ATT FÖLJA UPP OCH UTVÄRDERA FÖR ATT BYGGA EN EVIDENSBASERAD PRAKTIK - några steg på vägen Lars Oscarsson, Örebro universitet Evidensbaserad praktik – vad är det? Effektstudier och Evidensbaserad praktik Från forskning till praktik – några exempel & konsekvenser för praktiken Att följa upp & utvärdera i praktiken Varför en evidensbaserad praktik? Copyright: Lars Oscarsson 2010

EVIDENSBASERAD PRAKTIK – vad är det? ”Evidensbaserad medicin (EBM) är integreringen av bästa forskningsstöd med klinisk expertis och patientvärderingar” (Sackett m fl 2000) Evidensbaserad praktik (EBP) är integreringen av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar i övrigt (Oscarsson 2009) Dvs, EBM & EBP bygger på 3 kunskaps- eller informationskällor: Forskningen – Praktiken/Praktikern – Klienten/Patienten/Brukaren Copyright: Lars Oscarsson 2010

Hur tillämpar man EBM/EBP? Fem steg: 1. Som praktiker formulerar man en fråga som gäller den aktuella klientens, patientens eller familjens problem eller behov. 2. Man söker bästa möjliga externa stöd (i första hand forskning) för att besvara frågan. 3. Man granskar stödet kritiskt när det gäller validitet (giltighet), effekt och användbarhet. 4. Man integrerar granskningen med a) den professionella praktiska, kliniska erfarenheten (”beprövad erfarenhet”) b) klientens/patientens /familjens värderingar, förväntningar, fysiska & psykiska tillstånd & förutsättningar i övrigt. 5. Man genomför, eller genomför inte en insats, och utvärderar sin förmåga att praktisera steg 1-4 för att förbättra processen. Copyright: Lars Oscarsson 2010

Effektstudier och EBP – att följa upp & utvärdera insatsers effekter systematiska metaanalyser dubbel blind RCT (RCT = Randomised Controlled Trial, randomiserad kontrollerad studie) RCT ------------------------------------- cohortstudier case control studier (”kontrollgruppsstudie”) case seriers (SCD, SSD) fallstudier Något om RCT-studier: Copyright: Lars Oscarsson 2010

Copyright: Lars Oscarsson 2010 RCT-STUDIER: Intervention ”Standardisering” EXPERI- MENT Population Urval Skillnad? Signifikansnivå Effektstorlek ”Power” KONTROLL TAU Copyright: Lars Oscarsson 2010 Storlek Variation ”Homogenisering”

…..Medan: RCT-studier eftersträvar en idealtypisk situation genom: - ”homogenicering” (specifika, likartade individer/familjer) & - ”standardisering” (kontrollerade, likformiga insatser), så är Orsakssamband ”i verkliga livet” – om insats A påverkar problem B hos individ/familj C - kontextberoende, dvs: Relationen forskning – praktik här en fråga om generaliserbarheten - om och hur resultat från RCT-studier kan tillämpas i det vardagliga behandlingsarbete (jfr intern resp extern validitet) Copyright: Lars Oscarsson 2010

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – ex 1: Metaanalys Från individ- till grupp- & tillbaka till individnivå (”deaggregeringsdilemmat”) Relationen Metaanalyser – enskilda klienter: Behandlingseffekter på grupp- & metanivå måste ”deaggregeras” till enskilda individer/familjer i behandlings-praktiken (jfr ”homogenisering”) Copyright: Lars Oscarsson 2010

+ METAANALYS + - - - + + + - + + - + C A B - EXP KNTRL EXP EXP KNTRL Dan Gustav - - Karin + Jessica + + - Kim + Rasmus A B + - EXP EXP Stina Pelle Johan Lisa Jan Anna - + KNTRL KNTRL Copyright: Lars Oscarsson 2010  Simon Hedvig Arvid Johanna David Tuva

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – ex 2: Förbättringsfaktorer i psykoterapi Vilka faktorer har vilken betydelse för behandlings-utfallet? Copyright: Lars Oscarsson 2010

Förbättringsfaktorer i psykoterapi & psykosocialt arbete Copyright: Lars Oscarsson 2010 (efter Lambert m.fl. 1992)

FRÅN FORSKNING TILL PRAKTIK – ex 3: Kontextens betydelse ”Den utvidgade behandlingskontexten” Copyright: Lars Oscarsson 2010

Den utvidgade behandlingskontexten Växande problem Initierande systemet Utlösande händelse Tryck från omgivningen Alternativa handlingar Posi- tiva livs- alter- nativ Motivation för förändring Stöd från omgivningen Insikt om behov av hjälp Alternativ självbild Terapeutisk Allians Specifik Behand- ling Förändringssystemet Ut b u d Andra insatser Copyright: Lars Oscarsson 2010 (Inspirerad av Orford et al. 2006) Tillgänglighet Behandlingssystemet

