Pia Östryd Specialist i psykiatri och Smärtlindring Företagsläkare SMÄRTA och PSYKIATRI Pia Östryd Specialist i psykiatri och Smärtlindring Företagsläkare

Smärta - försvarssystem Mellan 30-50 % av befolkningen har värk och smärta. 40% av de som lider av långvarig smärta konsumerar ingen sjukvård och är inte sjukskrivna 80% får någon gång ryggsmärtor. 10% av befolkningen använder dagligen smärtstillande medel. Smärta - försvarssystem

SMÄRTA IASP 1979 En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse, som vi förbinder med aktuell eller hotande vävnadsskada, eller beskriven som en sådan skada. ÅNGEST Sinnestillstånd som karakteriseras av rädsla eller oro, som ger kroppsliga uttryck. Omedelbar kroppslig manifestation är muskelsamman- dragning – diafragma först (kvävning).

Förväntningar Uppmärksamhet -> ökad smärta Nocebo Lyfta påsar El o HV Placebo Uppmärksamhet -> ökad smärta Levin, Gordon, Smtith, FieldsPostoperative pai: Effect of extent of injury and attention. Brain Reseach, 234,500-504, 1982 Distraktion -> minskad smärta Villemure, Bushnell. Cognitive modulation of pain: How do attention and emotion influece pain processing? Pain; 95(3),195-199, 2002

Placeboeffekt – mer än sockerpiller Placeboeffekt via potentiering av den frisättning av endorfiner som ses vid skadliga stimuli enbart förväntan ger också frisättning innan placebo har hunnit ges påverkan av både själva perceptionen men också områden förknippade med känslor/ångest som ex. amygdala Tips: Ordet placebo stammar från latinets placere – att behaga. Det används i den katolska mässan vid begravning där man sjunger om att behaga Gud. Sedan slutet av 1785 dyker ordet upp i medicinska sammanhang och då som benämning av en medicin som skall behaga mer än att göra väsentlig nytta. Ordet sockerpiller används då och då som synonym. Tidigare fanns en myt om att placebosvar är helt och hållet en psykologisk reaktion företrädesvis hos neurotiska patienter eller patienter med psykisk sjukdom – numera vet vi att så inte är fallet. En annan seglivad myt är att placebosvar regelmässigt ses hos cirka 30% av patienterna (placeboresponders). Så är inte fallet. Placebosvar varierar högst avsevärt beroende på vad det är som behandlas och vem det är som behandlar. Just smärta utmärker sig genom att ofta kunna ha mycket högt placebosvar framför allt om behandlaren och behandlingssituationen är ”rätt”. Man har länge känt till att placeboeffekten vid smärta har något att göra med kroppens förmåga att själv tillverka opioid substans (endorfiner). Placeboeffekten är under vissa förhållanden påtaglig och kan blockeras om patienten samtidigt får nalorfin som är en opiatreceptorantagonist. Nyligen har Wager et. al. visat en mer detaljerad bild med hjälp av PET-scan teknik. Vi vet nu var, när och hur endorfinet frisätts i hjärnan. Vi ser också hur de områden där det frisätts kontaktar och påverkar andra delar av hjärnan som har att göra både med smärtstillning och med känslor (bilden till vänster). Denna studie, PNAS, publicerad 2007 visar att placeboeffekten hos många individer är stark och att den delvis verkar via endorfinfrisättning. De kunde dock också konstatera att det ser ut att vara mer än endorfinssystemet som aktiveras vid placebobehandling av smärta. I denna studie klarläggs också hur olika delar av hjärnan binds samman via endorfinsystemet och att detta inkluderar områden som förknippas med smärtperception och områden mer förknippade med känslor, t.ex. amygdala. Källa: PNAS juni 2007, vol. 104 no 26 Ref: PNAS juni 2007, vol. 104 no 26

Nocebo Negativ förväntan på behandling eller behandlare Ångest frisätter cholecystokinin (CCK) CCK reverserar endorfinsystemet Ångest ger ökad smärtkänslighet Tips: Ordet nocebo (”jag vill skada”) myntades 1961 av Walter Kennedy som motpart till det tidigare införda begreppet placebo. Precis som förväntan om god effekt kan ge mätbara neurofysiologiska förändringar, kan förväntan om smärta/obehag/ångest ge mätbara fysiologiska förändringar som kan förstärka en smärtreaktion. De senaste 10 åren har kunskap kring cholecystokinin (CCK) som transmittorsubstans ökat. Frisättning av CCK sker vid förväntan om smärta eller skada. De celler som kan frisätta CCK har samma utbredning i hjärna och förlängda märgen som de som frisätter endorfiner. CCK har visat sig kunna reversera opiatanalgesi i höjd med rostrala ventromediala medullan (ett område som spelar en nyckelroll vid smärtmodulering). Det ser alltså ut som att placeboeffekt medieras via endorfiner (framför allt mu-opioid) och nocebo via CCK samt att dessa system kan interagera på ett sinnrikt sätt. Frågan som varje smärtbehandlare bör ställa sig är: -”Hur kan jag dra nytta av dessa kunskaper? Kan jag ändra mitt beteende så att jag skapar mer placebo och mindre nocebo?”

Context – sammanhang spelar alltid en roll. Ref: Flor H etal, . Behavior Therapy, 1995, 26: 255-72.

