LIV-projektet- En individanpassad levnadsvaneintervention för personer med schizofreni Henrika Jormfeldt Vice ordförande i Psykiatriska Riksföreningen för sjuksköterskor sedan våren 2009 Har arbetat som psykiatrisjuksköterska i psykiatrin i Halland mellan 1993 och 2009 -16 år (både heldygnsvård och öppen vård) Huvudsakligen med särskilt vårdkrävande patienter eller patienter med psykosdiagnos. Forskarstuderande på halvtid mellan 2003 och disputerade i Lund 2007. Arbetar sedan februari 2009 som universitetslektor på Högskolan i Halmstad och är numera verksamhetschef för sjuksköterskeutbildningen i Halmstad Ordförande i IFSAP Södra Halland som är Intresseförening för schizofreni och andra psykoser som är en lokalförening inom schizofreniförbundet sedan våren 2011 och har flera mycket nära vänner som har egna erfarenheter av både varaktig psykisk ohälsa och olika typer av psykiatrisk vård inklusive tvångsvård. God insyn i frågor som rör psykiatrisk vård utifrån både ett sjuksköterskeperspektiv, brukarperspektiv ett utbildningsperspektiv och ett vetenskapligt forskningsperspektiv. Jag blivit ombedd att föreläsa om hälsofrämjande insatser och förebyggande av fysisk ohälsa vid psykisk sjukdom utifrån ett omvårdnadsperspektiv med fokus på betydelsen av ett helhetsperspektiv på patientens situation i vården. Jag har tänkt att göra detta med utgångspunkt i LIV-projektet i psykiatrin i Halland. Henrika Jormfeldt PhD Patrik Dahlqvist Jönsson PhD Marjut Blomqvist Doktorand Anders Anell Professor Gunnar Johansson Professor Ingela Skärsäter Professor

Perspektiv på begreppet hälsa Det patogena perspektivet Det salutogena perspektivet Hälsoprocesser Sjukdom Hälsa Sjukdomsprocesser Det Patogena synsättet förenklar ofta bilden genom att betrakta sjukdom och hälsa som motpoler, dvs man är antingen sjuk eller frisk. Det finns nackdelar ett så förenklat synsätt Det kan lätt kännas hopplöst och stigmatiserande för den som drabbats av en psykiatrisk diagnos att inte samtidigt kunna ha hälsa. Om man ser det så här förenklat är varje insats för att hantera tecken på sjukdom också detsamma som att arbeta hälsofrämjande. Henrika Jormfeldt 2017-04-03 2

Hälsa i psykiatrisk vård (Sammanfattande resultat) Positivt samband med: Självkänsla (ca 60%) Empowerment Livskvalitet Negativt samband med: Symtom (endast ca 6 %) Stigmatisering Erfarenheter av negativt bemötande Hälsa Autonomi Social delaktighet Begriplighet Grad av symtom Självkänsla Livskvalitet Empowerment Avhandlingen ”Dimensions of health among patients in mental health services” beskriver utveckling av ett frågeformulär för att mäta hälsa med utgångspunkt från intervjuer med 12 patienter och tolv sjuksköterskor om vad hälsa är. Deras beskrivningar formulerades om som påståenden i ett frågeformulär som skickades ut till 141 patienter. Henrika Jormfeldt

Bakgrund Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (Svensk författningssamling, 1982:763). Personer med varaktiga psykiska funktionsnedsättningar är en högriskgrupp för kroppslig ohälsa med ökad risk att utveckla metabolt syndrom, kardiovaskulära sjukdomar och diabetes typ 2 (DeHert et al, 2009). Fysisk aktivitet har visat sig ha positiva effekter på övervikt likväl som psykiatriska symtom som depression och ångest hos personer med schizofrenidiagnos (Acil et al., 2008; Beebe et al, 2005; Pelham et al, 1993). Forskning visar att personer med varaktiga psykiska funktionsnedsättningar löper nästan 2 ggr så stor risk att dö en för tidig död i kardiovaskulära sjukdomar jämfört med övriga befolkningen likaså ses en förkortad medellivslängd med upp till 25 - 30 år (Newcomer, 2007). Det finns tydliga bevis för hälsovinster av fysisk aktivitet, tillfredsställande kost och sund livsstil i befolkningen i stort, och allt talar för att detta är minst lika viktigt för personer med psykisk ohälsa (SOU, 2006). Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Syfte Syftet med studien är att undersöka effekter och kostnadseffektivitet av en levnadsvaneintervention på områdena fysisk aktivitet, kost, alkohol och tobak för personer med schizofreni Specifika frågeställningar: Hälsorelaterade beteenden, såsom fysisk aktivitet, kostvanor, alkoholintag och rökvanor Risken att insjukna i diabetes och hjärt-kärlsjukdom, mätt med kliniska variabler och blodprover (utifrån journaldata) Grundsjukdomen, mätt som psykiatriska symtom och med validerade mätinstrument. Hälsoekonomisk nytta Informanternas subjektiva upplevelser, reaktioner och beteendeförändringar Närståendes och personalens subjektiva upplevelser och reaktioner Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Metod Studien har en jämförande design med deltagande enheter från Psykiatrin i Halland och Västervik. Mätningar görs vid baslinje och 24 månader. Ytterligare en uppföljning genomförs 2 år efter avslutad intervention Utvärderingen kombinerar kvantitativa och kvalitativa metoder innefattande: Sociodemografiska data (vård-, och läkemedelskonsumtion, hälsa, symtom, QoL,GAF mm.) Fysisk aktivitet (SoS indikatorfrågor om aktivitet) Kostintag (SoS indikatorfrågor om kost) Kliniska mått (vikt, längd, BMI, SAD, midjemått, puls och blodtryck) Blodprover (Kolesterol, HDL, LDL Apoa1, ApoB1, HbA1c) Hälsoekonomisk beräkning Intervju I öppenvårdsmottagningarna i den ena regionen genomförs interventionen och vid öppenvårdsmottagningarna i den andra regionen, som utgör jämförelsegruppen, genomförs ingen intervention, alltså ”vård som vanligt". Kontroll av vikt, midjemått och SAD görs dessutom även 6 och 18 månader efter studiens start. Enkäter: Bakgrundsuppgifter, Vård- och läkemedelskonsumtion, Självskattad hälsa (Folkhälsoenkäten) Quality of life (SF-36, EQ-5D), SHIS (Salutogenic Health Indicator Scale), GAF, Sovmönster (PSQI), Psykiatriska symptom the Hopkins symptom checklist-25 (HSCL-25), Global funktionsskala (GAF), Känsla av sammanhang (Sense of Coherence), Attityder till återhämtning, SoS indikatorfrågor om Kost, SoS indikatorer om fysisk aktivitet. Prover och mätning: vikt, längd, BMI, SAD [ Sagittal Abdominal Diameter], midjemått, puls och blodtryck. Blodprover (total kolesterol, HDL, LDL, Apoa1, ApoB1, HbA1c,) inhämtas från patientens journal. Patienten får genomgång av hur de fyller i enkäterna för att sedan ha möjlighet att fylla i lugn och ro hemma eller med hjälp av sin kontaktperson alternativt bokas en träff med studieansvarig sjuksköterska för stöd med ifyllandet av enkäter. Intervjuer med deltagare, närstående och personal planeras efter interventionens genomförande Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Målgrupp Målgruppen är personer som diagnostiserats med schizofreni och som inleder eller har etablerad kontakt med psykosmottagningarna vid de inkluderade psykiatriska klinikerna. Inklusionskriterier: patienter med schizofrenidiagnos vid de deltagande öppenvårdsmottagningarna, ålder 18-65, Exklusionkriterier: patienter som vårdas akut i psykiatrisk heldygnsvård. Då patienten återigen befinner sig i sitt habitualtillstånd gäller ovan beskrivna inkluderingskriterier. De patienter som uppfyller inklusionkriterierna informeras om studien i samband med nybesök alternativt återbesök hos läkare eller kontaktperson på respektive psykosmottagning. Alla patienter vid dessa enheter kommer att tillfrågas om deltagande av sin kontaktperson eller läkare i samband med nybesök eller återbesök under perioden januari 2013 till januari 2014. En av regionernas mottagningar kommer att inkludera personer till interventionsgruppen och den andra regionen kommer att inkludera personer till jämförelsegruppen. Randomisering på individnivå har inte valts eftersom smittoeffekter lätt kan uppstå om individer från samma klinik, mottagning eller region randomiseras till både interventionsgrupp och kontrollgrupp (Forsberg, 2009; Kallings et al, 2009). Vi beräknar att de inkluderade psykiatriska klinikerna i respektive region har ca 250 patienter vardera Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Interventionen Personal på respektive enheter har fått 3, 5 dagars specifik utbildning i: Motiverande Samtal (MI) 2 dagar Fysisk aktivitet på recept (FaR) 0,5 dag Matordning på recept (MoR) 0,5 dag Tobak och alkoholprevention Hälsoutbildning i grupp (0,5 dag) Minst två sjuksköterskor på respektive mottagning samt de kommunsjuksköterskor och boendestödjare/boendepersonal i respektive kommuner som är knutna till dessa mottagningar har erbjudits särskild utbildning i Motiverande Samtal (MI), ”Fysisk aktivitet på recept” (FaR), ”Matordning på recept” (MoR), tobak- och alkoholprevention samt hälsoutbildning i grupp för att kunna genomföra interventionen. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Patienten erbjuds: Hälsoundersökning och blodprovstagning (ordinarie årliga rutinprover) Fyra motiverande samtal för samordnad individuell planering Förskrivning och genomförande av FaR Fysisk aktivitet på recept Förskrivning och genomförande MoR Matordning på recept Alkohol- och tobaksprevention Med hjälp av: Hälsoutbildning i grupp Kontakt med viktiga personer i patientens närmiljö Hemsida och mobiltelefonen som hjälpmedel Vid första besöket får patienten en studiemapp med infoblad om studien. Om det inte finns några oklarheter om studien så får patienten skriva under samtyckeformulär. Därefter samtal om hennes/hans situation och hälsoläge. Vid andra besöket genomförs ett samtal om de aktuella provsvärden som är inhämtade från journalen. Om proverna är förhöjda rekommenderas en läkaruppföljning av dessa och kontakt tas med patientens vårdcentral. . Vidare sker samtal mellan kontaktperson/studieansvarig sjuksköterska och patienten enligt MI- förhållningssätt. Vid tredje möte fortsätter samtal med patienten och kontaktperson/studiesjuksköterska Vid fjärde mötet som är det sista planerade individuella samtalet med kontaktperson/studiesjuksköterska diskuteras och fastställs samordnad individuell plan (SIP) där även eventuell personal inom kommunens verksamhet medverkar. FaR och Mor recept skrivs i enighet med den planering som gjorts upp. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Motiverande samtal (MI) MI är en personcentrerad, målinriktad rådgivningsmetod för att lösa ambivalens och stimulera till positiv förändring genom att locka fram och stärka personens egen motivation att förändras (Holm Ivarsson, 2009). Reflektivt lyssnande innefattar : Bekräftelse - se och uppskatta Öppna frågor - inbjuda till berättande svar Reflektioner - återspegla Sammanfattningar - ta ett steg till i samtalet Den viktigaste grundstenen i MI är det särskilda förhållningssättet som på engelska kallas MI-spirit, att genom samtal stimulera patientens egen motivation till förändring. Alla interventionens delar genomförs i en anda av det förhållningssätt som kännetecknar MI. Reflektivt lyssnande innefattar bekräftelse, öppna frågor, reflektioner och sammanfattningar. Bekräftelse innebär att rådgivaren visar att hon ser och uppskattar patientens kompetens, styrka och ansträngningar, Öppna frågor inleds med ord som hur, vad, på vilket sätt och berätta, för att inbjuda till berättande svar i motsats till ja eller nej svar. Att göra reflektioner är det samma som att berätta tillbaka eller återspegla till patienten vad man uppfattat att hon/han har sagt för att visa empati och uppmuntra till fortsatt berättande. Sammanfattningar innebär att man tar ett steg till i samtalet eller byter fokus för att betona det som man som rådgivare vill förstärka. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Fysisk aktivitet på recept (FaR) Fysisk aktivitet på recept (FaR) ges i kombination med MI-samtal Råd om fysisk aktivitet baseras på nuvarande rekommendationer att alla individer bör, helst varje dag, vara fysiskt aktivai sammanlagt minst 30 minuter (Statens folkhälsoinstitut, 2008). En målsättning är att öka användningen av FaR i det dagliga arbetet i psykiatrin i Halland From. 2009-06-01 till 2012-08-21 förskrevs inom psykiatrin i Halland 23 signerade recept på fysisk aktivitet till totalt 20 patienter varav 17 kvinnor och 3 män. 11 av dessa recept var skrivna av arbetsterapeuter, 7 var skrivna av läkare, ett var skrivet av en sjukgymnast och 2 var skrivna av sjuksköterskor. Kan vi säga att vi arbetar hälsofrämjande – gör vi verkligen vad vi kan för att undvika att patienter ska hamna i situationer där tvångsvård behöver användas?? Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Matordning på recept (MoR) Matordning på recept (MoR) används samt råd som baseras på livsmedelverkets fem kostråd. (Johansson, 2009; Johansson, 2010; Johansson, 2011) Äta mycket frukt och grönt (gärna 500 gram om dagen) Välj nyckelhålsmärkta livsmedel Ät fisk ofta (gärna tre gånger i veckan) Använda flytande margarin eller olja i matlagningen Ät fullkornsprodukter (www.slv.se) MoR-budskapen ger mer information om när, hur och varför man bör äta på ett visst sätt än vad man bör äta. Samtliga kostråd ges i form av MI-samtal. Exemoel på enkla råd som beskrivs på MoR-korten: Lägg ned kniv och gaffel medan du tuggar Ät bara vid matbordet Använd inköpslista när du handlar Ät bara när du är hungrig Ät frukost lunch och middag Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Alkohol- och tobaksprevention Alkohol och tobaksprevention kommer att vid behov erbjudas genom MI-metoden Bland personer med psykisk sjukdom är det fortfarande mycket vanligt att röka och snusa De flesta som röker, och även många snusare, vill och försöker sluta med tobak och de flesta behöver göra flera försök under lång tid innan de blir tobaksfria för gott Det är en grundläggande rättvisefråga att alla får rådgivning och tobaksavvänjning anpassad till sina speciella behov. Personalen har en speciell roll som förebilder och normbildare i hälsofrågor (Psykologer mot tobak, 2011) Bland sjuksköterskor är det mer än dubbelt så vanligt att fråga sina patienter om rökvanor om man själv har slutat röka än om man själv är dagligrökare (Vårdförbundet, 2006). All personal som arbetar med denna patientgrupp har ett enormt ansvar att fungera som positiv förebild. Det formella ansvaret för att all personal är informerad och motiverad att arbeta med detta bör ligga hos sjuksköterskan. Rökning ökar aktiviteten i leverns enzymsystem som metaboliserar många neuroleptika vilket minskar koncentrationen i plasma med upp till 50% av dessa läkemedel. Denna ökning sker redan vid en låg konsumtion. Det tros vara en av anledningarna till att personer med schizofreni röker så stora mängder – att ju mer personen röker desto mindre biverkningar upplevs av neuroleptika. Vid rökstopp minskar enzymaktiviteten snabbt och plasmakoncentrationen av läkemedel kan nå toxiska nivåer på några dagar – den ökar i genomsnitt med cirka 35% på 6 dagar och 50% på 14 dagar. Återfall i rökningen kan bli resultatet även vid mindre uttalade problem. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Hälsoutbildning i grupp Grupper om ca 8 deltagare träffas vid 6 tillfällen under en termin var 14:de dag Grupperna leds av två personal varav en från psykiatrisk öppenvårdsmottagning och en boendestödjare från kommunens verksamhet. Innehållet i gruppträffarna bygger på Elli Lillys utbildningsmaterial ”Ett sundare liv” Någon i patientens närmiljö (boendestödjare, personal i kommunala boendeenheter, närstående, vänner) erbjuds att delta om patienten själv önskar Information från gruppträffarna kommer att förmedlas via hemsida och påminnelser skickas via SMS De erfarenheter vi har sedan tidigare av att genomföra denna typ av hälsoutbildning i grupp är mycket positivt. Både patienter och närstående har varit mycket nöjda och närvaron har varit hög i gruppträffarna. Vår intention har varit att ha en empowermentapproach dvs att personalen/gruppledaren ska fungera mer som värd eller värdinna och inte i första hand inta rollen som expert för att deltagarna ska ges möjlighet att uppleva en så jämlik gruppsamvaro som möjligt. Ett problem som uppstått är att personal upplever det som svårt att avstå från att träda in i expertrollen och att vara i dialog med flera patienter på samma gång. Ett annat problem har varit resor till och från gruppträffarna för de patienter som bor lite utanför centrum och har svårigheter att åka med kollektiva transportmedel. Ett problem som inte uppstår på samma sätt vid sjukvårdsbesök av mer sjukdomsbehandlande art. Varken kommunens personal psykiatrins personal har möjlighet att bistå vid dessa resor på grund av att de ”bara är hälsofrämjande” och inte i den meningen nödvändiga som ett ”aktut sjukvårdsbesök”. Detta gäller även kostander för resor till och från hälsoutbildning i grupp. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Tidigare erfarenheter av hälsoutbildning i grupp Personal i kommunala boenden: ”Jag tycker att det har varit intressant därför att vi har haft möjlighet att träffa deltagarna utanför den vanliga situationen och möta dem på ett annat sätt än vad jag var van vid på jobbet” ”Jag skjutsade en kille till tematräffen och när jag körde hem honom efteråt så sade han ”Ja så sjuk är jag nog inte i alla fall…” ”Det var skillnad att vara med i en sådan här grupp då man såg en del som verkligen kom sig och växte. .. jag tror det är att vi träffas på lika villkor …det krävs nog nästan att man har sett det, - det är