Akut njursvikt på akuten 2018-12-29 Akut njursvikt på akuten Gregor Guron, Adj. Professor, Överläkare Njurmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gregor Guron

Olof 72 år söker akut pga. trötthet 2018-12-29 Olof 72 år söker akut pga. trötthet Historik: Hypertoni. DMT2. Ex-rökare sedan 10 år. S-kreatinin för 3 månader sedan 105 µmol/L. Aktuellt: Senaste två veckorna tröttare, ätit och druckit dåligt. Lös i magen. Kissandet fungerar som vanligt. Mediciner: Metformin, Amlodipin, Enalapril, Esidrex (tiazid-diuretika). Status: Afebril. Inga ödem. Hjärta och lungor u.a.. Buk u.a.. Blodtryck 110/70. EKG; SR 95/min, i övrigt u.a.. Lab: Hb 135, Na 143, K 5.2, S-krea 480, CRP 30, Glukos 11.5, B-pH 7.28, St-bikarbonat 16 mmol/L, BE -8 mmol/L. S-laktat 1.5 mmol/L Börje Haraldsson

Vilken är den mest sannolika orsaken till Olofs akuta njursvikt? Diabetes nefropati Metformin-orsakad njurskada Postrenalt avflödeshinder ”Prerenal” njursvikt med renal hypoperfusion Akut tubulär nekros (ATN)

Akut njurskada (acute kidney injury, AKI) 2018-12-29 Akut njurskada (acute kidney injury, AKI) En ofta reversibel njurskada som leder till sänkt glomerulär filtrationshastighet (GFR). Begreppet akut njurskada har kommit att ersätta akut njursvikt. Definition av akut njurskada: Ökning av S-kreatinin > 26.5 µmol/L inom 48 h, eller; Ökning av S-kreatinin > 1.5 ggr basalvärde inom 7 dagar; eller Urinvolym < 0.5 ml/kg/h under mer än 6 h Oliguri : urinvolym <400 ml/d Anuri : avsaknad av urinproduktion Börje Haraldsson

Akut njurskada, stadieindelning 2018-12-29 Akut njurskada, stadieindelning Grad Serum-kreatinin-kriterier (GFR) Diures-kriterier 1 ”Risk” S-kreatinin ökat 1.5-1.9 ggr, eller ökning av S-kreatinin med 26.5 µmol/l < 0.5 ml/kg/timme under 6-12 timmar 2 ”Injury” S-kreatinin ökat 2.0-2.9 ggr < 0.5 ml/kg/timme ≥ 12 timmar 3 ”Failure” S-kreatinin ökat 3 ggr eller ökning av s-kreatinin till ≥ 354 µmol/l eller start av dialys < 0.3 ml/kg/timme ≥ 24 timmar eller anuri ≥ 24 timmar Börje Haraldsson

Förlopp och komplikationer Risk Injury Failure

Vad är glomerulär filtrationshastighet (GFR)? 2018-12-29 Vad är glomerulär filtrationshastighet (GFR)? Renalt blodflöde: ≈1.2 L/min (20-25% av HMV) GFR: ≈125 mL/min (180 L/d) - mått på njurens reningsverks-funktion - i klinisk vardag är GFR = njurfunktion 1 miljon nefron per njure Nefronet: Glomeruli Bowmans kapsel Tubuli Börje Haraldsson

Vilka variabler bestämmer glomerulär filtrationshastighet (GFR)? hydrostatiskt tryck kolloidosmotiskt 60 mmHg 18 mmHg Glom. kap Bowmans space 32 mmHg 0 mmHg + 42 mmHg - 32 mmHg Netto filtrations- tryck (effektivt filtrations tryck) : 10 mmHg Jv (GFR) = Kf ([Pc - Pi] – σ[πc - πi]) (Starling’s ekvation för kapillärutbyte)

Renalt blodflöde och GFR är autoreglerat Renalt blodflöde och GFR minskar då MAP < ca 75-80 mmHg

Dubblering av S-kreatinin motsvarar en halvering av GFR Ckrea (”GFR”) = Ukrea x urinvolym Pkrea Vid steady-state en konstant – mosvarar bildning av kreatinin i muskulatur

Vad filtreras? Blod-urin barriären Ämne Molekylvikt (D) Sieving coeff. H2O 18 1,0 Na 23 Glukos 180 Inulin 5 500 Myoglobin 17 000 0,75 Albumin 69 000 ≈ 0,0001 Albuminuri nästan alltid tecken på glomerulär skada!

U-sediment (mikroskopi) Dysmorfa glomerulära RBK RBK cylinder = renal hematuri Acantocyter = renal hematuri Kornig cylinder - tubulära epitelceller - relaterat till sjd aktivitet

Vad orsaker akut njurskada? - en ”tankemall” 1 2 3 Renala orsaker Prerenala orsaker Postrenala orsaker

Bowman’s space Pi ↑ Postrenala orsaker Pc ↓ Prerenala orsaker skada på njurparenkymet ex. skada på glomeruli

Akut njurskada – basal utredning 1 2 3 Renala orsaker - U-sticka, U-alb/krea-kvot, U-sediment Prerenala orsaker - hypotension, hypovolemi, läkemedel? Postrenala orsaker - Ultraljud njurar o. blåsa, alt. sten-CT - Blandformer vanliga - Om pre- och post-renala orsaker uteslutits kontakta gärna njurkonsult. Njurbiopsi?

