Reidar Avvikelsedatabas Möjligheter och framtid Ulrica Fjärstedt V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik

Sen sist… SAMTIT-konferens 2003 Nynäshamn I skarp drift sedan december 2001 ca 170 certifierade rapportörer Nästan 1000 nya rapporter inlagda sedan driftsstart ca 1200 rapporter med från gamla databasen

Bakgrund Historik Rådgivande nämnden lades ned 1991 Föreningen Kanalen bildas och olycksfallsdatabasen Kanin skapas 1992 Kanin upplevs som långsam och omständlig att rapportera till, uppdatering några gånger per år 1999 juni, lämnades in en ansökan till KK-stiftelsen ; ”Webbaserad databas för medicintekniska olyckor och tillbud”

Varför skapades reidarMTP? Målsättning med projektet Målsättning att öka antalet rapporterade avvikelser med minst 3 ggr fr 50 – 100 rapporter/år Förenkla rapporteringen - webb gränssnitt Lätt tillgänglig information Engagera vårdpersonal till rapportering och uppföljning Öka samarbetet i Norden och internationellt Snabb information ut om ”händelser”/avvikelser Sammanställa ”pedagogiska” exempelhändelser

Driftsorganisation LfMT – Landstingförbundet Medicinsk Teknik finansiär Föreningen Reidar Medicinsk Teknik ansvarar för drift och är ansvarig utgivare Systemadministratörer underhåller register Systemleverantör Munkeby Systems

Avvikelser - myndighetskrav Lagar Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Socialstyrelsen SOSFS 2005:28 Lex Maria SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Läkemedelsverket LVFS 2001:8 Tillverkares anmälningsplikt

Varför ska vi ha reidarmtp? Myndigheternas återföring bristfällig/långsam Samlad information av avvikelser med MTP på nationell nivå Lägre tröskel för avvikelserapportering Erfarenhetsåterföring Minska risken för återupprepning Ökad säkerhet för patienter och användare Stöd för kvalitetsutveckling

Vad anmäler man till reidarMTP? Förutom det som skall anmälas till LV/SoS sånt som kunnat leda till avvikelser risker av mindre allvarlig natur risker och avvikelser som kan vara av principiellt intresse sådant som är angeläget att sprida snabbt till hälso- och sjukvården

Vad ska rapporteras i reidarMTP ? Definition Om en MTP har orsakat skada / obehag, eller genom felaktig funktion visat sig riskabel på ett sådant sätt att skada eller obehag för patient eller personal kan uppstå, ska rapport i reidarMTP utföras. Rapportering ska även utföras om skada / risk för skada är att hänföra till brister i dokumentation, utbildning eller rutiner.

Vad / när EJ rapportera ? Rapportering bör inte göras om: Skada eller risk för skada ej förelegat. Metod och tillämpning innebär känd och uppenbar risk för skada vid avsedd användning av utrustningen och risken finns tydligt beskriven i användarens dokumentation.

Funktionalitet reidar Inrapportering direkt via internet Snabb återkoppling och spridning Kommunikation med leverantörer Anmälan kompletteras allteftersom med utredning, leverantörskommentar och LV/SoS-utlåtande

System-administratör Vem som helst System-administratör Certifierad rapportör Databas Web-server Internet Analysgrupp Leverantör MTC/HjC

Behörighet - Leverantör Egen inloggning E-post meddelar leverantören att en avvikelse rörande hans produkt finns inlagd i reidar Inloggad leverantör ser endast sina rapporter Inloggad leverantör ser vem som rapporterat in avvikelsen Leverantören ges möjlighet att i eget fält kommentera avvikelsen inloggad leverantör ser vilken CR som rapporterat avvikelsen. Detta för att leverantören skall kunna ta direktkontakt med den CR som finns på aktuellt sjukhus/HC eller kommun. CR kan därefter förmedla kontakt till lmplig person inom organisationen om detta är nödvändigt.

