Akut buk och buktrauma

Anamnes på en patient med akut buksmärta? Akut buk och buktrauma Anamnes på en patient med akut buksmärta? 1 Smärtans När Var Hur? 2 Kroppsöppningarna

Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik? Akut buk och buktrauma Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik?

Akut buk och buktrauma

När: Debut? Förlopp? Dynamik? Akut buk och buktrauma Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik? Var: Vid debut? Nu?

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma Smärtans När Var Hur? När: Debut? Förlopp? Dynamik? Var: Vid debut? Nu? Hur: Molande? Intervall?

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma Kroppsöppningarna Näsa: Förkylningssymtom? Mun: Illamående? Aptit? Senaste intag av mat och dryck? Hosta? Kräkningar? Reflux? (Stomi): Flöde? Urethra: Frekvens? Sveda? Blod? Vagina: Blödningar? SM? Flytningar? Grav? Anus: Diarré? Förstoppning? Blod? Förändringar viktiga?

Man kommer långt med de basala vitalparametrarna! Akut buk och buktrauma Man kommer långt med de basala vitalparametrarna! … och förändringar i dessa!

… dessutom är upprepat bukstatus avgörande för handläggningen! Akut buk och buktrauma … dessutom är upprepat bukstatus avgörande för handläggningen!

Akut buk och buktrauma Status 14

Akut buk och buktrauma Terminologi! 15

Akut buk och buktrauma Terminologi Använd begripliga svenska termer, t ex ofrivilligt muskelförsvar istället för “défense (musculaire)” 16

Akut buk och buktrauma Inspektion Auskultation Perkussion Palpation Det mest smärtsamma sist! 17

Akut buk och buktrauma Inspektion Konfiguration, ärr, organförstoring etc 18

Akut buk och buktrauma Ärr

Akut buk och buktrauma Auskultation Lyssna länge! Finns tarmljud eller ej? Frekvens? Metalliskt klingande? 20

Akut buk och buktrauma Perkussion Tecken på peritonit? (Organförstoring) (Vätska) (Gas) 21

Akut buk och buktrauma Palpation: Börja längst bort från det smärtsamma området Ytlig-djup palpation Plats för maximal smärta? Dunkömhet? (Resistenser?) 22

Akut buk och buktrauma … och, som sagt, upprepade undersökningar för att upptäcka ev försämring!

Akut buk och buktrauma “Buken mjuk och oöm” “Frivilligt muskelförsvar i höger nedre kvadrant, kraftig ömmande där” “Ofrivilligt muskelförsvar i hela buken, kraftigt ömmande i hela buken” “Défense i höger fossa, Rovsings tecken positivt, Murphys tecken negativt 24

Akut buk och buktrauma ABCDE Bukstatus Smärtgradering

Fall 1 Hustrun hittade maken liggande i sängen, låg med en bok uppslagen över bröstet och var dåligt kontaktbar med blåaktig ansiktsfärg. Hustrun ringde ambulans, pat fick syrgas varpå pats tillstånd förbättrades något. Kom till KS efter cirka en kvart och hade då svåra smärtor som han verkade förlägga till bukens nedre del men svårtolkat då pat är mycket ångestfylld och smärtpåverkad.

Fall 1 Anamnes Pat har en känd hjärt-kärlsjukdom med ballongsprängning sex dagar tidigare

Fall 1 Status AT: Smärtpåverkad och ångestfylld, ger ingen anamnes. Periodvis cyanotisk på huvudet och händerna, däremellan lite bättre färg. Marmorerad från naveln och nedåt. Andningsfrekv 40.

Fall 1 Avlägsna hjärttoner. Mjuk, spänner emot vid palpation, svårt att palpera aorta men inget uppenbart aneurysm. Perifera pulsar: Relativt välfyllda pulsar i ljumskarna men inga pulsar i handlederna. Omätbart tryck i armen.

Fall 1 Differentialdiagnoser? Aortaaneurysm? Aortadissektion? Hjärtinfarkt? Bukkärlkatastrof?

