Regional tillämpning av Gemensam rutin för Samordnad vårdplanering samt IT-stödet KLARA SVPL Uppdragsgivare; Regional SAMSA Baserad på Gemensam Rutin i Västra Götaland 2010-12-20 Nästa revidering; 2011-04-30 version 2

Styrdokument Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (1990:1404). Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Avtal / överenskommelse mellan kommunerna och Västra Götalands-regionen: - Avtal som reglerar hälso- och sjukvårds-ansvaret mellan VGR och kommunerna i Västra Götaland (2006). - Överenskommelse om regiongemensam inriktning för nya rutiner för samordnad vårdplanering för utskrivningsklara patienter m.m.

Dokument som fastslår att hela Västra Götaland arbetar efter samma rutin. Finns att hämta på: www.vgregion.se/SVP

Tillämpningen

Kvittens Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot. Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot. Det innebär inte att innehållet godkännes/accepteras. Kvittering av meddelande innebär att det tagits emot. Det innebär inte att innehållet godkännes/accepteras

Information Dokumenterade överkänslighets-reaktioner och allergier. eller att personalen skriver patientens upplevelse t.ex. kliar i munnen vid intag av nötter.

Inkomna meddelanden KLARA SVPL är tillgängligt dygnet runt. Hantering i inkorgen sker regelbundet minst 3 ggr per vardag. Respektive verksamhet är ansvarig för att rutiner utarbetas så att patientsäkerheten upprätthålls. Hantering i inkorgen sker regelbundet minst 3 ggr/vardag oavsett på vilken nivå inkorgen ligger.

Kontakter Följer ärendet. Namn, relation och telefon till: Kontrolleras alltid när nytt meddelande skapas. Följer ärendet. Namn, relation och telefon till: Aktuella kontakter i kommunen även jourtid. Aktuella kontakter i primärvård ex medicinsk ansvarig läkare. Aktuella kontakter på sjukhus ex medicinsk ansvarig läkare. Närstående fylls i, efter samtycke, av den part som startar ärendet Varje part fyller i sina egna aktuella uppgifter

Flödesschema Extrameddelanden: Vård-begäran Inskrivnings-meddelande Kallelse till vårdplanering Genomföra vårdplanering Utskrivnings-meddelande Information vidutskrivning Meddelande till vård och omsorg Extrameddelanden: Förberedd vårdbegäran Utebliven utskrivning Administrativt meddelande

Förberedd vårdbegäran Underlag för vårdbegäran till annan vårdgivare. Skapas av kommun och uppdateras kontinuerligt Innehåller varaktiga bakgrundsfakta samt telefonnummer till kontakt även jourtid.

Vårdbegäran För patienter med kommunala insatser. Initieras av kommun, primärvård eller specialist – mottagning på sjukhuset. Aviseras snarast.

Meddelande till vård och omsorg

Meddelande till vård och omsorg Används till sjukhusets öppenvårdsmottagning/ akutmottagning eller primärvården men bedöms ej vara i behov av slutenvård. Pågår omsorgsinsatser måste kommun och primärvård meddelas att patienten sänds hem. Sjukhuset tar telefonkontakt med kommunen. Om patienten inte är aktuell inom kommunal vård och omsorg men bedöms ha behov av sådan, ska kommun och primärvård meddelas för att kunna påbörja eventuell planering i hemmet.

Inskrivningsmeddelande Ansvarig sjukhusläkare bedömer att patienten efter utskrivning från sjukhus behöver insatser av kommun och primärvård. Aviseras alltid till kommunens och primärvårdens huvudinkorg. Avstämning bör ske med Västfolket och Vårdvalet. Kommun och primärvård kvitterar och skriver sina kontaktuppgifter under Kontakter.

Kallelse och underlag Beslut av sjukhusläkare att vårdplanering ska ske. Skriftligt underlag sammanställs av sjuksköterska. Läkaren är ansvarig för innehållet. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att kallelse och underlag mottagits. Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar. Sjukhusläkaren beslutar att vårdplanering ska ske. Sjuksköterska sammanställer ett skriftligt underlag till kommande vårdplaneringskonferens. Vårdplanering ska påbörjas senast vardagen efter det att meddelandet mottagits Kommun och primärvård kvitterar vardagar inom 24 timmar. Sjukhusläkarens namn ska alltid anges.

