SYMTOMSKATTNING

Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta ”Vävnadssmärta”; utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver somatisk – ytlig, visceral - djup Neuropatisk smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifer nerv och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuroanatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar (känselnedsättning eller hyperalgesi) – allodyni

Nociceptiv Smärta Somatisk smärta: knuten till huden ytlig smärta Visceral smärta - djup - involverar invärtes organ - skelettmuskulatur, bindväv, ben och leder - kraftig mekanisk eller kemisk påverkan - Extrema temperaturer - I regel kraftig kontraktion eller utspänning, ex kolik - Ex på kemisk påverkan ischemi - minskad syretillförsel orsakar visceral smärta i skelettmuskulaturen

Nociceptiv smärta Intermittent Kontinuerlig Visceral Somatiskt Visceral Somatiskt Aktivitetsrelation Muskelspasm, vadkramper, Smärta vid belastning Svårloka- liserad, djup, refererad Vällokaliserad, Muskler, skelett Intervallmönster Hög intensitet Refererad Ileus

Inflammation - mekanism Lymfocyt och makrofaginvandring, fagocytos Bakterier och döda celler tas om hand Döda celler eller vita blodkroppar frisätter kemiska substanser som retar nerver vilket leder till smärta Rodnad – ökat blodflöde, kärldilat, vätskeläckage, lokalt ödem - svullnad Reparation av vävnad

Inflammation respons på infektion eller irritation rodnad (rubor) svullnad (tumor) smärta (dolor) lokal uppvärmning (calor) nedsatt funktion (functio laesa).

3 typer av smärta Nociceptiv - somatisk - visceral Neuropatisk Inflammation

Smärttyp styr behandling Nociceptiv: Opioider, antikolinergikum, lokalanestesi, sekretionshämning Neuropatisk smärta: Neurontin/Tegretol, TCA, Lyrica, Metadon Inflammation: NSAID, Steroider

Nociceptiv smärta Intermittent Kontinuerlig Visceral Somatiskt Djup vävnad Ytlig vävnad Paracetamol + ++ NSAID Opioid Morfingel (-) (-) använd kortverkande Adjuvans Steroid Bisfosf. Lokalanestesi Antikolinergika Bisfosfonater, Steroider Annat Strålning Antisekretorisk

Smärtanalys VAR? NÄR? HUR?

1. VAR gör det ont? Be patienten peka? Punkt eller ett område? Kompenserad kroppsställning? Smärtkarta? Flera lokaler? Varje smärtlokalisation bör karaktäriseras

2. När gör det ont När debuterade smärtan? Intervaller eller konstant? Dygnsvariation? Vid belastning? I vila? Ont vid rörelse? Nattetid? Vaknar av att ha ont? Helt smärtfri någon gång?

HUR gör det ont? Molande Tryckande Bultande Skärande Ilande Stickande Surrande/Strålande Allodyni Rörelserelaterat Rodnad Svullnad Värmeökning Nociceptiv Neuropatisk Inflammation

Beteendebaserad smärtskattning 0-3 4-7 8-10 Avslappnat ansiktsuttryck Påverkat ansiktsuttryck Plågat ansiktsuttryck Lediga rörelser Besvär vid rörelse Tydliga rörelsebesvär Avslappnad muskulatur Masserande rörelser Spänd och orörlig Motoriskt orolig Jämrar sig inte Jämrar sig svagt Jämrar sig högljutt SÖS-stickan, 0 ”ingen smärta, 10 ”värsta tänkbara smärta

Symtomlindring

De 3 S:en vid demenssjukdom Symtomskattning Symtomlindring Symtomprevention

Symtom är inte bara smärta! Illamående Andnöd Oro Nedstämdhet Vakenhet/Energi/Fatigue Aptit Törst Miktion/Avföring

Vanliga medicinska komplikationer i livets slut vid demens Matvägran, vägran att öppna munnen, risk för intorkning och otillräcklig kaloritillförsel Bristande munhygien, risk för svampinfektioner, nutritionssvårigheter Sväljningssvårigheter – risk för aspiration, pneumoni Rörelsesvårigheter – stillsittande, sängbunden – risk för trycksår och infektioner Falltendens – frakturrisk Förstoppning – risk för smärta, illamående, oro Inkontinens – ”risk för” KAD – infektionsrisk Medicineringssvårigheter - polyfarmaci