Fall 1 1 Sätter ytterligare infart och ger dropp. 2 Tar EKG som inte visar ngn bild som vid akut ischemi. 3 Ger syrgas 10 l/min. 4 Sätter KAD (pat har kommit in med spontan urinavgång och får även faecesavgång på akutmottagningen). 5 Ger Morfin 5mg. 6 Kontaktar röntgen och ordnar med akut ultraljud buk som inte är konklusivt. Beslutar att göra CT thorax och buk och tar pat till CT rummet. 7 Kontaktar också kärlkirurgjour för bedömning.

Fall 1 Svårt sjuk patient Medicin eller kirurgi? Stabilisera vitalparametrar? Omvårdnad? Vad göra? Diagnos?

Akut buk När är det BRÅTTOM? Cirkulatorisk påverkan! Rupturerat aortaaneurysm Aortadissektion Rupturerat X Massiv GI-blödning

Akut buk När är det bråttom? Svår smärta Peritonit- chock

Akut buk När är det bråttom? Stenanfall Ileus Akut pankreatit Perforerat ulcus Perforerad divertikulit Tarmischemi

Anamnes och status ställer en majoritet av diagnoserna! Akut buk Anamnes och status ställer en majoritet av diagnoserna!

Akut buk Anamnes Status (vitalparametrar, AT, buk, c/p) Hur sjuk är patienten? Akut op? Akut utredning? Akut inläggning?

Akut buk Du behöver inte ställa alla diagnoser på akuten! Vi behöver inte göra DT/UL osv på akuten- in på avdelning istället! Ett antal negativa bukobservationer behövs för att acceptabel medicinsk säkerhet skall upprätthållas!

Riktade prover och röntgenundersökningar! Akut buk Riktade prover och röntgenundersökningar!

Diagnostik Lab Blod Urin LPK, Hb, CRP, Na+, K+, kreatinin, ALP, ALAT, bilirubin, pankreasamylas el lipas Urin ”röda”, ”vita”, nitrit?, U-hCG

Smärtfysiologi Somatisk smärta Visceral smärta

Smärtfysiologi Visceral smärta? Adekvat stimulus? Diameterförändringar Distension Spasm Kemiska stimuli pH, K+, bradykinin m fl

Smärtfysiologi “Referred pain”- överförd smärta Konvergens på ryggmärgsnivå C4: diafragma-skuldra- supraklav Th6-8: gallvägar- subskapulärt Th10: Urinvägar- flank- testikel

Smärtfysiologi Parietala peritoneum innerveras av somatiska nervfibrer Lokaliserad smärta Ex: Appendicit- smärtvandring

Smärtbehandling “Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain?” (JAMA Oct 11, 2006), eller, när får man smärtlindra? Slutsats: Smärtlindring kan (och bör) ges tidigt och kan ev ändra statusfynd men ger inte fler fall av felbehandling

Smärtbehandling Morfin vs Ketogan Morfin Ketogan Antal studier 23237 (3600) 47 (36) Dos 2,5-10 mg Anslagstid 10-20 min 10-30 min Duration 3-5 timmar Metaboliter Ja Inga Kloka listan Ja, första hand (Ja), andra hand

Kvinna -33 Vaknade i morse med låga buksmärtor. Molande, ihållande, men fluktuerande. Anger även viss andningskorrelerad smärta

Fall 2 Vaknat i natt av smärta i rygg med strålning neråt. Vid ambulansens ankomst: Vaken, kallsvettig, endast carotispuls initialt och pat börjat krampa. Har inte kräkts. Palpöm i nedre halvan där man palperar en ömmande pulserande resistens under naveln, cirka 10 cm i diameter

Fall 2 Aortaaneurysm Klassisk symtomtriad 1 Buksmärtor 2 Cirkulationspåverkan 3 Pulserande resistens i buken Om 1-3 föreligger= Ruptur till motsatsen är bevisad!!!

Fall 2 Aortaaneurysm Handläggning 3-4 l syrgas 2 grova infarter samt iv vätska Smärtlindra Ev KAD Provtagning inkl bastest+ grp Beställ 8E blod, 4E plasma Kärlstatus

Fall 2 Aortaaneurysm Handläggning Op Kontakta narkosjour Kontakta kärlkirurgjour CT?