Biopsykosociala modellen Context Sammanhang Sociokulturella faktorer Religion Förväntningar, Kognitioner Placebo, nocebo Känslor Ångest, oro Depression Föreställningar Attityder Värderingar SMÄRTA Uppmärksamhet Fokusering Familj/ensamhet Närstående Relationer Ekonomi Inlärning Beteende Påfrestning Stress Inaktivitet Missbruk Inlärningshistoria Tidigare erfarenheter Personlighet Prestationsinriktad Tillagsinställning Kontrollbehov

Kvinna, Stina, 24 år Tidigare högskolestudier. Smärta i hela kroppen sedan 2 år. Utredning pågått 15 månader. 31 röntgenundersökningar. Cholecystit, kolecystektomerad för 3 år sedan. Misstänkt SLE

Stina, 24 år Står på 20-tal mediciner. ”Vill bli smärtfri”. Sjukskriven.

Typer av smärta

Oklar / idiopatisk smärta…..begreppsförvirring…? Myalgi (M79.1) Myofasciella smärtor Ryggvärk, nackvärk (M54) Kronisk lumbago Generaliserad smärta R 52.2 Fibromyalgi (M79.7) Whiplash (S16 eller T91) Spänningshuvudvärk (G44.2) Långvarig behandlingsresistent smärta (R52.1) Somatoformt smärtsyndrom (F45.4) Inte strukturellt baserade sjukdomar utan nedsatt funktion Ref: ICD-10; Löwe B etal etal Gen Hosp Psychiatry. 2008;30(3):191-9 Leiknes KA etal etal Psychosomatics. 2008;49(2):152-62. (Erratum in: Psychosomatics. 2008;49(3):274)

Ryggsmärta 85% av patienterna har ingen säker diagnos. 60-80 % har depression, drogmissbruk, oro. 50 % personlighetsstörning 95% av de med ångestbesvär hade detta innan debut av ryggsmärta. 40% hade oro för familjen, äktenskapliga problem och olösta konflikter. Polatin et al. Psychiatric illness and cronic low back pain. The mine and the spine-witch goes first?. Spine 18;66-71, 1993.

Fibromyalgi 30-70 % har varit eller är nedstämda. Ulla-Maria Anderberg,1999. 28% har smärtor sen barndomen, debut ofta i samband med traumatisk händelse. Masi. Concepts of illness in population as applied to fibromyalgia syndromes. Am J Med 1986;81:19-25 80% utsatta för omtumlande långvarig påfrestning innan symptomdebut, i 65% av fallen av negativ natur. Ulla-Maria Anderberg,1999.

Psykiatrisk co-morbiditet hos fibromyalgipatienter 48 % hade psykiatrisk diagnos (15% av kontroll) 15% depression (4,8%) Specifik fobi 14%(4,8%) Axel II (personlighetsstörn) 31% (13%) Tvångsmässig 23% (3,5%) Fobisk 11% (2,4%) Axis I and Axis II psychiatric disorders in patients with fibromyalgia Faruk Uguz M.D.a, , , , Erdinç Çiçek M.D.a, Ali Salli M.D.b, Ali Yavuz Karahan M.D.b, İlknur Albayrak M.D.b, Nazmiye Kaya M.D.a and Hatice Uğurlu M.D.b General Hospital Psychiatry, vol 32,January-February 2010, Pages 105-107

Stina 24 år Depression för 4 år sedan. Tre terapeuter.

Smärta Depression Ökar smärtupplevelse. Större smärtutbredning. Försämrar smärttolerans. M. Bair och medarbetere Depression and Pain Comorbidity;Arch Int. Med. 2003;163;2433-45. Depression

Deprimerade patienter Vad är prevalensen av associerade smärtsamma symtom hos patienter med depression? Deprimerade patienter Studier med inriktning på både depression och smärtsamma symtom, inklusive: Huvudvärk Ryggvärk Nackvärk Smärta i extremiteter/leder Bröstsmärta Bäckensmärta Buksmärta Generell smärta Depression utan smärtsamma symtom 35% Depression med smärtsamma symtom 65% PURPOSE OF THE SLIDE Focus on the high prevalence of associated pain in patients with depression. KEY POINTS In a major meta-analysis, two-thirds of patients with depression experienced pain symptoms as well. Symptoms included headaches and back, neck, extremity/joint, chest, pelvic, abdominal, and general pain. The prevalence rates of associated painful symptoms in patients with depression did not differ in psychiatric versus primary care settings. BACKGROUND Bair et al. searched the MEDLINE database from 1966 through July 30, 2002, using the combined search terms: depression or depressive disorders and pain. Articles were identified by a manual search of bibliographies from all retrieved articles. Studies were limited to human studies reported in English. Studies were eligible for inclusion if they addressed both depression and pain symptoms, loosely defined. The definition of pain condition, location of pain, and duration of pain complaint varied considerably among studies. Several different scales were used to assess depression. REFERENCE Bair MJ, et al. Depression and pain comorbidity. Arch Intern Med. 2003;163:2433–2445. Genomsnittliga prevalensdata från 14 studier med inriktning på smärtsamma symtom hos patienter med depression Prevalensen skilde sig inte mellan psykiatrisk vård och primärvård MDD=egentlig depression (major depressive disorder). Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433–2445. 20

Långvarig smärta 30-60%, Egentlig depression 50% .Turk och Okifuji, Assessment of patients’ reporting of pain: an integrated perspective, Lancet 1999, vol 353, sid 1784-88 43 % Psychosom Med 2008 2/3 Depressiva symptom (Magni 1987) Von Knorring, L Ekselius: >Idiopathic pain and depression. Quality of Life Res 1994:3:S57-S68.

