Just do it? Om klinisk forskningsetik Mats G. Hansson

They did it oBillroth I och II - Genombrott inom ventrikelkirurgi 1881 på 43 år gammal kvinna med cancer vid nedre magmunnen

They did it oUtvecklingen inom hjärtmedicin med hjärt-lung stöd, pacemakers osv. o40 års utveckling inom transplantationskirurgin

But not ”just” oUtan formell etisk granskning men inte utan vidare oKliniska behandlingsförsök och utveckling av kliniska metoder baserade på beprövad erfarenhet och etablerad kunskap

Av stor medicinsk betydelse oVi skulle inte varit där vi är idag när det gäller medicinsk behandling och förebyggande åtgärder utan den kliniska frontlinjeforskningen

Ibland gick det inte så bra…

Jesse Gelsinger 18 år oJesse led av en allvarlig medfödd metabolisk sjukdom oHan ville göra en insats för den medicinska forskningen oFyra dygn efter att ha fått en injektion i levern med ett oskadliggjort adenovirus fick han en akut immunologisk reaktion med total organsvikt som följd och dog.

Ofullständig information oFlera apor hade redan avlidit efter samma behandling oFlera patienter hade drabbats av allvarliga biverkningar

Brister i kontroll och rapportering oDe negativa resultaten av apstudierna hade inte rapporterats i tid oBiverkningar hade inte rapporterats ordentligt oÄndringar i patientinformationen hade inte gjorts oAvbrytande av all genterapiforskning vid Univ. of Pennsylvania

Ellen Roche 24 år oAlkis Togias vid John Hopkins oMechanisms of Deep Inspiration-Induced Airway Relaxation oTo find out how the tubes that carry air into the lungs can stay open, even when we breathe all types of irritating chemicals oFör att bättre förstå mekanismerna vid Astma

Tre friska försökspersoner oFick inandas hexamethonium oEn fick lätt hosta som varade i en vecka oEn fick inga symtom alls oEllen Roche fick hosta som inte gav med sig utan förvärrades. Fick svår andnöd och intensivvårdsbehandlades. Ellen dog inom en månad

Utvärderarnas rapport oBorde avbrutit studien efter att den första försökspersonen fått hosta oTogias sökning i PubMed påvisade inte ett antal studier från 50-talet som kopplade hexamethonium till lungbesvär oEn studie från 1978 som Togias hänvisade till för att försäkra att det kemiska ämnet var säkert hade i sin tur inte rapporterat två fall med friska försökspersoner som insjuknat

Brister i kulturen oRegler ses ibland som onödiga, kostsamma hinder oMen regler kan ibland vara olämpliga och kostsamma hinder som inte gagnar patienten

Några utgångspunkter för en diskussion om förändrad praxis 1. Det finns inget moraliskt skyddat hörn - det är moraliskt lika ansvarsfullt att säga nej till forskning som att säga ja 2. En tidsfördröjning på grund av en krånglig regelbyråkrati (ex. den norska biobankslagen) innebär en etisk kostnad

Utgångspunkter… 3. Klinisk forskning och utveckling förutsätter förtroende hos patienter och allmänhet 4. Regelverken och myndighetsutövningen förutsätter också förtroende hos patienter och allmänhet (Jmfr. Den svenska biobankslagen och patienter som inte kan lämna ett samtycke)

Utgångspunkter… blivande föräldrar: den slutgiltiga avvägningen vid barns deltagande i forskning bör göras av etiknämnden Men: när det gäller ”mitt barn” ska den göras av ”min läkare” - en tankeställare med anledning av den patientnära kliniska forskningen

Utgångspunkter… 6. Den bästa samlade kompetensen finns i den kliniska forskningsmiljön Ex. Vaccinering med mRNA- transfekterade dendritiska celler för behandling av neuroblastom hos barn Kunde en ”second opinion” inhämtats på ett tidigt stadium av forskarna själva?

Utgångspunkter… 7. Utveckla informations- och samtyckesordningar som är anpassade för klinisk frontlinjeforskning Ex. Information och diskussion med en grupp av patienter/anhöriga

Några referenser oHansson, M.G., Building on relationships of trust in biobank research, Journal of Medical Ethics, In press oHansson, M.G., The ethics of PGD-regulation, in: Jónsdóttir, I., (ed.) Preimplantation Genetic Diagnosis and Embryo Selection, TemaNord, Nordic Council of Ministers, Copenhagen, Ch.8, In press oHansson, M.G., Imaginative Ethics – Bringing Ethical Praxis into Sharper Relief, Medicine, Health Care and Philosophy, 5: 33-42, oHansson, M.G., Balancing the Quality of Consent, Journal of Medical Ethics, Vol. 24, No 3, June 1998, oRodriguez, A., Tuvemo, T., Hansson, M.G., Children in Medical Research: The Parental Perspective. Submitted manuscript 2005.

The ”filtering” phenomenon Policy-making Advisory Groups/Commissions The scientific and medical community