+ - Fall 2 Aortaaneurysm Smärta Cirk. Puls. Res. Åtgärd Stark misstanke + - Op? CT? Möjlig ruptur CT Ev op Svag misstanke (ultraljud)

Man -30 Söker akuten på Norrtälje sjh pga 2 veckors besvär med tilltagande smärtor runt naveln, vid höger ljumsken samt utstrålning mot ryggen. Skickad till KS- AAA? Status buk ua

Fall 3 Kvinna -43 Senaste veckan svart avföring Inkommer kl 2126 akut med stor övre GI- blödning Senaste veckan svart avföring I anamnesen finns svår angina, ep, ulcus Står på Tegretol, Adalat, Lasix Har fått 1 Voluven i ambulansen, bltr under transport ca 70/40

Fall 3 Status AT: Mycket blek, vaken, massiv färsk blodig kräkning vid ankomst Buk: Mjuk och oöm BT: ca 100/70, puls 115 C/P: Ua

Fall 3 GI-blödning Status Lab: Kap Hb 30 g/L

Fall 3 GI-blödning Åtgärder Syrgas på mask Sätt grova infarter V-sond Beställ 2E 0 neg blod-transfundera Monitorera vitalparametrar Blodgas- metabol acidos, Hb omätbart Venös provtagning

Fall 3 GI-blödning Åtgärder Venös provtagning Hb: 29 EVF: 0.10 LPK: 12.4 Fö väs ua

Fall 4 GI-blödning Åtgärder CIVA ”Slangar upp” patienten EGD

Fall 3 GI-blödning

Fall 3 GI-blödning

Man -67 Insjuknade plötsligt c:a två timmar innan ankomst till akutmott med svåra buksmärtor. Haft konstant ont sedan dess. Ej varit illamående eller kräkts. Avföring idag, u a. Miktion ua. Aldrig haft liknande besvär tidigare.

Fall 4 Man -71 Polsk man, talar ej svenska. 2v anamnes på vä sidiga buksmärtor, attackvis värre. Tidigare haft effekt av T Diklofenak men detta hjälper ej längre varför han söker akut. Frisk i vanliga fall, tar inga mediciner.

Fall 4 Status AT: Mycket smärtpåverkad Buk: Inga tarmljud. Mycket palpöm centralt i buken samt till vänster. Ofrivilligt muskelförsvar i bukens övre del.

Fall 4 Status Vitalparametrar: Lab:

Fall 4 Perforerat ulkus Handläggning Anamnes Tid ulkus?, NSAID?, steroider? Smärtanamnes? Status AT Tecken på peritonit?

Fall 4 Perforerat ulkus Handläggning Lab Basprover, amylas, blodgrp etc inför op Radiologi BÖS, CT, (kontrasttillförsel?)

Fall 4 Perforerat ulkus Handläggning Kirurgi Rafi, ev med omentplugg Sköljning av buken Antibiotika PPI Eradikering

Fall 4 Perforerat ulkus

Fall 4 Perforerat ulkus

Fall 5 Man -74 Vaknade för ca 1 timme sedan med svåra smärtor i höger flank som sedan dess varit ihållande. Haft liknande känningar från vänster sida tidigare men ej av samma dignitet. Ej utredd för detta.

Fall 5 AT Buk Lab Blek, svettig, smärtpåverkad. Dunköm hö flank. 3+ röda på urinsticka

Fall 5 Stenanfall Handläggning Analgetika NSAID

Fall 5 Stenanfall Downloaded from: StudentConsult (on 27 November 2007 12:07 AM) © 2005 Elsevier

Fall 5 Stenanfall Handläggning Analgetika Lab CT stenöversikt

Fall 5 Stenanfall Kvinna -87 Smärtor från njurregionen hos kvinna med nyligen genomgången pyelonefrit

Fall 5 Stenanfall

Fall 5 Stenanfall

Kvinna -34 Insjuknade plötsligt vid 17.00-tiden för åtta timmar sedan med kraftiga smärtor i hela buken. Illamående men ej kräkts. Avföring i går, ej speciellt hård. Spänner bukmuskulaturen, inte helt klart om det är frivilligt eller ofrivilligt. Kraftigt ömmande.