Egentlig depression Söker för psykiska besvär 70 % Söker för kroppsliga besvär Simon GE, et al. N Engl J Med.1990;341:1329-1335

Områden i hjärnan som påverkas vid egentlig depression och smärta Prefrontala cortex2 Insulära cortex1 Anterior cingulate cortex3 Hippocampus5 Nucleus accumbens4 Amygdala2 PURPOSE OF THE SLIDE Introduce some of the brain regions that are involved in major depressive disorder (MDD). KEY POINTS Some of the areas that may be involved in MDD are: prefrontal cortex (PFC), anterior cingulate cortex (ACC), primary and secondary somatosensory cortex, mid-insular cortex, posterior cerebellum, amygdala, hippocampus, thalamus, and nucleus accumbens. BACKGROUND Kennedy et al. observed changes in the opioid system in 14 female patients with MDD and 14 controls via positron emission tomography examining the binding potential of the mu-opioid receptor. Researchers found significant reductions in binding potential in patients with MDD in the following regions: anterior insular cortex, anterior and posterior thalamus, ventral basal ganglia, amygdala, periamygdala cortex, and inferior temporal cortex.1 Gaughran et al. found higher levels of fibroblast growth factor (FGF) in the post-mortem hippocampal tissue of depressed subjects compared with healthy controls.2 Drevets reviewed the literature to examine the role of the PFC in MDD. The authors found reduced glucose metabolism (decreased activity) within this region in patients who had unipolar depression compared with healthy controls.3 Blood flow in the amygdala also differed in MDD patients compared with healthy controls.1 Whittle et al. stated that the ventral portion of the ACC is thought to be involved in the processing of negative, fear-related emotions. Activation of the right ventral ACC has been shown to positively correlate with depression severity in MDD patients.4 Schlaepfer et al. found a significant improvement in treatment-resistant depression, specifically the anhedonic component of depression (N=3), following implantation of deep-brain stimulating electrodes in the nucleus accumbens.5 REFERENCES Kennedy SE, et al. Dysregulation of endogenous opioid emotion regulation circuitry in major depression in women. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199–1208. Gaughran F, et al. Hippocampal FGF-2 and FGFR1 mRNA expression in major depression, schizophrenia and bipolar disorder. Brain Res Bull. 2006;70:221–227. Drevets WC. Neuroimaging and neuropathologic studies of depression: implications for the cognitive-emotional features of mood disorders. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240–249. Whittle S, et al. The neurobiological basis of temperament: towards a better understanding of psychopathology. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511–524. Schlaepfer TE, et al. Deep brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression. Neuropsychopharm. 2007;April 11 [Epub ahead of print]. 1. Kennedy SE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199–1208. 2. Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240–249. 3. Whittle S, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511–525. 4. Schlaepfer TE, et al. Neuropsychopharmacology. 2008;33:368–377. 5. Gaughran F, et al. Brain Res Bull. 2006;70:221–227. Bilden av hjärnan courtesy ATI. CNS-09-80 CY090922-34 23 23

Kronisk stress, depression, ångest Amygdala som primär modulator: Känslor och stress påverkar amygdalas respons på smärta (hypotetisk modell) Amygdala Negativ känsla Kronisk stress, depression, ångest Positiv känsla musik, goda dofter mm + – PURPOSE OF THE SLIDE To discuss that the amygdala may be a key player in the association between mood and pain. KEY POINTS Dependent on environmental conditions and affective states, the amygdala appears to play a dual facilitatory and inhibitory role in the modulation of pain, behavior, and nociceptive processing at different levels of the pain neuraxis. Amygdala function Integration of nociceptive information with affective content. Contributes to the emotional response to pain. Neuronal interface for the reciprocal relationship between pain and affective states and disorders. Formation, storage, and modulation of memories associated with emotional events.1 Amygdala direct and reciprocal relationships (hypothetical model) suggests:2 Negative affective states that correlate with increased amygdala activity (such as depression and anxiety disorders) would activate pain-facilitating pathways and, therefore, enhance pain response. Negative affective states, such as fear and stress that produce hypoalgesia, activate amygdala connections with descending inhibitory pathways and would, therefore, decrease pain response. In addition, positive emotions (such as pleasant odors or music) that decrease the unpleasant effects of pain tend to decrease the activity in the amygdala and, therefore, inhibit connections to the pain-facilitating pathway.2 REFERENCES Drevets WC, et al. Neuroimaging of mood disorders. In: Charney DS, et al, eds. Neurobiology of Mental Illness. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2004: 461–490. Neugebauer V, et al. The amygdala and persistent pain. Neuroscientist. 2004;10: 221–234. Ökar amygdalas aktivitet Smärta Hämmar amygdalas aktivitet Efter: Neugebauer V, et al. Neuroscientist. 2004;10:221–234. Hjärnbilden courtesy ATI.

