Farmakologisk behandling av hjärtsvikt

Hjärtsviktens symtomatologi Symtomlös... Trötthet, andfåddhet vid ansträngning Ortopné, nattlig dyspné, hosta, benödem NYHA I-IV Prevalens 2-3% NYHA IV mortalitet 40-50%/år

Diagnostik Anamnes, klinisk misstanke Fysikalisk undersökning - ödem? Ultraljudscardiografi Arbets-EKG Hjärtlungröntgen

Etiologi Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni - Kardiomyopati Klaffsjukdom Rytmrubbningar, anemi, infektioner kan utlösa symtom.

Patofysiologi Otillräcklig cardiac output i förhållande till kroppens krav Antingen diastolisk, systolisk dysfunktion eller kombination. Sänkt ejektionsfraktion. Förhöjda fyllnadstryck ger ödem - högersidan: leverödem, perifera ödem vänstersidan: lungödem

Patofysiologi, forts Kompensatoriska mekanismer förvärrar genom: RAAS-aktivering som ger salt/vatten retention  förhöjda fyllnadstryck ökat afterload  försämrad vävnadsgenomblödning fibros i hjärta och kärl. Sympatikus-aktivering som ger negativ remodellering av hjärtmuskel ökad energikonsumtion.

ACE-hämmare Binder till ACE och hämmar omvandlingen av angiotensin I till angiotensin II Perifer resistens minskar, hjärtkontraktilitet oförändrad. Minskar både pre-och afterload. Kardioprotektiva effekter, njurprotektiva effekter

ACE-hämmare Indikationer Viktiga biverkningar Hjärtsvikt Hypertension Diabetesnefropati Viktiga biverkningar Hypotension - ffa vid renal hypertoni Hyperkalemi - via aldosteron Kreatininstegring Hosta Hyperkalemi vid renal bilateral ärtärstenos och bla pga minskad aldosteronefrisättning. Visade effekter på mortalitet, hjärtsviktsprogress.

Angiotensin II-antagonister Indikationer Hypertension (1:a handsval till diabetes typII) (Hjärtsvikt om ACEh ej tolereras) Diabetesnefropati Viktiga biverkningar Som ACEh, men ger ej hosta.

b-blockerare Indirekta vasodilaterare genom minskad reninfrisättning Etablerade i behandling i lugnt skede Ursprungligen kontraindicerade Positiv effekt genom RAAS-hämning, antiarrytmiskt, positiv remodellering, energisparare?

Diuretika Definitionsmässigt ökad urinmängd I allmänhet även ökad natriumutsöndring Sker genom minskat återupptag av Na+ och Cl- från primärurin Två huvudprinciper: Påverka njurepitelets elektrolyttransport/resorption Osmos  förändrat filtrat (även ECV)

Loopdiuretika Blockerar symport Na+-K+-2Cl- distalt i Henles slynga Upp till 25% av filtrerat Na+ kan hindras från återupptag. Na+-halten i interstitiet miskar och därmed drivkraften för återupptag av H2O. Vasodilatation prostaglandinberoende effekt.

Loopdiuretika Även utsöndringen av K+, H+, Ca2+ och Mg2+ökar (Ca2+ och Mg2+ transport i Henles slynga hämmas). På sikt minskad urat-utsöndring. Vid intravenös administration erhålls snabb vasodilatation - prostaglandinberoende effekt?

Loopdiuretika Indikationer Preparatexempel Hjärtsvikt, symtomatisk behandling Perifera ödem vid nefros, levercirros, venös insuffiens (Hypertension) Preparatexempel Furosemid (Furix®, Impugan®, Lasix®) Bumetanid (Burinex®)

Loopdiuretika Viktiga biverkningar Hypokalemi Hyponatremi, hypotension Giktutlösande effekt Hypokloremisk alkalos Ototoxicitet

Tiazider Verkningsmekanism som liknar loopdiuretika men istället blockad av Na+-Cl- symport från lumen in i njurepitelet proximalt i distala tubuli. Kan maximalt öka Na+-utsöndring till 5% av filtrerad mängd. Ökad K+utsöndring och Mg2+utsöndring men på sikt minskad Ca2+ och uratutsöndring.