Fall 6 Man -29 Har inte haft avföring på 3-4 dagar. Har idag tagit Laktulos vid flera tillfällen utan någon effekt. Brukar ha förstoppning någon gång per vecka Har varit illamående men inte kräkts.

Fall 7 Status AT: Ej speciellt smärtpåverkad i vila, illamående och kräks vid flera tillfällen under undersökningen. Buk: Uppspänd men mjuk. Allmänt lätt till måttligt ömmande. Hela ampullen är full med avföring.

Fall 6 Ileus Symtom Intervallsmärtor Illamående Kräkningar Upphävd gas- och faecesavgång Symtombilden beror på lokalisationen för hindret!

Fall 6 Ileus Handläggning Anamnes: Tid op? Status AT Buk PR

Fall 6 Ileus Handläggning Analgetika Basprover V-sond Infart samt iv vätska KAD

Fall 6 Ileus Handläggning BÖS, ev CT

Fall 6 Ileus Handläggning BÖS, ev CT Passagertg Kolonkontraströntgen

Sedan 5 dagar inte haft någon avföring Sedan 5 dagar inte haft någon avföring. Har själv prova klyx utan effekt. Har dessutom haft krampsmärtor i hela buken. Aldrig haft liknande tidigare. Har normalt regelbunden avföring en gång per dag.

Fall 6 Ileus Handläggning Stabilisera vitalparametrar Op? Totalt hinder- (ja) Partiellt hinder- (nej)

Fall 6 Ileus

Fall 7 Man -43 Tid väs frisk. Insjuknade för 3,5 dygn sedan med högt sittande buksmärtor. Smärtan är nu generell. Kräkts x 1. Avföring i morse, ua. Miktion ua. Socialt: Dricker 3-5 burkar starköl/v. Tidigare alkoholberoende.

Fall 7 Status AT Mycket kraftigt smärtpåverkad, motoriskt orolig. Hjärtfrekvens 80 slag/min. Buk: Kraftigt ömmande upptill, peritonitretning

Fall 7 051029 Amylas 16,6 Lipas 44,4 CRP 110 LPK 9,1 ALAT 2,0 ALP 3,1

Fall 7 051029 051030 051031 051101 Amylas 16,6 2,9 1,8 2,1 Lipas 44,4 2,3 1,6 1,5 CRP 110 130 67 30 LPK 9,1 9,4 6,0 ALAT 2,0 1,3 1,0 ALP 3,1 2,4

Fall 7

Fall 7 Pankreatit Handläggning Anamnes Gallsten? Alkohol? Smärtanamnes? Status AT- vitalparametrar Buk Pulm

Fall 7 Pankreatit Handläggning Lab Basprover, CRP, amylas, leverprover, glukos Radiologi BÖS, CT, ultraljud

Fall 7 Pankreatit Handläggning Smärtlindring Iv vätska- mycket vätska behövs! (V-sond) (Kateter) Täta kontroller av vitalparametrar Antibiotika? CIVA? Kirurgi?

Fall 7 Pankreatit 80-90 % får endast en mild pankreatit med hemgång efter några dagar 10-20 % får svår pankreatit med hög mortalitet

Fall 7 Pankreatit Vilka får svår pankreatit? Förstagångspankreatit >55 åå BMI >30 Gallstenspankreatit Stor mängd alkohol CRP >210 dag 0-4, >120 dag 6-7 Pleurautgjutning <24h efter inkomsten

Fall 8 Kvinna -23 Inkommer med några timmars anamnes på rel plötsligt insättande svåra buksmärtor Illamående och kräks

Fall 8 AT Smärtpåverkad, blek, svettig Buk Allmänt ömmande men mjuk, peritonit? PR Ua C/P Flimmerrytm

Fall 8 Intestinal ischemi 1 ”Pain out of proportion” 2 ”Gut emptying” 3 Embolikälla Misstänk alltid akut intestinal ischemi!!!

Fall 8 Intestinal ischemi Lab Kraftig leukocytos Laktat stegrat Utredning CT, angiografi Åtgärd Op! Bråttom!