Nedåtstigande smärthämmande banor Serotonin Noradrenalin

ARTIST: Fysiska symtom svarar inte lika bra på antidepressiv behandling 1,4 Emotionella symtom n=573 Icke-somatiska depressiva symtom 1,2 Positivt välmående 1,0 Fysiska symtom 0,8 Förbättring Icke-smärtrelaterade somatiska symtom Behandlingens effektstorlek 0,6 Smärta, somatiska symtom 0,4 0,2 PURPOSE OF THE SLIDE To point out that painful physical symptoms are often residual symptoms, even with treatment, and thus patients can continue to be at risk for recurrence. KEY POINTS A naturalistic, randomized trial of 573 primary care patients taking selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) showed that, over time, emotional and physical symptoms of major depressive disorder (MDD) respond differently to treatment. Adult patients considered clinically depressed by their primary care physician were randomized to SSRI treatment from 37 practice sites. Depression outcome was assessed by the 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) depression scale and The Hopkins Symptoms Checklist subscale (HSCL-20). Physical symptoms were assessed by 14 of the 15 items on the PHQ-15 (sexual dysfunction was excluded). Social, work and well-being parameters were determined using the 36-item Short-form Health Survey (SF-36), the Work Limitations Questionnaire, and the Medical Outcomes Study. Following treatment with an antidepressant, mood symptoms of MDD improved; however, physical symptoms, and, in particular, painful physical symptoms, were more likely to persist. BACKGROUND Treatment-effect size: this analysis provides a way to make comparisons that adjust for the variability in outcomes. It is calculated by dividing the difference (mean change) by the standard deviation. REFERENCE Greco T, et al. The outcome of physical symptoms with treatment of depression. J Gen Intern Med. 2004;19:813–818. Studiestart 1 mån 3 mån 6 mån 9 mån ARTIST=A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment; SSRI=selektiv serotoninåterupptagshämmare. Efter: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19:813–818. Copyright © 2004, med tillstånd av Blackwell Publishing Ltd. 26

Läkemedel - Antidepressiva SSRI har svag effekt – norarenerg komponent Tricyklica Amitryptilin – Tryptizol muskuloskelettala smärtor, spänningshuvudvärk, neuropatisk smärta Nortriptylin, Klomipramin Duoloxetin, Ariclaim Mirtazapin Venlafaxin P Hedlund 2006

Stina 24 år Panikångest med agorafobi för 7 år sedan.

Posttraumatiskt stressyndrom Paniksyndrom – agorafobi Generaliserad ångest Socialt ångestsyndrom Ångestsyndrom DSM-IV Posttraumatiskt stressyndrom Tvångs- syndrom Specifika fobier Ångestsyndromen utgör en folksjukdom (ca 12% förekomst under senaste året) där de specifika ångesttillstånden var och en förekommer i ett par procent. Social fobi och specifika fobier är ännu vanligare. Dessutom är ångest ett delfenomen i de flesta andra psykiatriska tillstånd. Ångest är också en naturlig reaktion inför yttre och inre påfrestningar, livskriser, kränkningar och förluster. De kliniska ångesttillstånden har dock ofta ett kroniskt förlopp och hög komplikationsrisk föreligger- varför tidig diagnostik och behandling är angeläget.

Generaliserat ångestsyndrom GAD: Diagnoskriterier enligt DSM-IV A. Överdriven ängslan och oro (räddhågad förväntan) kring ett antal händelser eller aktiviteter. Detta förekommer flertalet dagar i minst 6 månader. B. Oron är svår att bemästra. C. Minst 3 av 6 symtom: (1) rastlöshet, uppskruvad, (2) uttröttbarhet, (3) koncentrationssvårigheter, (4) irritabilitet, (5) muskelspänning, (6) sömnstörning. D. Oron är ej fokuserad enbart till drag från annan psykisk störning, t.ex. rädsla för att få en panikattack. E. Besvären orsakar kraftig störning eller nedsatt funktion. F. Ej sekundär till drogeffekter eller medicinsk åkomma, och ej enbart i samband med depression, psykos eller autism. GAD är ett diffust ångesttillstånd som ofta förekommer tillsammans med andra ångestsjukdomar och är också besläktad med depressioner. Det kan beskrivas som orealistisk oro för vardagliga förhållanden som framtiden, arbete, ekonomin eller familjens hälsa etc. Ångesten är inte specifik som vid panikattacker eller social fobi utan mer en allmän och ofokuserad ängslan. Debuten är ibland tidigt i barnaåren men blir ofta påtaglig först i 20-årsåldern. Personen kan ofta inte uppge när besvären började, bara att det gradvis tilltagit. Vanligt är överdriven oro för att något katastrofalt skall inträffa - "tänk om det eller det händer". Insomningssvårigheter är vanliga - man kan inte slappna av och ältar i stället tänkta faror och hot. Man vet att oron är överdriven och omotiverad men man kan inte styra tankarna. Den ständigt höga ångestnivån leder också till kroppsliga reaktioner som ont i magen, spänningsvärk i rygg-nacke-huvud, illamående och svettningar. Man känner sig skakig, spänd, yr, musklerna ömmar och man kan inte koncentrera sig på sina göromål. Alla händelser tolkas i negativ riktning. Personen har en ängslig framtoning och upplever rädsla inför många vardagssituationer. Självförtroendet är minimalt, nästan all energi går åt att bemästra ångesten, vilket allvarligt kan drabba arbetsprestationen och det sociala livet. GAD förekommer i 2-3 % i befolkningen och drabbar fler kvinnor än män. Symtomen ska ha dominerat stämningsläget under senaste halvåret. I ICD-10 räcker det med en månads symtom; omman använder dessa kriterier istället för DSM-IV hittar man dubbelt så många fall. Ett exempel på att kliniskt omdöme är nödvändigt för att hantera meningsfulla diagnoser. Som tidigare nämnts uppvisar dessa patienter ofta tecken på annan ångest- eller affektiv sjukdom samtidigt och det kan vara svårt att avgöra vad som är primärt. Behandling: Farmakabehandling med SSRI/Buspiron/SNRI/Pregabalin/ev. bensodiazepiner + KBT. Sjukgymnastik med kroppskännedom och avslappningsövningar kan också hjälpa.