Mall Kallelse till Vårdplanering

Vårdplan - mötesflik Samtliga deltagare i vårdplaneringen noteras. Uppdatering om tidigare upprättad vårdplan används. Samtliga deltagare i vårdplaneringen noteras. Sjukhuset skriver namn på läkare som har ansvar för vårdplanen och/eller fortsatta medicinska ansvaret för patienten efter utskrivning. Primärvården skriver namn på medicinskt ansvarig läkare

Vårdplan Gemensam flik fylls i av samtliga parter. Respektive part fyller sedan i sina åtaganden under sin flik. Samtliga parter fyller i gemensam flik. Respektive part fyller sedan i sina åtaganden under sin flik. Samtliga berörda parter skall snarast justera vårdplanen. Genom justeringen har man beslutat att godkänna innehållet. Vårdplanen är därmed upprättad.

Justering Ska göras snarast, helst omgående när Sker av alla tre parter. Ska göras snarast, helst omgående när samtliga tre parter dokumenterat klart och bockat i färdigrutan. Innebär att parten har godkänt innehållet i hela vårdplanen. Vårdplanen är upprättad först när samtliga parter har justerat.

Mall Vårdplan

Utskrivningsmeddelande Meddelar datum när patienten är utskrivningsklar. Utskrivningsklar kan patienten bli när helst under vårdtiden. Aviseras senast dagen före planerad utskrivning.

Information vid utskrivning Aviseras samma dag som patienten skrivs ut. Innehåller information om vårdtillfället på sjukhuset. Om förändring skett efter vårdplanering dokumenteras detta under Vårdsammanfattning. Dokumentation om patienten skrivs ut till sin bostad, korttidsplats eller annat. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag. Sjukhuset aviserar ”Information vid utskrivning” samma dag som patienten skrivs ut. Ska innehålla information om vårdtillfället på sjukhuset så att överlämnande av ansvar för patienten enligt upprättad vårdplan kan genomföras. Här dokumenteras också om patienten skrivs ut till sin bostad, korttidsplats eller annat. Epikriser/slutanteckningar faxas/skickas samma dag. Om en utskrivningsklar patient förbättras t.ex. i väntan på beslutad korttidsplats, sker ingen ny samordnad vårdplanering. Kontinuerlig kontakt mellan kommun, primärvård och sjukhus är viktig under denna tid

Utebliven utskrivning Används om vårdplaneringsprocessen fördröjs eller avbryts av någon anledning, orsak ska alltid anges. t.ex. förändrat tillstånd patienten avlider inga behov av insatser efter hemgång finns. Används endast då samtycke finns, annars aviseras ett administrativt meddelande och kommunen avslutar ärendet.

Avsluta Utebliven utskrivning Då patienten varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats: Utskrivningsklar inom 7 dagar aviseras nytt utskrivnings-meddelande. Utskrivningsklar senare än 7 dagar görs ny kallelse /underlag till vårdplan och aviseras. Nya karensdagar för kommunen påbörjas. Vid förändring av patientens tillstånd så att vårdplanen påverkas, skall ny kallelse aviseras och ny vårdplan upprättas. om patientens tillstånd är förändrat så att vårdplanen påverkas, ska ny vårdplan upprättas. Detta innebär att den gamla kallelsen/underlag samt vårdplan makuleras och ny kallelse/underlag till vårdplanering ska aviseras.

Avsluta Utebliven utskrivning Då patienten ej varit utskrivningsklar och utebliven utskrivning aviserats: Markera meddelandet ”Utebliven utskrivning” i trädet, högerklicka och välj ”avsluta utebliven utskrivning”.

Förkortad vårdplaneringsprocess Tidigare upprättad vårdplan i KLARA SVPL används. Vid oförändrat vårdbehov, ev. mindre korrigeringar. Alla parter måste vara överens. Alla meddelanden aviseras oavsett om det är förkortad vårdplanering eller ej och vårdplanen ska justeras.

Omflyttning Vid omflyttning mellan enheter/sjukhus fortsätter det påbörjade ärendet. Kontaktuppgifter uppdateras. Ny kallelse aviseras endast om patientens tillstånd ändras.

Överlämnande av ansvar Avsändaren ska bevaka att mottagande enhet kvitterar: Vårdbegäran Meddelande till Vård och Omsorg Utebliven utskrivning – avbruten process ex. när patient ej vill ha vårdplanering. - Information vid Utskrivning

Palliativ vård Gäller för patienter i den sena fasen som är kort och omfattar dagar eller veckor. Patienter som vill kvarstanna på sjukhuset kan aldrig bli utskrivningsklara dvs. det blir aldrig aktuellt med betalningsansvar. Om patienten önskar bli utskriven från sjukhuset gäller rutinen och alla meddelanden aviseras.