Symtomområden vid demenssjukdom Kognition: minne, orientering, språk, exekutiva funktioner, apraxi, agnosi, insikt, empati, impulskontroll Psykiska: depression, hallucinationer, agitation, aggressivitet, delirium Beteende: vandrande, skrikande Fysiska: rigiditet, inkontinens, myoklonier, kontrakturer, kramper

Svår demens Apraxi - sväljningsbesvär Agnosi - svårt att tolka sinnesuttryck

Myoklonier, kontrakturer och kramper vid svår demenssjukdom Myoklonier – överväg behandling Kontrakturer – överväg behandling (botox, kirurgi vid svåra fall) Epilepsi - konsekvens av svår demens behandla om återkommande ofta dagliga besvär Patientens bästa i fokus

Skrikande – är det smärta? Fysiskt status - glöm inte munnen! Bedömning – behandla och utvärdera! Smärta, existentiellt kaos, rädsla, ensamhet, EP-aktivitet, neurodegeneration Ge inte upp, demensvård är teamwork!

Symtomprevention Vanliga tillstånd - förstoppning - urinretention - kroniska tillstånd - infektioner Fiberrik kost – motverka förstoppning Frekventa vändningar – motverka trycksår och pneumoni God munvård – motverka sväljningsbesvär

Symtomskattning Bra skattningsverktyg saknas Det ändrade beteendet varningsklocka Sök bakomliggande orsak Tecken på smärta? Läs på om tidigare sjukdom i journalen! Undersök hela kroppen mun, mage, leder, fötter mm Uteslut förstoppning, urinstämma, fraktur, infektion Liberal med analgetika, utvärdera

Symtomskattning – ett lagarbete Medicinsk journal Familj, anhöriga och personal Dokumentation Tolkning Behandling – åtgärd Utvärdering

SMÄRTSKATTNING VID SVÅR DEMENS ca 200 skattningsverktyg Ingen riktigt bra vid svår demens Självskattningsskalor Observationsskalor Rosenhälls demensboende – Uddevallaprojektet (svensk modell) Engelska; MOBID, NOPPAIN, PACLAC, PAINAD, PAINE, Discomfort Scale, Abbey Pain Scale Ändrat beteende – tänk smärta eller dålig symtomkontroll Anhöriga viktig källa Medicinsk journal – tidigare sjukdomar styr misstanke Medicinsk undersökning – undersök hela kroppen; mun, mage, leder, fötter… Tecknen på smärta: Ansiktsuttryck, drar ihop ansiktet, rynkar pannan, snörper sina läppar, skelar, rullar med ögonen, grimaser, högröd ansiktsfärg, öppen mun, mumla, jämra sig, gnissla tänder, avslappnad eller spänd i ansiktet, masserar över öm kroppsdel, agitation, rastlös, irriterad, oro, vandrande

Smärtskattning vid svår demens Bra skattningsverktyg saknas Icke verbala tecken på smärta – svårt Smärtbehandlingen i sig - samma principer som vid andra sjukdomar Anamnes viktig – akuta händelser, tidigare sjukhistoria Uteslut akuta/åtgärdbara orsaker: Förstoppning Urinretention Odiagnosticerad fraktur Vanligast kroniska tillstånd: Artrit Äldre fraktur Neuropati Maligniteter

Abbey Pain Scale vid demens

Uddevallaprojektet

Behandling av smärta vid demens Åtgärda bakomliggande orsak om möjligt Behandla smärtan parallellt Traditionell farmakologisk behandling Utvärdera fortlöpande Ännu saknas bra skattningsverktyg för smärta vid svår demens

Behandla med läkemedel Paracetamol, opioider, plåster (fentanyl), NSAID (nociceptiv smärta) Antiepileptiska läkemedel/tricykliska antidepressiva (neurogen smärta)

Att göra smärtan hanterlig Läkemedel är inte allt Beröring, taktik massage Musik och andra aktiviteter

Symtomkontroll vård i livets slut vid demens Smärta Ångest/oro/agitation Munvård Motverka trycksår Säkerställ miktion/defekation Sekretionshämning Behandling av andnöd Antiemetika Liverpool Care Pathway bra hjälp ssk på boende

Symtomkontroll Teamwork Strukturerad symtomskattning Fysiskt status Palliativ vård

Liverpool Care Pathway Värdefull flagga Markerar sjukdomsfas och vårdens inriktning hjälp för ssk på enheter utan tät läkartillsyn eller skötersketillgång Värdefullt kvalitetssäkringsverktyg för särskilda boenden för att förbättra vården i livets slut för personer med demens