Exponering – habituering eller nyinlärning? MBCT Exponering – habituering eller nyinlärning? Mats Jacobson Leg. Psykolog & Leg. Psykoterapeut Medlem i MINT, nätverket av MI-tränare www.interagerapsykologi.se

Habitueringsparadigmet Exponering och responsprevention är sannolikt den mest verksamma komponenten i KBT behandling (och möjligen i psykologisk behandling öht) Vad är det verksamma i exponering? Den äldsta förklaringsmodellen: habituering och utsläckning (Groves & Thomson, 1970) stämmer inte – minnen släcks inte ut

Utsläckning och inlärning Ångestproblem drivs av undvikande Varje gång personen undviker det skrämmande förstärks föreställningen att undvikandet är nödvändigt för att förbli trygg Exponering och responsprevention skapar en situation där personen tvingas upptäcka att möta det skrämmande inte leder till den förväntade katastrofen Genom upprepade erfarenheter av att den förväntade katastrofen inte händer, minskar rädslan Nyare forskning visar dock att rädslan inte ”släcks ut” eller ”lärs om”, snarare skapas en konkurrerande föreställning (”inte farligt”), men den gamla föreställningen (”farligt”) kan väckas upp igen

Foas Emotional Processing Theory Habitueringsteorin uppdaterades av Edna Foa som utvecklat prolonged exposure för PTSD. Foas modell kallas Emotional Processing Theory och kombinerar habituering med korrigerande inlärning (Foa & Kozak, 1986) samt (Foa & McNally, 1996) EPT förklarar det som sker vid exponering med att rädslan aktiveras och korrigeras genom motsägande information på två sätt: För det första genom att ångesten sjunker under exponeringssessionen (WSH) För det andra genom att ångesten sjunker mellan exponeringstillfällen (BSH)

Problem med EPT Konsekvensen av EPT är att man försöker uppnå att ångesten gradvis minskar under exponeringssessionen (WSH) Man försöker också göra en exponeringshierarki, där man går från mindre ångestväckande till mer ångestväckande i en gradvis ökning Nyare forskning (Baker et al 2010), (Culver et al 2011) visar dock att minskad ångest under exponeringssessionen (WSH) inte nödvändigtvis leder till minskad ångest på lång sikt, utan tvärtom tycks hög ångest som inte går ner under sessionen ge effektivare långsiktig effekt på ångesten Nyare forskning visar också att varierande ångesthierarki tycks vara effektivare än gradvis ökande ångesthierarki vid exponering (Kircanski et al 2012)

En fördjupad förståelse av exponering Det associativa minnesnätverket kring rädslan släcks inte ut eller lärs om, istället lärs ett konkurrerande minnesnätverk in (”inte farligt att vara rädd”) Detta konkurrerande minnesnätverk (”inte farligt att vara rädd”) hämmar det minnesnätverk som är associerat med rädslan (”rädsla leder till katastrof”) Konsekvensen är att det väsentliga målet med exponering inte är att rädslan går ner, utan att en konkurrerande inlärning förstärks (”inte farligt att vara rädd”) Detta konkurrerande minnesnätverk behöver förstärkas genom associationer med så många olika situationer, tillfällen, känslotillstånd, samt kognitiva och känslomässiga cues som möjligt. Konsolideringen av inlärningen sker inte när uttrycket av rädsla är högst, utan i perioder däremellan.

Hur kan vi förstärka effekten vid exponering? För att effektivt lära in konkurrerande minnesnätverk (”rädsla är inte farligt”) krävs att rädslan är tillräckligt aktiverad, att rädslan vidmakthålls tillräckligt länge utan att katastrof inträffar, och att denna inlärning upprepas i så många olika situationer som möjligt. Huvudsyftet under exponeringssessionen är att fokusera på själva rädslan, och att den förväntade katastrofen inte inträffar Generalisering av denna inlärning kan förstärkas genom att inkludera flera stimuli som väcker rädslan samtidigt, introducera dem på ett överraskande sätt, och röra sig upp och ner i hierarkin på oförutsägbart sätt

Hur kan vi förstärka effekten vid exponering? Minnesnätverket är inte bara explicit (föreställningar jag kan uttrycka i ord) utan också implicit (”tyst” kunskap) Vi behöver därför både aktivera explicita kognitiva föreställningar och implicita minnesassociationer Vi behöver väcka upp både katastroftankar, kroppsupplevelser, och handlingsberedskap (de tre komponenterna i en känsloupplevelse), och gärna kombinera dessa under exponeringssessionen

Hur kan vi förstärka effekten vid exponering? Vi kan förstärka inlärningen genom att sätta ord på känslan under exponeringen (”När jag ser den otäcka spindeln känner jag mig rädd”) Vi kan förstärka inlärningen genom att göra den explicit efteråt (”Vad hände under exponeringen?” ”Skedde det du var rädd för?” ”Vad hände med känslan när du bara upplevde den istället för att försöka bli av med den?”) Vi kan förstärka inlärningen genom att upprepa den i många olika sammanhang, också i form av olika hemuppgifter Vi kan förstärka inlärningen genom att sprida ut den över tid

Hur kan vi förstärka effekten vid exponering? En viktig aspekt vid ångest är att försöken att förutsäga och kontrollera rädslan är ett undvikande som upprätthåller rädslan (man lär inte in att ”att var rädd är inte farligt”) Rädslan för osäkerhet och oförutsägbarhet är en viktig transdiagnostisk faktor Exponering för osäkerhet i sig förstärker därför effekten av exponering Detta kan vara en av anledningarna till att varierad exponeringshierarki är mer effektivt En annan anledning kan vara att sådan oförutsägbarhet liknar verkliga livet mer än den strukturerade exponeringshierarkin

Hur kan vi förstärka effekten vid exponering? Sammanfattningsvis verkar teorin att det verksamma vid exponering är nyinlärning stå sig bra Intressant nog tycks den bästa vägen till nyinlärning inte vara kognitiv omstrukturering genom resonemang (att säga ”rädsla är inte farligt”) utan genom erfarenheter som fokuserar på att uppleva rädslan, men katastrofen ändå inte inträffar. Att efteråt förstärka denna inlärning genom att sätta ord på den kan dock vara effektivt. Fokus på kroppsupplevelsen och att bara uppleva känslan (mindfulness) Fokus på att göra tvärtemot (bryta känslostyrda beteenden)