Tiazider Indikationer Preparatexempel Lätt hjärtsvikt, symtomatisk behandling Hypertension Hypercalcuri (med stenbildning) Preparatexempel Hydroklortiazid (Esidrex) Bendroflumetiazid (Salures)

Tiazider Viktiga biverkningar Hypokalemi Hypotension Gikt Metabol alkalos Minskad glukostolerans/insulinfrisättning

Kaliumsparande diuretika Inhiberar Na+ transporten distalt i distala tubuli. Därmed även minskad K+utsöndring. Amilorid Blockerar Na+-kanalerna i det luminella membranet.

Kaliumsparande diuretika Spironolakton aldosteronantagonist Blockerar syntesen av Na+-K+-pumpar till basolateralt membran. Andra positiva effekter på kärlvägg och hjärta

Kaliumsparande diuretika Indikationer Hjärtsvikt (Spironolakton  minskad mortalitet) Hypertension Hyperaldosteronism (Spironolakton) Kombinationsbehandling med tiazider eller loopdiuretika Viktiga biverkningar Hyperkalemi (Gynecomasti, menstruationsrubbningar och testisatrofi förekommer med spironolakton)

Osmotiska diuretika Verkar på två sätt Filtration utan möjlighet till reabsorption medför att vatten utsöndras Mobilisering av interstitiell vätska (ödem) Ex hjärnödem, glaukom Hur fungerar det då? En del av effekten genom att toniciteten i renala medullan minskar och därmed minskad reabsorption.

Osmotiska diuretika Indikationer Hjärnödem Glaukom Preparat Mannitol

Karbanhydrashämmare Hämmar H+ bildning intracellulärt i proximala tubuli. Antiportfunktion H+/Na+ hindras och mindre Na+ resorberas. Mer HCO3- utsöndras och urinen alkaliseras. Indikation Glaukom (minskar även produktion kammarvätska)

Inotropa droger Ökar hjärtats kontraktionsförmåga Hjärtglykosider Andra inotropa droger b-receptorstimulerare Fosfodiesterashämmare

Digitalis purpurae et alba

Hjärtglykosider Frekvensreglering genom förlångsammad överledning i AV-nod. Även central sympatikolytisk effekt! Ökad kontraktilitet - Na+/K+-ATPase hämmare, mindre viktigt. Effekt potentieras vid hypokalemi Pga pumphämning ökar ic Na+, och på sikt för man en depolarisering vilekt kan ha betydelse ur rytmskäl. Minskat Na+ medför långsammre uttransport av Ca2+ och därmed förlängd förstärkt kontraktion. Glykosider konkurrerar med K+ om bindningssite på pumpen.

Hjärtglykosider Indikationer Preparat Hjärtsvikt om samtidigt förmaksflimmer Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer (Minskar symtom men ej mortalitet) Preparat Digoxin (Lanacrist®) Digitoxin (Digitrin®)

Hjärtglykosider Viktiga biverkningar Arrytmier, bradykardi, AV-block, VT, VF Yrsel, förvirring (tidig biverkan) OBS litet terapeutisk fönster - konc. best.

Andra inotropa medel Dopamin Dobutamin b1-agonist Låga doser selektiva för perifera DA-receptorer i njure - ”kisse-dos” Höga doser ger b1-medierad höjd C.O., vasokonstriktion via a1-receptorer Dobutamin b1-agonist Amrinon, Milrinon Fosfodiesterashämmare Indikationer för dessa medel är akuta tillstånd med schock.

Levosimendan (Simdax®) Ny princip - kalciumsensitiserare Ökad kontraktilitet + sänkt perifer resistens Indikation: Tilläggsbehandling vid akut hjärtsvikt efter infarkt eller akut försämring av kronisk hjärtsvikt då även nedsatt vävnadsperfusion. 24h - behandling, men effekt i ytterligare 24 h.

Vasodilaterare Nitrater Hydralazin NO-effekt. Verkar på f.f.a. kapacitanskärl. Har akut effekt på prelungödem, lungödem. Hydralazin Oklar verkningsmekanism. Relaxerar arterioler => minskad resistens i system och lungkretslopp. Hydralazinsyndromet - liknar systemisk lupus erytomatosus

Framtida behandling? Vasodilaterare Ca2+-antagonister omdiskuterade. Tillväxtfaktorer? TNF-antagonister – knappast. Negativt utfall på reumatiker med hjärtsvikt. Endopeptidashämmare - öka natriuretisk peptid? Påverka remodellering/cellulär svält?