Mats Eliasson ALK-dagar 2019 Kalk, D-vitamin och PTH Mats Eliasson ALK-dagar 2019

Kalk, D-vitamin och PTH - Ca

När misstänka låga kalknivåer? Typiskt är neuromuskulära symtom: parestesier, tetani, spontana muskelspasmer Symtom vid kronisk calcium- eller fosfatbrist: Trötthet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, torr hy, håravfall, dåliga naglar, proximal muskelsvaghet. Extremt ovanligt utan operation av thyreoidea/parathyreoidea eller njursjukdom Finns som autoimmun hypoparathyreoidism Symtom uppkommer ofta först vid värden <1,0 mmol/l (joniserat Ca)

När misstänka höga kalknivåer? Ofta är patienter med hyperkalcemi asymtomatiska under lång tid, särskilt vid måttlig hyperkalcemi. Symtomatologin är ofta ospecifik och är ej direkt korrelerad till P-kalciumnivån. Analysera P-calcium, albumin, joniserat Ca Beräkna albuminkorrigerat kalcium = P-kalcium + (42 – P-albumin) x 0,02 Ökad risk vid maligna sjukdomar (myelom), D- vitaminöverdosering och tidigare opererad primär hyperpara

Mät aldrig PTH vid normala kalknivåer! Om kalk är förhöjt – kolla PTH, nytt kalk, joniserat Ca och fosfat, blodstatus, elektrolyter, kreatinin och elfores. D- vitaminintag? Tiazider, litium? Högt PTH (eller ”normalt” inom det högre området) och högt kalk – primär hyperpara (litium, njursvikt) Lågt PTH (eller lågt inom nedre referensområdet) och högt kalk – malignitet, sarkoidos, D-vitaminöverdosering, tiazider Om kalk är lågt - kolla PTH. Högt värde signalerar D- vitamin- eller kalciumbrist och/eller malabsorption, kronisk njursvikt. Lågt PTH talar för primär hypoparathyreoism

Samband D-vitamin och hälsa There is inconsistent evidence regarding the effect of vitamin D alone or in combination with calcium on most health outcomes, including heart disease, pregnancy, immune function, falls, and fractures, as well as breast, colon, and prostate cancers, and all-cause mortality. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, U.S. Department of Health and Human Services) : Vitamin D and Calcium: A Systematic Review of Health Outcomes (Update),

Screening för lågt D-vitamin? The current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening for vitamin D deficiency. US Preventive Services Task group 2014

Brist på evidens För närvarande mäts en prekursor som vi inte vet om den avspeglar vitamin D:s effekt, ofta med metoder som inte är tillräckligt standardiserade… Sedan ställs diagnos utifrån beslutsgränser som inte är evidensbaserade… Påbörjas en behandling av en »extraskeletal« sjukdom trots att denna indikation saknar tillräckligt vetenskapligt stöd, … Inte uteslutas att behandlingen är skadlig. Melhus och Michaelsson Läkartidningen 2012

Ålder och kön MONICA 2009 Norr- och Västerbotten Ökade nivåer med stigande ålder (correlation r=0.18, p<.001) och åldersgrupp (Figure 2, ANOVA p<.001 for both men and women). Youngest men had the lowest values. SPÄNNANDE OVÄNTAT [MOTSÄGELSEFULLT] MOT ANDRA STUDIER

Andel med ”sufficiens” (>49) MONICA 2009 Norr- och Västerbotten 76% män 83% kvinnor Brist: 1% män 0,2% kvinnor <50 = insufficiens Av männen hade 23.1% had vitamin levels <50 nmol/l och bland kvinnorna 16.4% (p=.001). Insufficient levels were most common in the youngest age group; 39.3% in men and 22.3% in women. Only 11 participants had levels below 25 nmol/l (0.6%), mostly among young men. In the older age groups insufficiency was increasingly uncommon (Figure 3).

D-vitaminanalyser i primärvård måste användas ändamålsenligt Ny strategi i Östergötland för införande och uppföljning av analyser gav bra resultat. http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Temaartikel/2019/04/D-vitaminanalyser-i-primarvard-maste-anvandas-andamalsenligt/

Riskgrupper för D-vitaminbrist Bristande solexposition (täckande klädsel, hög ålder, personer som sällan vistas utomhus) Nedsatt förmåga att bilda D-vitamin i huden (hög ålder, pigmenterad hud) Malabsorption (celiaki, Mb Crohn, gastric bypass-opererade) Kronisk njursvikt Kronisk leversvikt Graviditet (i kombination med andra riskfaktorer enligt ovan)

Indikationer för D-vitaminanalys hos patienter i riskgrupper, speciellt vid följande symtom och eller tecken: Lågt kalk, högt PTH Sekundär osteoporos Muskelsvaghet (svårigheter att resa sig utan stöd från stol, gångsvårighet) Falltendens hos äldre https://choosingwiselycanada.org/vitamin-d-tests/ Värden över 50 nmol/L har inte visat sig förbättra hälsan. Det finns därför inget värde med D-vitaminbehandling vid värden över 50 nmol/L. Vid värden 25-50 nmol/L kan behandling övervägas vid samtidig PTH-stegring. (Janus)

Undvik att mäta S-25(OH)D vid diffus trötthet smärta utan andra riskfaktorer enligt ovan http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/d-vitaminbrist/