Information om avvikelser, vårdskador, missförhållanden, lex Sarah och lex Maria 2018

Syfte med avvikelse- och lex-hantering Att upprätthålla och utveckla kvalitet och patientsäkerhet i verksamheterna och komma till rätta med fel och brister bidra till att den enskilde får vård- och omsorgsinsatser av god kvalitet och skydda den enskilde från vårdskador och missförhållanden avhjälpa/åtgärda vårdskador och missförhållanden undanröja risker för vårdskador och missförhållanden förhindra att liknande händelser inträffar igen bidra till lärande i organisationen

Fokus är på system och organisation även om individperspektivet i vissa fall inte kan utelämnas helt SYSTEM-PERSPEKTIV INDIVID-PERSPEKTIV Vad har brustit i organisationen? Vems är felet? Tunnelseende Fokus på bakomliggande orsaker Reaktiv, ”samma igen” Proaktiv, undvika, upptäcka, förebygga, generalisera Ingen spridning för lärande Lära av händelser, spridning

OLIKA TYPER AV AVVIKELSER Arbetsskada/ Arbetsskadetillbud System: Blanketter på Insidan Rapportör: Personal tillsammans med ansvarig chef T ex: En personal cyklar omkull på väg till jobbet OLIKA TYPER AV AVVIKELSER Handläggs av chef + ev åtgärder. Vidare till AMV, FK, FC, skyddsombud, kommunhälsa Chef tar emot, vidtar ev. åtgärder och besvarar utr-mall, sen till MAS/utvledare för fortsatt utredn/analys/beslut. Diarieförs. Anmäls till IVO enligt delegationsordning. Utreds o åtgärdas av ansvarig chef. Allvarliga händelser kan leda till lex S/lex M – utredning. Handläggs av chef. Allvarliga synpunkter kan leda till lex S/lex M-utredning. Olika typer av avvikelser. Blått rör arbetsmiljö, arbetsskador och tillbud som personal råkat ut för. Grönt är klagomål och information från medborgare, brukare och anhöriga via ”Tyck till”, har ofta fokus på konsekvenser för brukare och dem vi är till för. Rosa/rött handlar om avvikelser i utfört/icke utfört arbete där brukare drabbas, allvarliga avvikelser kan leda till lex Sarah eller lex Maria Allvarligt Missförh/vårdskada = Lex S/Lex M - anmälan Rapportör: MAS, utvledare kvalitet, FC, CKU Synpunkter/ klagomål System: ArtVise Rapportör: Brukare, medborgare, anhöriga Missförh/vårdskada = Lex S. Lex M - rapport System: Magna Cura eller blankett Rapportör: Personal/chef Icke förväntad, negativ händelse (avvikelse) System: Magna Cura eller blankett Rapportör: Personal T ex: Klient tycker att handläggningen av ekonomiskt bistånd tar för lång tid T ex: Magna Cura fungerar inte eller glömt ge läkemedel med ingen/liten påverkan T ex: Arbetsgruppen har missat att genomföra beslutade insatser hos en brukare under en period T ex: De uteblivna insatserna ledde till bestående fysiska skador dvs ett allvarligt missförhållande /vårdskada

Ev. rättsliga åtgärder vid sidan av ”lexarna” Vid sidan av socialförvaltningens avvikelsehantering/lex-arbete kan parallella processer pågå. T.ex. kan en stöld av exempelvis pengar eller läkemedel leda till polisanmälan och förundersökning/brottsutredning hos polisen och en arbetsrättslig utredning gällande en anställd där HR-avdelningen är involverade. I vissa fall kan kommunens och/eller brukarens försäkringsbolag bli involverade i en skadestånds- eller ersättningsfråga. (Handbok för tillämpningen bestämmelserna om av Lex Sarah, Socialstyrelsen)

Förenklad avvikelse- och Lex-hantering Medarbetare rapporterar Chef resp. leg personal tar emot och vidtar åtgärder Chef utreder och bedömer Chef avslutar alt. skickar utredning vidare till Utv.ledare kvalitet resp. MAS Utv.ledare kvalitet resp. MAS analyserar, utreder och beslutar Utv.ledare kvalitet/MAS återkopplar Chef följer upp och genomför åtgärder

Var regleras bestämmelserna om avvikelser, vårdskador/lex Maria och missförhållande/lex Sarah? – 5-7 kap. SOSFS 2011:9 Missförhållanden/påtaglig risk för missförhållanden (lex Sarah): – 14 kap. 3-7 §§ och 7 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) – 24 b-g §§ och 23 e § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) – SOSFS 2011:5 Vårdskada/risk för vårdskada (lex Maria): –5 kap.1§, 2 § ,4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) –3 kap. och 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659) – HSLF-FS 2017:40, 2017:41

Vill du veta mer? På Kvalitetsfabriken finns rutiner, mallar, checklistor och länkar