Generaliserat ångestsyndrom GAD GAD dubbelt så vanligt hos patienter med långvarig smärta. SMÄRTA 70 % Söker för fysiska symptom 1/3 uppger smärta Wittchen et al J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl8):24-34.

Stina, 24 år Fixerad vid mediciner och sin smärta. Patienten önskar mer medicin - opiater.

Står på 20-tal mediciner Oxycontin Oxynorm Xanor 4 mg/dygn Flunitrazepam Lyrica Panodil Extend Imigran Ovesterin Vesicare Furandantin Diflukan Prednisolon Fosamax Kalcipos D Forte Duroferon Papaverin Movicol Nexium Imodium

Opiater All beroendeproblematik, nämligen upplevandet av psykisk och fysisk olust och smärta, är knuten till opiatreceptorerna och endorfinsystemet. Stimulerar lust-och belöningscentrum. Dämpar olustupplevelser. Bensodiazepiner - beroende ger smärtor.

Stina, 24 år ”Vill bli smärtfri”. Fixerad vid sin smärta och vid mediciner. Sjukskriven, mycket låg funktionsnivå – ”orkar ta sig upp ur sängen”.

SMÄRTA Styr individens liv Tolkas som kroppslig sjukdom Utan kroppslig Funktionssänkning Uppmärksamhet Undvikande beteende Fokusering - Fysisk aktivitet Bekämpa/ Ta kontroll, 92%McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004, Pain - Arbete - Intressen - Medicin - Socialt liv - Behandlingar

Somatoformt smärtsyndrom en ”beteende-sjukdom” Symptom som om kroppslig sjukdom Beteende som om kroppslig sjukdom

3 saker som smärtpatienter gör Fordyce 1976

Fordyce 1976 Vilar, minskade aktiviteter Tar tabletter, aktivitet för kontroll av smärta Beklagar sig över smärta – verbalt och icke-verbalt, fokusering på smärtupplevelse

Rörelserädsla - Kinesiofobi 75 % överdriven rädsla för att röra sig. Vågar inte träna - oro att fysisk aktivitet kan förvärra. Kognitioner ryggkotan skulle hoppa ur. leden skulle gå sönder. rullstol om de rörde sig för mycket. Smärta betyder att nåt är trasigt Jag måste hitta en bättre läkare som tar mig på allvar o hittar felet. degenerativa förändringar betyder att min rygg faller samman om jag belastar den. Patienter med smärta i muskler och leder mår ofta bättre av fysisk aktivitet. Lundberg M. Kinesiophobia - various aspects of moving with musculoskeletal pain

Fysisk aktivitet Minskar känslighet för smärta. NachemsonAL Advices in low-back pain. Clin Orthop 200:266-278,1985 Fysiskt tränade personer har färre och kortare attacker av smärta Är mer smärttoleranta. Biering-Sorensen F:Psyical mesurements as risk indicators for low back trouble over one-year period.Spine ):106-119,1984 Mindre uttalad stressfysiologisk aktivering i samband med psykosocial belastning. Traustadottir: The HPA axis response to stress in women. Effects of aging and fitness. Psychoneuroendokrinilogy 2005;30:392-402. Peronnet F et al. Plasma norepinephrine response to exercice before and after training in humans. J Appl Physiol 1981;51:812-5. Georgiades A et al. Effects of exercice and weight löss on mental stress-indused cardiovascular responses in individuals with high blood pressure.. Hypertension 200;36:171-6. Rimmele U et al. Trained med show lower cortisol, heart rate and psychological responses to psychological stress compared with untrained men. Psychoneuroendocrinology 2007;32:627-35.

Smärtbeteende När en person reagerar på symptom eller besvär som inte kan stödjas av kroppslig undersökning. Lära sig smärtbeteende. (Linton)

Smärtbeteende Medicinska beslut bestäms mer av patientens oro och sjukdomsbeteende än av medicinska indikationer. Waddell G; Clinical assessment of lumbar impairment. Clin Orthop 221;110-120, 1987 Fordyce: Långvarig smärta är ett beteende Marcello

Strategier Resultat Vila Ta tabletter - + Beklaga sig + - - + Kort Lång + - + - + -