Etiska regler i reidarMTP Avidentifierat avseende personinformation, både patient och personal Avidentifierat avseende plats Inga förhastade eller överdrivna slutsatser Inga påhopp på leverantör/tillverkare Vårdat språk

Etik vid avvikelserapportering Vad skulle kunna hända om vi struntar i etiken? Informationen kan missbrukas Tillit till informationen i systemet skadas Massmedia och andra kan tolka informationen på ett felaktigt sätt.

Vad kan reidarMTP användas till mer? Förbättring av produkter Förbättring av standarder Utbildning, tex Laborationer Fall-diskussioner Stöd vid upphandling Stöd för riskanalyser Skapa bättre rutiner

Pågående aktiviteter Uppföljande utbildningsaktiviteter Bearbeta leverantörerna Analysgruppens uppgifter Inkludera hela hjälpmedelsverksamheten Stimulera till ökad rapportering

Nya funktioner Högrisklarm till landets medicintekniska chefer Utkast - publicera Abonnemang – e-post Tipsa en vän

Högrisklarm Bedömning av MTC och certifierad rapportör om aktuell avvikelse är att betrakta som allvarlig Internt kvalitetssystem avgör hantering vid respektive sjukhus.

Högrisklarm - hittills 00930: CPAP fungerade ej: ansluten t uttag f sänglampa s var avstängt fr sängbordspanel 00934: Respirator kopplades till strömlöst eluttag 01034: Monitorarm höj sänkbar går av

Nyheter på gång MT-modul för lokalt bruk i Medcontrol – tagits fram av region Skåne, samarbete med Akademiska Överföring från MT-modulen till Reidar – provas nu Möjlighet skapa överföring från andra system Införa riskmatris

Riskmatris www.socialstyrelsen.se

Nyheter på gång Analyser, rapporter och statistik Sammanställning på web-sidan Undersöker möjlighet att skapa egna rapporter

Nyheter – under diskussion Egna sammanställningar och rapporter

Hur ser rapporteringen ut?

Hittills i år – 57 rapporter 4 olycksfall – allvarlig risk: Diatermiapparat kirurgisk Varmluftsmadrass Hjärtstimulator extern Infusionspump

Tio-i topp bland produkter 2002 – 2008 april Infusionspump 158 Ventilator (lung) 75 Anestesiapparat mobil 51 Överv. Pat.Enhet grundenhet 48 Diatermiapparat kirurgisk 34 Hjärtstimulator extern 23 Dialysapparat hemo (tom) 22 Defibrillator manuell 20 Överv-central grundenhet 19 Blodvärmare 17

Problem Nuvarande rapporteringsnivå under 200/år Ökande kritik från finansiärerna Många hänvisar till att sjukvården (MT-verksamheter) saknar avvikelsehanteringssystem Verkar svårt att på ledningsnivå prioritera frågan

Möjligheter Stort intresse kring frågan att minska undvikbara patientskador Socialstyrelsen kräver kvalitetslednings-system i vården Nationella IT-strategin medför ökat fokus på säkerhetsfrågorna i vården

Prognos Rapportering sker jämnt över landet Ca 500 apporter/år Analysgrupp bearbetar materialet regelbundet Rapporterna används rutinmässigt i de lokala avvikelsehanteringsrutinerna

Hur mycket bör sjukhusen rapportera? Sammanställningen utgår från LfMTs fördelningsnyckel Mål - Totalnivå ca 500 rapporter/år Delmål 2007 – 200 rapporter Delmål 2008 – 300 rapporter

Målbild 2007 - 200 rapporter

Målbild 2008 - 300 rapporter Hur ligger vi till i april?

Målbild 2008 - 300 rapporter Hur ligger vi till i april?

Avslutningsvis… Hem och rapportera! Abonnera på händelser Berätta om reidarMTP på hemmaplan Använd informationen i reidarMTP Gå in på: www.reidar.se