Framtidens patientsäkerhet. Vad innebär det? Hans Rutberg Kompetensutvecklingsdagar 2014 Göteborg

Vart vill vi komma? Trygga och säkra individer/patienter/närstående Trygga och säkra medarbetare Systematiska och evidensbaserad arbetsätt Riskmedvetenhet Inga vårdskador

Skadornas fördelning i olika skadetyper Vårdrelaterade infektioner (VRI) var den vanligaste typen av skada. Andra vanliga skador var skador vid kirurgiska och andra invasiva ingrepp och blåsöverfyllnad. Läkemedelrelaterade skador och trycksår var också vanliga skadetyper. Jämfört med granskningen som gjordes 2012 har fyra nya skadetyper tillkommit: blåsöverfyllnad, neurologisk skada, svikt i vitala parametrar samt hudskada eller ytlig kärlskada. Detta påverkar de olika skadornas andel av det totala antalet skador och innebär att den redovisade fördelningen i denna rapport inte direkt kan jämföras med fördelningen i den tidigare undersökningen från 2012.

Kvinna -23 In 28/1 Sänkt medvetande och blod kring munnen Frontal tumör diagnostiseras US =IVA 29 jan =NEUROLOGEN 4 feb =KAVA 28 jan 31 jan 3 feb =EMA 1 feb =MOA 2 feb AM =AM

Vad är god vård? Kunskaps- baserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvård i rimlig tid Säker hälso- och sjukvård Jämlik hälso- och sjukvård Patient- fokuserad hälso- och sjukvård Effektiv hälso- och sjukvård

Hur utveckla kvaliteten i vården? Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för

Patientsäkerhet Patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbete skydd mot vårdskada Patientsäkerhetsarbete arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser

Vårdskada Vårdskada Allvarlig vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659

Vårdskada I efterhandbedömd som undvikbar, det vill säga om omständigheterna hade varit annorlunda kunde den ha förhindrats Exempel: fallskada, undernäring, trycksår, läkemedelsmisstag och vårdrelaterade infektioner

Patient/boende & anhöriga Kan inte anmäla enligt Lex Sarah eller Lex Maria Anmäler direkt till kommunen/landstinget eller till IVO.

Anmälningsansvar för personal Lex Maria: från 1936 inom Hälso- & sjukvård (HSL) Lex Sarah: slutet 1990 talet inom omsorg om äldre eller individer med funktionsnedsättning (SOL & LSS)

IVO ser allvarligt på att de brister som redovisas i denna rapport är i stort sett samma brister som är kända sedan tidigare. Det är inte godtagbart att vårdgivare, verksamheter och huvudmän inte i större utsträckning åtgärdar brister som identifieras i deras verksamheter. Händelserna som anmäls enligt lex Maria handlar ofta om samma slags händelser som inträffat upprepade gånger i verksamheterna och leder till vårdskador. För att förebygga att det inte händer igen behöver vårdgivarna arbeta riskförebyggande men också följa upp att de riskförebyggande åtgärder som de vidtagit får förväntad effekt. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen Vården av äldre visar brister i vårdkedjan och samordningen. Äldre behöver numer inte vårdas så länge inom slutenvården vilket gör att bestämmelserna för vårdplanering är svåra att tillämpa. Vårdgivare och huvudmän behöver framför allt följa upp att vårdkedjan fungerar i det praktiska arbetet runt äldre. Kunskapsnivån om lex Sarah är fortfarande låg. Ansvariga, i både enskilda och offentliga verksamheter, måste på ett mer strukturerat och tydligt sätt arbeta med att sprida kunskap om tillämpningen av bestämmelserna i lex Sarah. Ur IVO:s Tillsynsrapport 2013

Individsyn eller Systemsyn?

Komplexa system Swiss Cheese Model 1990 James Reason

Individsyn ”Syndabockstänkande” En individ utses som orsak/skyldig till händelsen Disciplinära åtgärder vidtas t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning

Personmodellen (Individsyn) Ser fel som ett resultat av exempelvis glömska, ouppmärksamhet distraktion, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas primärt mot ”sharp end error-maker”: naming-blaming shaming -retraining, nya PM, etc. Ansvaret frikopplas från organisationen vilket är ”bekvämt” ur både juridisk och arbetsledningssynpunkt. efter James Reason

Individsyn Då orsaken till att misstaget kunde inträffa nästa alltid återfinns i organisationen/systemet finns ständigt risken att andra personer gör om samma misstag!