Smärtrelaterad rädsla och undvikande Att bryta den onda cirkeln Förbättring Smärtreduktion? Rädsla för smärta oroar sig för framtiden skadan förvärras Erfarenhetsbaserat undvikande Fysiologisk påverkan Smärta Funktionsutveckling Sekundär Dysfunktion ångest, depression KBT Fysisk aktivitet Beteendeaktivering ACT Multimodal rehabilitering Undvikande Tips: Denna bild vill illustrera den onda cirkel många patienter med långvarig smärta och somatiserad ångest lätt hamnar i. En signal uppfattas som smärta. Tolkningen av smärtan kan sedan påverka individen på olika sätt. Om man tror smärtan är farlig, enbart kommer att bli värre och aldrig bli bra leder detta ofta till undvikande beteende av allt som kan tänkas ev. förvärra smärtan. Inte sällan ger oron upphov till fysisk och psykisk anspänning som ofta förvärrar smärtan. Så småningom ger inaktivitet, anspänning ett eget bidrag till att på fysiologisk väg förstärka smärtan. En mer normal tolkning som man ibland behöver professionell hjälp med att göra kan tvärtom bidra till att man klarar en reaktivering med följande funktionsutveckling och förbättring. ”Feltolkning/Överdriven oro” står för det man inom kognitiv psykologi ofta kallar ”katastrofiering”, dvs att patienten skapar ett inre stresstillstånd av tankar om olika hemska orsaker till smärtan och konsekvenser av om det blir ännu värre. Patienter inne i den onda cirkeln får alltså ångest av sin egen smärta och smärta av sin egen ångest. ”Undvikande” är viktigt att förklara för åhörarna, långt ifrån alla känner till innebörden i den beteendemedicinska termen undvikandebeteenden. Begreppen ”Sekundära dysfunktioner” och ”Fysiologisk påverkan” går delvis i varandra. Det handlar om den dekonditionering och de stressutlösta förändringar som uppstår vid långvarig avlastning och inre stress. Källa: Shipton EA, Tait B: ”Flagging the pain; preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors.” European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):405-12. Anspänning/Oro Uppmärksamhet Fokusering Skifte för läkare och patient Aktiv patient – passiv läkare Från fokus på smärta till hälsobeteende Ref: Shipton EA, Tait B, . European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):405-12. 45 45

Modellen för smärtrelaterad rädsla och undvikande Modellen för smärtrelaterad rädsla och undvikande. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85(3):317-332. Vlaeyen & Linton 2002 Amundsson, Norton o Norton 1999 Testa tillämplningar: Asmundson, Vlaeyen & Combess, , Vlaeyen & Linton 2002. Shipton EA, Tait B, . European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):405-12. Sekundär Dysfunktion Crombez; , Vlaeyen, Heuts o Lyses 1999 Vlaeyen & Linton 2000 Smärtrelaterad rädsla har starkare samband med funktionsproblem än smärtan i sig. Combez m fl 1999, Waddell 1998, Vlaeyen, Kole-snijders, Rotteveel m fl 1995, Förkastar att funktionshinder är orsakade av smärta: Vlaeyen & Linton 2002 Undvikande leder till minskad aktivitetsnivå: McCracken, Zayfert & Gross, 1992. Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren & van Eek, 1995. Fysiologisk påverkan Rädsla för smärta UndvikandeRädsla för smärta och vad vi gör åt den är mer handikappande än smärtan i sig: Waddell m fl 1993 Smärtrelaterad rädsla har starkare samband med funktionsproblem än smärtan i sig. Combez m fl 1999, Waddell 1998, Vlaeyen, Kole-snijders, Rotteveel m fl 1995, Förkastar att funktionshinder är orsakade av smärta: Vlaeyen & Linton 2002 Smärtrelaterad rädsla är en stark predikor till att långvarig smärta-utveckling och funktionsnedsättning. Fritz, George & Delitto 2001. Smärta Undvikande Waddell, Newton, Henderson, Somerville & Main 1993. Oro, ängslan samt rädsla-undvikande inställning överskattar smärta. Combez,, Vervaet, Lysens, Eelen & Baeyens 1996, Arntz, Dreesen & De Jong 1994, Arntz, Van Eck & Heijmans 1990. Rädsla-undvikande förekommer innan funktionsnedsättning. Bauer & Linton 2002 Klenerman, m fl 1995, Linton & Bradley 1992 Linton, Baeur, Vlaeyen & Hellsing 2000 Siebien, Vlaeyen, Tuerlinckx & Portegijs 2002 Tips: Denna bild vill illustrera den onda cirkel många patienter med långvarig smärta och somatiserad ångest lätt hamnar i. En signal uppfattas som smärta. Tolkningen av smärtan kan sedan påverka individen på olika sätt. Om man tror smärtan är farlig, enbart kommer att bli värre och aldrig bli bra leder detta ofta till undvikande beteende av allt som kan tänkas ev. förvärra smärtan. Inte sällan ger oron upphov till fysisk och psykisk anspänning som ofta förvärrar smärtan. Så småningom ger inaktivitet, anspänning ett eget bidrag till att på fysiologisk väg förstärka smärtan. En mer normal tolkning som man ibland behöver professionell hjälp med att göra kan tvärtom bidra till att man klarar en reaktivering med följande funktionsutveckling och förbättring. ”Feltolkning/Överdriven oro” står för det man inom kognitiv psykologi ofta kallar ”katastrofiering”, dvs att patienten skapar ett inre stresstillstånd av tankar om olika hemska orsaker till smärtan och konsekvenser av om det blir ännu värre. Patienter inne i den onda cirkeln får alltså ångest av sin egen smärta och smärta av sin egen ångest. ”Undvikande” är viktigt att förklara för åhörarna, långt ifrån alla känner till innebörden i den beteendemedicinska termen undvikandebeteenden. Begreppen ”Sekundära dysfunktioner” och ”Fysiologisk påverkan” går delvis i varandra. Det handlar om den dekonditionering och de stressutlösta förändringar som uppstår vid långvarig avlastning och inre stress. Källa: Shipton EA, Tait B: ”Flagging the pain; preventing the burden of chronic pain by identifying and treating risk factors.” European Jrnl Anaesthesiology 2005, 22 (6):405-12. Uppmärksamhet Fokusering Rädsla-undvikande inställning har ökad uppmärksamhet / vaksamhet på smärta: På bekostnad av andra aktiviteter. Combez,, Vervaet, Lysens, Eelen & Baeyens 1998, Vlaeyen & Linton 2002 Anspänning/Oro Oro, ängslan samt rädsla-undvikande inställning överskattar smärta. Combez,, Vervaet, Lysens, Eelen & Baeyens 1996, Arntz, Dreesen & De Jong 1994, Arntz, Van Eck & Heijmans 1990. 46 46

Stina 24 år Urinträngningar / urinträngningssyndrom sedan 4 år. Uro-installationer 5-9 ggr/ månad. Ny läkare på reuma-klin – SLE avskriven. Fibromyalgi.

Stina 24 år Åter till distriktsläkare. Pos F-Hb. Hematolog: – järnbristanemi. Mag-tarm: – funktionell dyspepsi och IBS. Infektion: – inga bakteriella eller svampinfektioner hittade. Dietist – kosttillskott 3 ggr/dag.

El-allergi Sömnstörning Trötthet Koncentrations / minnesstörning Smärta/muskelvärk Huvudvärk Ljud / ljuskänslighet Yrsel Hjärtklappning Illamående Frossa /feberkänsla

Kroniskt trötthetssyndrom/ Myalgisk encephalit C F S ME Sömnstörning Trötthet Koncentrations / minnesstörning Smärta/muskelvärk Huvudvärk Ljud / ljuskänslighet Yrsel Hjärtklappning Mag-tarmtörning Frossa /feberkänsla

Malin ligger i sängen 23 timmar om dygnet En utskrift från Expressens nätupplaga, Expressen.se Efter flera läkarbesök fick Malin till slut diagnosen ME, kroniskt trötthetssyndrom. Foto: TV4 Malin ligger i sängen 23 timmar om dygnet Hon ligger i sängen 23 timmar om dygnet. Malin Näfstadius, 31, är en av 45 000 svenskar som lider av ME, kroniskt trötthetssyndrom. - Hon har inget liv, det är så plågsamt för hela familjen, säger mamma Kerstin Näfstadius.

Fibromyalgi Sömnstörning Trötthet Koncentrations / minnesstörning Smärta/muskelvärk Huvudvärk Ljud / ljuskänslighet Yrsel Hjärtklappning Mag-tarmtörning Frossa /feberkänsla

Ångest Sömnstörning Trötthet Koncentrations / minnesstörning Smärta/muskelvärk Illamående Ljud / ljuskänslighet Yrsel Hjärtklappning Mag-tarmstörning Frossa /feberkänsla

för kroppsliga symptom? Varje vecka upplever 80% av friska vuxna kroppsliga symptom - normala kroppsliga symptom Tolereras inte – Nolltolerans för kroppsliga symptom? Pennebaker JW et al. Lack of control as a determinant of perceived physical symptoms. J Persa Soc Psychol 35;167-174, 1977. Reidenberg MM et al. Adverse non-drug reaktions. New Engl J Med 279;678-9, 1968

Feberkänsla, ibland kokande känsla i kroppen; ömsom kall-varm; http://gummanpiasblogg.blogspot.com/2008/12/fibromyalgi-symtom.html Vanliga symtom vid fibromyalgi själv har jag 95% av allt detta: Värk - på många ställen eller som flyttar omkring i kroppen Trötthet/kraftlöshet Ofunktionell sömn; vaknar inte utvilad Stelhetskänsla Närminnesstörningar Koncentrationsproblem; svårt att finna ord Yrsel, balansproblem Huvudvärk Irritabilitet, humörsvängningar, ”kort stubin”, psykisk stresskänslighet Domningar, stickningar Slemhinnesymtom - ögon, mun, näsa, underliv. Svullnadskänsla Ljuskänslighet Luktkänslighet Ljudkänslighet Feberkänsla, ibland kokande känsla i kroppen; ömsom kall-varm; svettningar Colon irritabile symtom Täta vattenkastningar Hjärtrytmrubbning och/eller andningssvårigheter; tillfälligt Illamående Kroppsklåda Vadkramper, spec. nattetid Ofrivilliga muskelryckningar Nedstämdhet kopplad till värkintensiteten Dimsyn och svårigheter att fixera blicken Kalla fingrar och tår Infektionskänslighet, särskilt herpesvirus Diffusa hudreaktioner

Generaliserat ångestsyndrom enligt DSM III Muskelspänning 1. Darrig,sprittig, skakig 2. Spänd, muskelvärk 3. Rastlöshet 4. Uttröttbarhet Autonom överaktivitet 5. Lufthunger 6. Hjärtklappning 7. Svettningar 8. Muntorrhet 9. Yrsel, svindel 10. Illamående, diarré, magbesvär 11. Värmevallningar och/eller frysningar 12. Täta urinträngningar 13. Svårt att svälja, "globus" Spänd vaksamhet 14. Uppskruvad, på helspänn 15. "Lättskrämd" 16. Koncentrationssvårigheter 17. Svårt att somna, orolig sömn 18. Irritabilitet