ATT FÖLJA UPP OCH UTVÄRDERA i PRAKTIKEN Att förena de tre kunskapskällorna Forskningen - Praktiken/Praktikern – Klienten/Patienten/Familjen Några nyckelfrågor: Forskningens praktiska signifikans/tillämpbarhet? Interaktionen mellan olika förbättringsfaktorer? ”Deaggregeringsdilemmat” – ”Finns Pelle i höstacken”? Copyright: Lars Oscarsson 2010

Slutsats: Att bygga en Evidensbaserad praktik kräver en kombination av forskningsstöd och ”professionellt förhållningssätt” Copyright: Lars Oscarsson 2010

Ett professionellt förhållningssätt? - Att så långt möjligt ha en vetenskapligt och i professionell erfarenhet förankrad uppfattning om orsakerna till och lämpliga insatser för klientens/patientens/familjens problem eller behov. - Att beakta klientens/patientens/familjens egen uppfattning om orsakerna till och möjliga sätt att möta sina problem eller behov. - Att så långt möjligt välja och föreslå insatser som är ”evidensbaserade”. - Att så långt möjligt ta ansvar för och följa upp insatsernas effekter på klientens/patientens/familjens livssituation. Copyright: Lars Oscarsson 2010

Att följa upp sina klienter/familjer & insatser – ex: single system/single case design PROBLEM – NIVÅ ------------------ ABAB ------------------ ABC ------------------ ------------- TID A 1 bas- B 1 insats A 2 B 2 insats A linje B insats b C insats c Copyright: Lars Oscarsson 2010

Evidensbaserat klient-/familjearbete i Evidensbaserat klient-/familjearbete i praktiken - en mall: Copyright: Lars Oscarsson 2010 Jämför med Vad är problemet? Precisera problemet Sök externt stöd för insats Professionella erfarenheter Integrera steg 1 - 4 Din resp. klientens/familj-ens uppfattning Baslinje Granska kritiskt! Klientens värderingar & förväntningar Problem- och insatshypotes Dokumentera! Utvärdera! Framgångs-kriterier? (jfr. T1) Genomför insatsen Följ upp fram- gångskriterierna T1 T2 …..TID 1 2 3 4 5 6 7 8 9

VARFÖR EN EVIDENS- BASERAD PRAKTIK? Ökat klient-/patient-/brukarinflytande - klientens/patientens/brukarens värderingar – förväntningar – förutsättningar Plattform för professionell kompetens - ”lokal beprövad erfarenhet” Underlag för politiska prioriteringar - vilka insatser ger vilka effekter för vilka klienter/patienter/brukare? Verksamhetsintegritet - vad vi kan och inte kan Copyright: Lars Oscarsson 2010 

Några slutsatser för forskning och praktik RCT-studier är viktiga – men en pusselbit Mer forskning om insatser i vardagspraktiken Där det inte finns - börja bygga ”beprövad erfarenhet”: - professionsburen - kommunicerad/dokumenterad - kritiskt granskad - normativ Copyright: Lars Oscarsson 2010

Implikationer för praktiken När det gäller forskning och utbildning: Praktikrelevant forskning – sök effekter, sök vad som ger dem ”i praktiken” Utbildning i Evidensbaserad praktik – inte bara i evidensbaserade metoder Copyright: Lars Oscarsson 2010

Implikationer för praktiken - forts När det gäller organisationsnivån: Stödjande policy för EBP/M Tid för reflektion Mötet med klienten/patienten /familjen en öppen process Utbud av insatser Insatsen ett medel att nå mål – inte ett mål i sig Väga forskning, praktisk erfarenhet & klient-/patient-/familjeperspektiv mot lagstiftning & tillgängliga resurser Förmåga att komplettera, omfördela & omorganisera resurser Stabilitet och kontinuitet Förbättringskunskap Copyright: Lars Oscarsson 2010

Sex nyckelord för att bygga en EBP: Dokumentation Kunskapsstöd (forskning, praktik, klient/patient/familj) Systematik Jämförbarhet Stöd! (policy, organisation, ”professionell kultur”) Realism! TACK! Copyright: Lars Oscarsson 2010

Referenser: Oscarsson, L (2009) Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – en introduktion för praktiker, chefer, politiker och studenter. Stockholm: SKLKommentus. (under publicering) Orford et al. 2006 ” The Clients´perspective on change during treatment for an alcohol problem: qualitative analysis of follow-up interviews in the UK Alcohol Treatment Trial; Addiction 101, 60-80. Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W. & Haynes, R.B. (2000) Evidence-based Medicine. How to Practise and Teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone.