socialstyrelsen.se/patientsakerhet Fallstudie nr. 22 | Artikelnr | ISSN Patient tog sitt liv under vård på sjukhus En man med självmordstankar sökte psykiatrisk vård. Han lades in men vägrade att låta sig övervakas. Bristande information om nya rutiner gjorde att mannens tillhörigheter placerades i ett olåst skåp. Mannen hämtade sitt bälte och hängde sig i en väggfast duschanordning. Kommunikation och informationTeknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetensProcedurer, rutiner och riktlinjer OmgivningBarriärer och skydd Orsaksområden i detta fall K U O T P B   

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Och till sist detta 2 Sedan detta Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Och till sist detta 2 Sedan detta VARFÖR? Så här följer ni händelseanalysen 1 Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Åtgärd Bakomliggande orsak

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Och till sist detta 2 Sedan detta Etc.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 Vad hände? En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Vad hände?

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände? 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled. 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. Varför ordinerades ingen övervakning? PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Därför att vårdprogrammet saknade åtgärdsförslag för hur man skulle ta hand om patienter som vägrade övervakning och som inte uppfyllde kraven för tvångsvård. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Läkaren var inhyrd och hade inte fått någon tillräckligt omfattande introduktion för att kunna tjänstgöra på ett säkert sätt. Läkaren kunde inte följa vårdprogrammets åtgärdsförslag om att patienten behövde särskild övervakning. Läkaren, som inte var specialist i psykiatri, kontaktade inte bakjouren för hjälp med ställningstagande för vidare vård och behandling. Läkaren kände inte till rutinerna om att bakjouren alltid skulle kontaktas vid bedömning av självmordsnära patienter om primärjouren inte var specialist i psykiatri. Åtgärdsförslag om särskild övervakning gick inte att tillämpa på patienter som inte gick med på att bli inlagda om de skulle övervakas.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Därför att vårdprogrammet saknade åtgärdsförslag för hur man skulle ta hand om patienter som vägrade övervakning och som inte uppfyllde kraven för tvångsvård. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Läkaren var inhyrd och hade inte fått någon tillräckligt omfattande introduktion för att kunna tjänstgöra på ett säkert sätt. Läkaren kunde inte följa vårdprogrammets åtgärdsförslag om att patienten behövde särskild övervakning. Läkaren, som inte var specialist i psykiatri, kontaktade inte bakjouren för hjälp med ställningstagande för vidare vård och behandling. Läkaren kände inte till rutinerna om att bakjouren alltid skulle kontaktas vid bedömning av självmordsnära patienter om primärjouren inte var specialist i psykiatri. Åtgärdsförslag om särskild övervakning gick inte att tillämpa på patienter som inte gick med på att bli inlagda om de skulle övervakas. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Komplettera lokala vårdprogram med information om hur vårdpersonal ska agera när något av åtgärds- förslagen inte går att tillämpa, t.ex. rutiner för kontakt med bakjouren. Utforma introduktion för inhyrd, vikarierande och nyanställd personal så att de omgående får information om de mest väsentliga rutinerna.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Därför att vårdprogrammet saknade åtgärdsförslag för hur man skulle ta hand om patienter som vägrade övervakning och som inte uppfyllde kraven för tvångsvård. UTBILDNING OCH KOMPETENS: Läkaren var inhyrd och hade inte fått någon tillräckligt omfattande introduktion för att kunna tjänstgöra på ett säkert sätt. Läkaren kunde inte följa vårdprogrammets åtgärdsförslag om att patienten behövde särskild övervakning. Läkaren, som inte var specialist i psykiatri, kontaktade inte bakjouren för hjälp med ställningstagande för vidare vård och behandling. Läkaren kände inte till rutinerna om att bakjouren alltid skulle kontaktas vid bedömning av självmordsnära patienter om primärjouren inte var specialist i psykiatri. Åtgärdsförslag om särskild övervakning gick inte att tillämpa på patienter som inte gick med på att bli inlagda om de skulle övervakas.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 1 En man med självmordstankar sökte vård vid en psykiatrisk akutmottagning. Mannen bedömdes behöva läggas in med särskild övervakning, men han vägrade låta sig övervakas. Mannen skrevs in på en psykiatrisk vårdavdelning utan övervakning. 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Varför gjordes ingen sortering av potentiellt farliga respektive ofarliga föremål? PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinerna hade inte tagits fram i samverkan med vårdavdelningarna. Personalen på vårdavdelningen trodde att patienten inte hade några farliga föremål med sig. Akutmottagningen skickade bara en omärkt påse – inte två påsar som vanligt om det fanns farliga föremål. Mottagningen hade en ny rutin om att särskiljning numera skulle göras på vårdavdelningar – men rutinen var inte känd på vårdavdelningen.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Personalen på vårdavdelningen trodde att patienten inte hade några farliga föremål med sig. Akutmottagningen skickade bara en omärkt påse – inte två påsar som vanligt om det fanns farliga föremål. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinerna hade inte tagits fram i samverkan med vårdavdelningarna. Mottagningen hade en ny rutin om att särskiljning numera skulle göras på vårdavdelningar – men rutinen var inte känd på vårdavdelningen. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Samverka med andra vårdenheter för att ta fram rutiner utifrån hur patienter förflyttas i vårdkedjan – inte utifrån det egna avgränsade ansvarsområdet.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. Personalen på vårdavdelningen trodde att patienten inte hade några farliga föremål med sig. Akutmottagningen skickade bara en omärkt påse – inte två påsar som vanligt om det fanns farliga föremål. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinerna hade inte tagits fram i samverkan med vårdavdelningarna. Mottagningen hade en ny rutin om att särskiljning numera skulle göras på vårdavdelningar – men rutinen var inte känd på vårdavdelningen.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Vårdpersonalen på akutmottagningen tog hand om mannens tillhörigheter, bland annat hans bälte och andra föremål som kunde användas i självskadande syfte. Alla tillhörigheter lades i en och samma påse som medföljde patienten till avdelningen och placerades i ett olåst skåp i mannens rum. 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled. Patienten hade inte ordinerats någon särskild övervakning. Varför kunde han hänga sig? Patientens bälte sorterades inte bort. Se orsaker till händelse 1 Se orsaker till händelse 2