AMALGAM Attribuering Att man anser sig veta att symptomen har en bestämd orsak. Vad är orsaken? Vem har rätt? EL STRESS/ ARBETE Smärta Muskelvärk Trötthet Koncentrationsstörning Minnesstörning Sömnbesvär Ljudkänslighet Ljuskänslighet INFEKTION FETTSJUKDOM MUSKELSJUKDOM

Attribuering Sjukdomen har roll Tillskriver vissa händelser ett orimligt stort förklaringsvärde. Bintzer i Umeå: Konversionspatienter har starkare tro på somatiskt än stokepatienter Ideologiska funtamentalister inrättar sitt liv efter detta flyttar ut o skogen tar ut amalgam Inga argument biter.

Hypokondri / hälsoångest Förhöjd uppmärksamhet av vad som pågår i kroppen. Hypokondri en faktor – rädd att ha missat en sjukdom. Ångestsyndrom? Tvång? Smärt-rädsla – fobi Alla hypokondriker får rätt till slut – de dör

+ + Beteende Medicinska Oro åtgärder Somatisering – en process SOMATOFORMA SYNDROM Somatisering – en process En process där sjukvården medverkar Iatrogen sjukdom? + Beteende Oro Medicinska åtgärder + Identitet

Beteendekrevad Beteende försärkning

Psykiatri-fobi Värdering Något inbillat, Framkallat själv, Dålig prognos, Dumhet /intelligens, Skamligt(jag mår dåligt)

Dags avskaffa begreppet somatisering inom den specialiserade smärtvården Jan Lidbeck med dr, överläkare, sektionschef, Smärtrehab, Helsingborgs lasarett jan.lidbeck@helsingborgslasarett.se Referenser 1. Åsbring P, Närvänen AL. Women’s experiences of stigma in relation to chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. Qual Health Res 2002;12:148-60. 2. Merskey H. Beware somatization [guest editorial]. Eur J Pain 2000;4:3-4. 3. Lidbeck J. Somatisering – uttryck för en förlegad sjukdomssyn. Läkartidningen 2002; 99:1505-06. 4. Somatisering? En personlig betraktelse från smärtans horisont. Svensk Rehabilitering 2002;(2):42-4.

Psykisk funktion vid konversionssyndrom

Alexitymi Oförmåga att känna igen och uttrycka känslor. Vanlig vid psykosomatiska muskeloskelettala besvär. Upplever smärta mer sensitivt än andra. Mer smärta vid palpation, överkänslighet vid beröring. Sivik T: Alexithymia and hypersensitivity to touch and palpitation. Integrative Physiol Behav Science 28. 1993

SOMATOFORMA SYNDROM Somatisering – stigmatiserat begrepp Medicinsk oförklarade symptom Subjektiv ohälsa Funktionella besvär

Somatoforma syndrom (DSM-IV) Somatiseringssyndrom (polysymtomatisk) Odifferentierat somatoformt syndrom (mono- eller oligosymtomatisk) Somatoformt (idiopatiskt) smärtsyndrom Konversionssyndrom (pseudoneurologiska symptom) Hypokondri (rädd eller övertygad att vara sjuk) Dysmorfofobi (besvär av inbillad utseendedefekt) Somatoformt syndrom UNS

Somatisering heterogen grupp Lätta symptom Måttliga symptom Svåra symptom Somatisering är en process

Svåra symptom Måttliga symptom Lätta symptom

Olika grader av komplexitet Okomplicerad psykosomatik Fakultativ somatisering, kognitiv förståelse löser det Egentlig somatisering vanföreställningar

Fakultativ somatisering Patienterna inte helt främmande för betydelsen av psykologiska faktorer Somatiska symtom som beror på identifierbar psykisk sjukdom som depression eller ångestsyndrom. Ofta hyggligt fungerande i arbete och familj

Kronisk somatisering (”Somatiseringssyndrom”) Dysfunktionella Personlighetsstörning Somatisk fixering, fundamentalism, identitet Skovvisa förlopp somatiserar i samband med påfrestning Dysfunktionell familj ofta missbruk, kriminalitet eller tung psykisk sjukdom på nära håll i familjen.

IBS och funktionell dyspepsi K 30.9, K 58 Stina, 24 år Diagnos? Somatisk syn Fibromyalgi M 79.7 IBS och funktionell dyspepsi K 30.9, K 58 Urinträngnings-syndrom N 39.4 ? Psykiatrisk syn Somatoformt syndrom Beroende Ätstörning – anorexi Histrionisk personlighetsstörning

Sökfrekvens -09: Söker igenomsnitt 12,4 kontakter per månad -10: 10.6 kontakter/ månad

Cirka 30% av alla sjukskrivningar på långvarig smärta. (SBU 2006) Smärtrelaterade samhällskostnader i Sverige uppgår till nästan 300 Mdr. kr/år (Dagens Medicin ht 2011) Var 3:je pat i primärvård som söker för somatiska besvär har ingen somatisk sjukdom. (Owe Bodlund, Umeå)