Stamcellstransplantation vid ALL Helene Hallböök

Har allogen stamcellstransplantation fortfarande en plats vid ALL Kan autolog stamcellstransplantation göra come-back?

Eller bör alla vuxna ALL patienter genomgå allogen SCT? ”Tung” metaanalys av 13 studier inkluderande 2962 patienter Ej randomiserade data – ”pseudorandomisering” donor – no donor Blood January 10, 2013 vol. 121 no. 2 339-350

I analysen var 2034 patienter < 35 år och 928 > 35 år, dvs relativt ung population

Deras konklusioner: Allogen SCT kan vara till fördel för patienter < 35 år med ALL (oavsett riskgrupp) >35 år utplånas ev. fördel av högre transplantationsrelaterad mortalitet Autolog är inte bättre än chemoterapi

Från registerrapport ALL 2017

Behandlings protokollet avgör sannolikt vilka behandlingsresultat som kan uppnås och vilka patienter som kan ha nytta av hSCT

Allogen hSCT vid Philadelphia-negativ ALL

MRD pre och post allogen hSCT God remission, MRD minst <0.1% (helst <0.01%*) ger högre DFS än om hög MRD pre hSCT. Pediatriska studier finns, mindre inkluderande vuxna patienter. Detektion av MRD post hSCT (fr.a. efter 3 månader) predikterar sannolikt hög risk för återfall, även om bra vetenskapliga studier saknas *Leuk Res Treatment. 2014;2014:421723.

Autolog hSCT Rekommenderas ej vid Philadelphia-negativ ALL Flera studier har inte kunnat visa på någon fördel kontra chemoterapi

Konditionering? TBI innehållande konditionering rekommenderas om möjligt. Åtminstone 2 studier visar fördel TBI innehållande versus BuCy Cyklofosfamid/TBI = Vepesid/TBI I CR 1 har ingen skillnad kunnat bevisas I CR 2 kan Vepesid/TBI möjligen ge lägre relapsrate Studier ibland svårbedömda, doseringsscheman för TBI kan skilja Toxicitet får vägas mot effekt

Allogen hSCT vid Philadelphia-negativ ALL

Reducerad konditionering? Trend i Europa att använda reducerad konditionering för patienter > 55 (50)(45) år Vilken reducerad konditionering som är bäst är oklart! Förnärvarande rekommenderas här Fludarabin/Cyklofosfamid och 6Gy TBI

Jämförande studie 120 patienter som fick myeloablativ konditionering med 60 som erhöll reducerad konditionering Helt jämförbara resultat: Fler relapser uppvägdes av lägre förekomst transplantationsrelaterad död!

Philadelphia-positiv ALL Allogen hSCT rekommenderas till alla utan comorbiditet vid biologisk ålder < ca 60 år

Allogen SCT Ph+ ALL i Sverige 2000-2009 – ålder och TRM TRM 3 mån TRM 1 år Alla 10% 18% <40 år 5% > = 40 år 14% 25% >50 år 31%

Philadelphia-positiv ALL MRD före allogen SCT? God remission bör uppnås, men flera studier har INTE kunnat visa att MRD negativitet förbättrar resultat

TKI post hSCT Endast en (tysk) studie finns som randomiserat mellan MRD triggad och upfront behandling med TKI (imatinib) Likvärdiga resultat Ändock rekommendation 1 års behandling post hSCT (insättes då stabil märgtagning) EBMT genomgång har visat högre överlevnad och minskad aGVHD + det faktum att de flesta internationell centra ger TKI post hSCT = nationell rekommendation

MRD post hSCT Viktigt följa MRD trots att TKI ges – kvarstående MRD positivitet efter ca 2 månader ger mkt hög risk för återfall Åtgärd finns – snabbare uttrappning av immunsuppresion, byte av TKI och övervägande av donator lymfocyt infusion DLI

Autolog hSCT vid Philadelphia-positiv ALL Flera mindre material finns som visar goda resultat då MRD är negativt innan högdosbehanling Bör efterföljas tillsvidare behandling TKI

För patienter som uppnår molekylär remission kan autolog vara ett gott alternativ till allogen hSCT om samsjuklighet. Studien ej designad jmf auto v allo.