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled. Varför kunde han hänga sig? TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Man hade inte analyserat riskerna med de åtgärder som vidtogs när man sanerade avdelningen på föremål och anordningar som kunde användas i självskadande syfte. Den duschanordning som fanns i patientens duschrum var väggfast och dess fästanordning inte gav vika för en människas vikt. Man hade ersatt den tidigare duschslangen men inte insett att den väggfasta duschanordningen också medförde en möjlighet för patienten att hänga sig.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Man hade inte analyserat riskerna med de åtgärder som vidtogs när man sanerade avdelningen på föremål och anordningar som kunde användas i självskadande syfte. Den duschanordning som fanns i patientens duschrum var väggfast och dess fästanordning inte gav vika för en människas vikt. Man hade ersatt den tidigare duschslangen men inte insett att den väggfasta duschanordningen också medförde en möjlighet för patienten att hänga sig. Analysera de risker en säkerhetshöjande åtgärd kan medföra och vidta nya åtgärder för att förhindra vårdskador, t.ex. genom att installera duschanordningar som ger vika vid hög belastning. Varför kunde han hänga sig?

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Man hade inte analyserat riskerna med de åtgärder som vidtogs när man sanerade avdelningen på föremål och anordningar som kunde användas i självskadande syfte. Den duschanordning som fanns i patientens duschrum var väggfast och dess fästanordning inte gav vika för en människas vikt. Man hade ersatt den tidigare duschslangen men inte insett att den väggfasta duschanordningen också medförde en möjlighet för patienten att hänga sig.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet 3 Patienten hämtade sitt bälte ur skåpet och hängde sig med hjälp av det och avled.

socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?  Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet?  Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar  åtgärder mot dessa?  Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada?  Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag?  Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten?  Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.