändringar eller kliniska tecken på ischemi.

Outcome

Oberoende prediktorer för mortalitet ett år efter kirurgi Tittade även på betablockad : Underrisk.

Preoperativa Troponin T värden 26% av patienterna med patologiska TnT värden hade även förhöjda TnT preoperativt. 2 patienter hade EKG förändringar talande för ischemi. Ingen hade kliniska symptom Intressant bara 2 stycken hade EKG förändringar ifa ST påverkan talande för ischemi. Ingen hade symptom. So what? Äldre kanske går med läckande myokard celler utan klinisk relevans? Därför intresserade av outcome. De 53 patienter med patologiska TnT värden post op hade 17 st 32% avlidit ett år efter kirurgi.

Outcome vid patologiska TnT preoperativt pågående ischemi vid anestesi induktion Så sammanfattningsvis:

Konklusion 1. Vanligt med tyst ischemi i denna patient grupp även preoperativt. 2. Även minimal myokard skada utan kliniska eller EKG förändringar försämrar långtids prognosen.

Konklusion 3. Troponin T är en bra och oberoende prediktor för mortalitet hos patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi 4. Den monitorering som i dag används ej tillräckligt sensitiv för att upptäcka perioperativ myokardischemi. Verifierar tidigare studier. Bla Martinez CCM i år jämförde övervakn EKG med 12 avl EKG. 3% sensitivitet god spec . Ofta avl II o V5 men oftast V2-V4 . Denna äldre population redan innan anestesi analgetika och kir smärtan påverkar smärtresponet för ichemi smärta har pågående tyst ischemi.

Konklusion 5. Vikten av att undvika peroperativa komplikationer såsom takykardi, hypotension. 6. Risk/ benefit bedömning för äldre som ska genomgå kirurgi. 7. Intervention för att förbättra outcome?

Definition: Akut myokardinfarkt: Kriterier: Typisk stegring & gradvis minskning av biokemiska markörer för myokardnekros tillsammans med ett av följande: Ischemiska symptom Utveckling av patologisk Q-våg EKG tecken talande för ischemi (ST höjning/sänkning) Kranskärlsintervention Sedan 2000 ny definition på akut myokard infarkt. I denna def har hjärtmarkörer fått större betydelse. EKG förändringar ngt mindre framträdande roll.

Definition: Akut myokardinfarkt: 2. Fynd av akut hjärtinfarkt vid patologisk us. Riktlinjer från ACC/ESC JACC 2000; 36: 959-69

Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Låg risk: Hög ålder Patologiskt EKG (vä kammarhypertrofi, vä-skänkelblock, ST-T förändringar) Annan rytm än sinus Låg fysisk kapacitet (svårigheter bära kassar 1 trappa) Rökning Dåligt kontrollerad hypertoni

Klassificering av funktionsnivå NYHA Hjärtsjkd utan begränsningar av fysisk aktivitet Trötthet eller angina vid ’normal’ fys. aktivitet Uttalad begränsning av fysisk kapacitet Viloangina

Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Hög (risk för kardiella komplikationer > 5%): Akut kirurgi Stor kärlkirurgi Perifer kärlkirurgi Ingrepp associerade med stora vätske skiften och/eller blodförlust