Avliden Har en patient avlidit under vårdtiden på sjukhuset: Avisera Meddelandet ”Utebliven utskrivning” och under Orsak skriva avliden. Registrera avliden i patientadministrationen i KLARA SVPL under Ärende/Patient.

Felsänt Felsända meddelanden ska ej kvitteras utan markeras som felsänt av mottagaren. Administrativt meddelande ska aviseras samtidigt med orsak. Ursprungliga avsändare ändrar till rätt medverkande part samt aviserar om det felsända meddelandet. Administrativt meddelande ska aviseras samtidigt med orsak t.ex. patient är listad på annan vårdcentral. Ursprungliga avsändare ändrar till rätt medverkande part i trädet under huvudärendet samt aviserar om det felsända meddelandet.

Forcera I undantagsfall kan forcering av vårdplan användas av sjukhus och särskild behörighet krävs.

Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård – KLARA SVPL Inskrivningsmeddelande Kallelse och vårdplaneringsunderlag Vårdplan - speciell blankett Utskrivningsmeddelande Information vid utskrivning I vårdplanen i KLARA SVPL skrivs att vårdplan görs på speciell blankett Blanketten ”Samordnad vårdplanering enligt 7 a § LPT och 12 a LRV ”används och detta justeras av parterna. Vårdplanen (speciell blankett) upprättas, dvs. alla parter justerar vårdplanen på blanketten. I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum. Sjukhuset aviserar Utskrivningsmeddelande samma dag som Förvaltningsrätten meddelar sjukhuset datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är således Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen förordnar något annat. Sjukhuset kan avisera Utebliven

Tvångsvård Kallelse och vårdplaneringsunderlag Framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov. I underlaget till kallelsen ska framgå att patienten vårdas enligt LPT eller LRV och att en ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård planeras. Informationen dokumenteras i fältet Patientens bedömda behov. Kommunens karensdagar (30 vardagar) börjar löpa dagen efter

Tvångsvård Vårdplan Samordnad vårdplanering enligt LPT och LRV genomföres. Blanketten ”Samordnad vårdplanering enligt 7 a § LPT och 12 a LRV ”används. Vårdplanen upprättas, dvs. alla parter justerar vårdplanen på blanketten. I den upprättade vårdplanen framgår förslag till särskilda villkor, kontaktpersoner och uppföljningsdatum. Vårdplan öppnas i KLARA SVPL.

Tvångsvård Forts Vårdplan i KLARA SVPL Vårdplan öppnas i KLARA SVPL. I den Gemensamma fliken antecknas att vårdplan enligt LPT/LRV är upprättad ett visst datum och hänvisning sker till denna. Dokumentationen sker i fältet Uppföljning av insatser.

Tvångsvård Utskrivningsmeddelande Aviseras samma dag som Förvaltningsrätten meddelar sjukhuset datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen förordnar något annat. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Sjukhuset aviserar Utskrivningsmeddelande samma dag som Förvaltningsrätten meddelar sjukhuset datum för förhandling i Förvaltningsrätten. Det är således Förvaltningsrätten som beslutar att patienten är utskrivningsklar. Kommunen ska då ha beredskap att erbjuda patienten insatser. Domstolens beslut gäller omedelbart om inte domstolen förordnar något annat.

Tvångsvård Information vid utskrivning Aviseras när patienten avslutar sluten heldygnsvård. Den fortsatta vårdformen skall framgå. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården genomförs utanför KLARA SVPL. Sjukhuset aviserar Information vid utskrivning när patienten avslutar heldygnsvården, dvs. när sluten psykiatrisk tvångsvård/rättspsykiatrisk vård övergår till öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård med eller utan särskilt prövningstillstånd. I Information vid utskrivning ska framgå den fortsatta vårdformen, dvs. om tvångsvården upphör, om vården fortsätter i öppen psykiatrisk tvångsvård, öppen rättspsykiatrisk vård eller öppen rättspsykiatrisk vård med särkskild utskrivningsprövning. Denna information skrivs i fältet Vårdsammanfattning. Uppföljning av den öppna psykiatriska tvångsvården/öppna rättspsykiatriska vården sker i öppenvården inom den psykiatriska verksamheten (sjukhus) och genomförs utanför KLARA SVPL.

Övrigt Avsluta ärende Kommentar Ingen medicinsk information Administrativt meddelande Ingen medicinsk information Avsluta ärende Kommunen avslutar ärendet senast första vardagen efter processen har avbrutits/avslutats. Kommentar

Karensdagar Reservrutin Reservnummer Skyddad identitet