Systemsyn Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika skyddsmekanismer/barriärer som borde ha förhindrat att misstaget inträffade

Systemmodellen (Systemsyn) Hälso-och sjukvårdspersonal är människor och de kommer att göra fel Avvikelser är resultatet av latenta förhållanden (patogener) i systemet Personen i frontlinjen som gör fel är mer sannolikt arvtagare är orsak till felen Åtgärder bör riktas mot att förbättrade barriärer och/eller eliminera felkällor efter James Reason

Systems are often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for the system (Richard Grol)

Managing Patient Safety 9. Systems Approaches Rätt balans Individsyn Systemsyn Båda aspekterna måste beaktas samtidigt. We have already discussed the deficiencies of the person model at some length—ultimately it leads to the vulnerable system syndrome. But, taken to extremes, the system model also has its drawbacks. One of these is a form of ‘learned helplessness’ where people on the front-line shrug their shoulders and say ‘What can I do? It’s the system and I can’t change it.’ Another problem is that some people view the system model as a ‘blunderer’s charter’, something that absolves individual HC professionals from taking responsibility for their errors. As we have stated many times: HC is a very personal business. System reforms, improved defences and organisational safeguards can never be entirely effective. The last line of defence would always be the junior doctors and nurses in direct contact with the patient. Nurses and junior doctors have little opportunity to make radical changes to the system. But could we not provide them with some basic mental skills that would help them to recognise and, if possible, avoid situations with a high error potential? The “three-bucket” model shown in the next slide leads to a possible strategy. Getting the balance right

The importance of culture Managing Patient Safety 9. Systems Approaches The importance of culture Only culture can reach all parts of the system. Only culture can exert a consistent influence for good or ill. Only culture can reach all parts of the system. Only culture can exert a consistent influence, for good or ill. James Reason System defences

Säkerhetskultur En bra säkerhetskultur kännetecknas av att: ..medarbetare och ledning kan erkänna att fel kan inträffa i organisationen ..medarbetare upplever en miljö där de kan rapportera avvikelser och risker utan rädsla för att bli tillrättavisade eller straffade ..det finns ett utvecklat samarbete mellan olika vårdnivåer, yrkeskategorier, enheter och processer för att hitta lösningar på säkerhetsproblem ..det finns särskilt avsatta resurser för säkerhetsarbete

Chefer och medarbetare MARION: Här kan jag skjuta in om Veterans studie att det finns större samband mellan enstaka klimatfrågor och personalens uppfattningar än chefer.

Yrkesgrupper på en avdelning

Vems ansvar? Alla inom vård & omsorg Förebygga Uppmärksamma Anmäla

Vems ansvar? Vårdgivaren Verksamhetschef/Förvaltningschef/MAS Goda riktlinjer & rutiner Verksamhetschef/Förvaltningschef/MAS Fastställda riktlinjer & rutiner är kända Enhetschef Personal har tagit del av och efterlever de riktlinjer & rutiner som tagits fram Personal Följer de riktlinjer & rutiner som tagits fram

Chefer Chefer på alla nivåer har en viktig roll och ska vara goda förebilder chefens beteende, stöd och engagemang påverkar säkerhetsklimatet.

Alla är kulturbärare – ni går först i ledet Ni är avgörande för om: Det går utför (då brukar det gå fort) Eller om det går uppåt (går inte lika fort och ibland hugger man i sten)

Säkerhetskultur The way things are done around here….when no one is looking!

Managing Patient Safety 9. Systems Approaches Sammanfattning Att vara människa innebär att göra fel. Detta kan vi inte förändra! Vi kan däremot förändra de arbets-förhållanden under vilka människor arbetar och minska sannolikheten för dem att göra fel Man kan lära personer i frontlinjen att lära av sina misstag The system model of adverse events enjoins us to ask how and why the safeguards failed. It also requires not only the remediation of the defective barriers, but also regular audits of all the system’s defences. The same event never happens twice in exactly the same way. It is therefore necessary to consider many possible scenarios leading to patient harm. This would truly be proactive safety management, since the latent ingredients of future adverse events are already present within the organisation. So far this conclusion echoes the recommendations of the high-level reports cited earlier. But because of the often unplanned, isolated and very personal transactions characteristic of health care, these systemic measures still leave front-line professionals largely unprotected, at least in the short term. The last slides have outlined some mental skills by which nurses and junior doctors could acquire a greater degree of “error wisdom”. Global systemic reforms take considerable time and resources. Instilling informed vigilance and intelligent wariness in “sharpenders” need not consume much of either. Conclusion