inte lätt att förklara…” Patienter: ”… temagrupperna har lett till att jag har kommit över den här isoleringen som jag har haft hemma” ”jag tycker att jag har blivit gladare och så i den här gruppen … jag ser fram emot träffarna och så… och lite har jag nog tänkt på det när jag har varit hemma också” ”… social samvaro stärker en och ger bättre självförtroende” ”… det var jätteroligt när vi lagade mat ihop... det tycker jag var höjdpunkter när vi lagade mat tillsammans … ” Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Tidsplan Henrika Jormfeldt 2017-04-03 2012-2013 Förberedelsearbete Upplägg av studien Rekrytering av doktorand Förankring klinik Utbildning 2013 Intervention Datainsamling 2014 2015-2016 Analys Det har varit ett omfattande planeringsarbete som startade 2009 och nu är projektet igång sedan i januari i år, vi kommer att påbörja Hälsoutbildning i grupp under hösten. Vi hoppas kunna rekrytera ytterligare en doktorand för att organisera interventionens alla olika delar. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Våra erfarenheter hittills Intresset är stort - ca 40 patienter är inkluderade i Halmstad/Varberg sedan januari i år och lika många till har tackat ja till deltagande Patienterna är överlag mycket positiva och vill arbeta med sin hälsa, några har slutat röka, gått ned i vikt och/eller eller lagt om sin kost och börjat motionera Personalen har svårigheter att organisera och genomföra de samtal och aktiviteter som ingår i interventionen Samverkan mellan regionen och kommunerna är en svag länk Så gott som alla deltagare har valt att arbeta med matordning på recept som förskrivits med hjälp av MoR-korten Så gott som alla deltagare har anmält intresse att delta i hälsoutbildning i grupp Exempel från vardagen: Fysisk aktivitet på recept används inte på kommunala boenden utan förvaras i baslägenheten (motiveras med att klienten inte vill) Matordning i de kommunala boendena svår att påverka. (ej godkända kök för storhushållning, serveras saft till måltider även till diabetiker) Rökning sker i mycket stor utsträckning i de kommunala boendena (att sluta underlättas av att vistas i en rökfri miljö och detta finns inte för de personer som bor i särskilda boenden, personalen röker ofta och ser inte problematiken). Detta sammantaget gör att det hittills har gjorts upp mycket få SIP samordnade individuella planeringar Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Projektets betydelse Insatser riktade mot kroppslig ohälsa hos personer med varaktiga psykiskt funktionsnedsättningar kan medföra stora vinster, både hälsomässiga och ekonomiska, för både individ och samhälle Överdödlighet och förkortad medellivslängd hos personer med varaktiga psykiska funktionsnedsättningar visar att vården bättre behöver möta dessa personers behov av hälsofrämjande och förebyggande insatser De mångfacetterade vård- och stödbehoven hos personer med psykiska funktionsnedsättningar kräver nära samarbete över organisationsgränser Psykiatrisjuksköterskans ansvar och funktion i detta arbete behöver lyftas fram och förtydligas Vårt samhälles psykiatriska hälso- och sjukvård är av tradition byggd på ett biomedicinskt sjukdomsfokuserat perspektiv och när det gäller sjukdomsbehandling utifrån detta traditionella perspektiv är ansvarsfördelning tydlig och väl beprövad men när det gäller hälsofrämjande och förebyggande insatser är ansvaret mycket mer otydligt fördelat mellan organisationsgränserna. Ingen har egentligen ett tydligt ansvar och när en person med psykiska funktionsnedsättningar drabbas av diabetes eller hjärt-kärlsjukdom sätts detta sällan i samband med bristande vårdinsatser under lång tid. Ett delat ansvar uppfattas lätt som ingens ansvar. När det gäller diagnosticering och medicinsk behandling av redan konstaterade sjukdomar är det ingen tvekan om att ansvaret ligger hos den specifika yrkeskategorin läkare och att dessa är anställda inom hälso- och sjukvård. När det gäller hälsofrämjande och förebyggande insatser för personer som inte själva kan uttrycka eller tillgodose sina behov är ansvaret mycket mer otydligt. Denna otydlighet är genomgående från ansvaret för att uppmärksamma att ett behov finns, till att det åtgärdas och utvärderas samt att individen är delaktig. Henrika Jormfeldt 2017-04-03

Tack! Henrika Jormfeldt 2017-04-03