Fall 9 Man -48 Tid frisk man som söker 031211 pga andningskorrelerade smärtor

Fall 9 Aortadissektion Symtom Smärta mellan skulderbladen Kan migrera ned mot buken Kärlgrenar kan påverkas- ischemirisk!

Fall 9 Aortadissektion Handläggning Stabilisera vitalparametrar OBS blodtrycket! Smärtlindring CT

Fall 9 Aortadissektion

Fall 9 Aortadissektion Handläggning Stabilisera vitalparametrar OBS blodtrycket! Smärtlindring CT Op? Endovaskulär åtgärd? Konservativ behandling?

Fall 9 Aortadissektion

Fall 9 Aortadissektion

Akut buk och buktrauma Två olika typer: 1 Trubbigt våld Deccelerationsvåld (t ex kollisioner, fall), klämskada (t ex mellan föremål, bilbälte, cykelstyre i magen)

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma Två olika typer: 1 Trubbigt våld 2 Skarpt våld Deccelerationsvåld (t ex kollisioner, fall), klämskada (t ex mellan föremål, bilbälte, cykelstyre i magen) 2 Skarpt våld Skjutvapen (Obs! Olika hastighet, kaliber, primära och sekundära skador), vassa föremål

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma KS Traumalarm 1-2: ca 1200 st 2009 Skarpt våld: ca 7% Trubbigt våld: ca 93%

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma Trubbigt våld: Vilka organ drabbas: Lever, mjälte- kapsel- och parenkymskada Tarm- snabb tryckökning- perforation Kärl och organ kan skadas vid decceleration

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma OBS! Organskada behöver inte vara omedelbart uppenbart! T ex tarmskada och mindre parenkymskador Värdet av upprepade undersökningar!

Akut buk och buktrauma Barntrauma OBS! Barn drabbas lättare av skador i buken därför att: Diafragma mer avplanad- lever och mjälte ligger längre ner i buken Revbenen mer elastiska och skyddar därför inte lika mycket Blåsan ligger högre upp i buken

Akut buk och buktrauma Handläggning av trauma sker enligt ATLS-principer Trauma-CT

Akut buk och buktrauma Några diagnoser 1 Mjältskada Vanligaste skadetypen vid trubbigt våld mot buken, ca 25% Lömsk skada ca 50% har ömhet i buken ca 25-30% har hypotension CT värdefullt Grad I-V beroende på omfattning

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma Några diagnoser 1 Mjältskada Vanligaste skadetypen vid trubbigt våld mot buken, ca 25% Lömska skada ca 50% har ömhet i buken ca 25-30% har hypotension CT värdefullt Grad I-V beroende på omfattning Behandling: Ingen- angiografisk intervention- kirurgi

Akut buk och buktrauma Laceration 2 Leverskada Näst vanligaste skadan men vanligaste dödsorsaken Olika skadetyper: Subkapsulärt hematom, intrehepatisk blödning Laceration Kontusion Kärlskada Gallgångsskada

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma Laceration 2 Leverskada Näst vanligaste skadan men vanligaste dödsorsaken Olika skadetyper: Subkapsulärt hematom, intrehepatisk blödning Laceration Kontusion Kärlskada Gallgångsskada0 Behandling: Nästan alltid konservativ (80% vuxna, 97% barn)

Akut buk och buktrauma 3 Tarmskada Trubbigt och skarpt våld Decceleration, klämskada, direkt penetration Lömsk skada- bara ca 30% uppvisar kliniska tecken på tarmskada vid den första undersökningen

Akut buk och buktrauma

Akut buk och buktrauma 3 Tarmskada Trubbigt och skarpt våld Decceleration, klämskada, direkt penetration Lömsk skada- bara ca 30% uppvisar kliniska tecken på tarmskada vid den första undersökningen! Behandling: Nästan alltid kirurgi

Akut buk och buktrauma Hur monitoreras dessa patienter? ABCDE Bukstatus Smärtgradering Urinproduktion, hematuri Vätskebalans Provtagning (Upprepad) radiologi

Fall 1 facit

Fall 1 facit

Akut buk