Förutsättning En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grund-uppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

Så många nya behövs Arbetsterapeut 2 000 Fysioterapeut 2 000 Biomedicinsk analytiker 3 000 Vårdadministratör 9 000 Läkare 12 000 Sjuksköterska 38 000 Undersköterska/vårdbitr. 129 000 SKL:s prognos för hur många som behöver rekryteras till vård och omsorg åren 2013 till 2022.

Utbildning Kompetensförsörjningen inom hälso- och sjukvården är ett stort problemområde och medför risker för att patienter inte får adekvat hälso- och sjukvård. Vårdgivaren har ansvar för att bemanna med den kompetens som verksamheten kräver men också att organisera hälso- och sjukvården så att patienter får en god och säker vård. IVO:s Tillsynsrapport 2013

Kompetens är ett samlingsbegrepp för en individs förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskaper och färdigheter. I arbetslivet har kompetens begreppet fått ett stort genomslag och bland annat givit upphov till yrkesroller som "kompetensutvecklare" och enheter inom företag och organisationer som "kompetenscentrum". Med kompetens förstås en adekvat förmåga till handling i ett specifikt (arbets)sammanhang. Man använder kompetensanalys inom organisationer som ett sätt att skapa förståelse för vad som krävs i en viss roll, ett yrke eller på en arbetsplats. Wikipedia

Olika genuppsättningar? UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION Pelle Gustafson

Vilket flygplan skulle vi välja? Vi ska flyga från A till B Vi kan välja mellan det vänstra och det högra flygplanet Samma pris, rutt, tider, service, et cetera Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Vilket flygplan skulle vi välja? Riskmedvetenhet finns Tränade och godkända på aktuellt flygplan Har procedurer/standards och följer dem Använder checklistor Tydlig konsekvenskultur Anmäler problem/risker Följer upp ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” Grundutbildade på något flygplan Gör som vi brukar eller som vi vill Tycker checklistor är lite löjliga Svag konsekvenskultur Anmäler inte alltid problem/risker Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Vilket flygplan skulle vi välja? Det blå flygplanet eller det röda flygplanet? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja? Vi kan välja mellan det vänstra och det högra boendet Samma behandlingsupplägg, lokaler, et cetera Vissa skillnader finns dock: Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja? Riskmedvetenhet finns Tränade och godkända på aktuella behandlingar Har procedurer/standards och följer dem Använder checklistor Tydlig konsekvenskultur Anmäler problem/risker Följer upp ”Det är inga problem, eller i varje fall inte våra problem!” Grundutbildade på behandlingar Gör som vi brukar eller som vi vill Tycker checklistor är lite löjliga Svag konsekvenskultur Anmäler inte alltid problem/risker Uppföljning ibland Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Vilket äldreboende skulle vi välja? Det blåa eller det röda? Tänk er för innan ni bestämmer er – ert svar har en konsekvens! Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Vilket äldreboende skulle vi välja? Varför vill vi självklart flyga med det blå flygplanet, självklart behandlas på det blåa boendet, men tycker det är OK att arbeta på det röda boendet ? Chefläkare Pelle Gustafson Patientförsäkringen LÖF

Patientfokuserad vård Patienten är den största outnyttjade resursen i hälso- och sjukvården Patientperspektiv Patientmedverkan Patienten i centrum Patientfokuserad vård Patienten i teamet !

Patienter och närståendes medverkan   Vägledning vid vårdskada   Medverkan i riskanalys   SBAR för patienter Kunskaper om risker ex. rökning före och efter operation Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor Patientsäkerhetskommitté/motsv

Handböcker Riskanalys och Händelseanalys Strukturerad journalgranskning – metoden Markörbaserad journalgranskning Att mäta patientsäkerhetskulturen Säkrare vård och omsorg

Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ. Safety is a dynamic non-event Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ. Karl Weick Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård) Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering) Foto Kristina Söderlind