Akut njurskada – allmänna åtgärder Behandla bakomliggande orsak: ex. vid postrenal: KAD eller pyelostomikateter, samråd med urolog ex. vid prerenal: vätsketerapi, utsätt antihypertensiva läkemedel o. diuretika Behandla elektrolytrubbningar och ev. metabol acidos: ex. metabol acidos, hyperkalemi Se över läkemedel och doser, undvik potentiella nefrotoxiner: Sätt tillfälligt ut läkemedel som kan bidra till njurskada genom sina hemodynamiska effekter eller som kan ge upphov till allergiska eller toxiska njurskador. Ex. ACEI, ARBs, NSAID, diuretika, mm Sätt tillfälligt ut eller dosjustera läkemedel som kan ackumuleras vid njursvikt och ge biverkningar. Ex. metformin, digoxin, vissa antibiotika, undvik kontrastexponering När akut dialys? Terapiresistent hyperkalemi eller terpiresistent lungödem. Ta akut kontakt med njurmedicin eller IVA-läkare.

Akut njurskada - diuretikabehandling Ge inte diuretika reflexmässigt till patienter med nedsatt njurfunktion och oliguri/anuri! Om orsaken är prerenal (hypotension eller hypovolemi) så är diuretika direkt kontraproduktivt! Istället borde vätska ges. Diuretika skall endast ges på klinisk indikation vid övervätskning. Ex. vid lungödem eller försämrad syresättning. Vid njursvikt behöver man ge högre doser loop-diuretika än normalt för att få effekt. Ge förslagsvis 120 mg furosemid i.v. som kan upprepas

Ronny 62 år söker akut Sökorsak; illamående, yrsel, förstoppning och ryggsmärtor Nuvarande sjukdomar: Övervikt, hypertoni (amlodipin 5 mg x 1), sömnapne, prostataförstoring Aktuellt: Ryggsmärtor senaste halvåret. Sökt akut pga. detta för en månad sedan och blivit insatt på Oxycontin, Oxynorm och Naproxen. S-Krea var då 150 µmol/L. Status: Inga ödem. Hjärta och lungor u.a. Blodtryck 160/90. Buk u.a. Ingen res. urin (Bladder-scan). EKG; SR 80/min, VKH, i övrigt u.a. Lab: Hb 98, Na 134, K 7.5, krea 1430, urea 40, St-bik 15, CRP 30. U-sticka; 2+ röda, 3+ protein

Vilken är den mest sannolika orsaken till Ronnys akuta njursvikt? ”Prerenal” njursvikt med renal hypoperfusion Hypertoni-orsakad njurskada Postrenalt avflödeshinder Någon sorts ”renal” orsak

Ronny 62, fortsättning Bedöms primärt som ”prerenal akut njursvikt” (intorkad, NSAID) Ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder Ges dropp (Ringer acetat) Behandling av hyperkalemi

Hyperkalemi - behandling Verknings-mekanism Effekt Åtgärd Antagonism av membran-effekter inom några min varar 30-60 min Inj calciumglukonat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml iv under 3 minuter ges vid uttalad hyperkalemi och EKG-påverkan. Kan upprepas om god effekt. CAVE – ges inte till digitalisbehandlade patienter Redistribution 15–30 min Insulin samt glukos intravenöst, 10 E snabbinsulin/50 g glukos under 2–4 tim. Följ blodsocker + S-Kalium Acidosbehandling: inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 100 ml. Kontrollera därefter syra-bas status inklusive Na och K. Upprepa vid behov. Salbutamol (B2 agonist) 10–15 mg i inhalator under 10–15 minuter. Försiktighet vid arytmirisk Bort-förskaffande Jonbytare: pulv natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15-45 g po. Dosen kan vid behov upprepas 3-4 ggr/dygn. Tar flera timmar innan effekt (verkar i colon) Loop-diuretika om pat kissar. Undvik hypovolemi. Tar 15-30 min innan effekt inom några min Hemodialys vid anuri och vid livshotande eller terapiresistent hyperkalemi. Obs! Krävs blodväg

Ronny 62, fortsättning Bedöms primärt som ”prerenal akut njursvikt” (intorkad, NSAID) Ultraljud njurar u.a. utan avflödeshinder Ges dropp (Ringer acetat) Behandling av hyperkalemi Dagen därpå: S-krea 1525, K 5.7, urea 45. Erhåller CDK inför start av hemodialys. Tas över till njurmedicinsk avdelning. S-albumin 30 g/L, ANA, anti-DNA och ANCA negativa, normalt S-myoglobin, U-alb/krea kvot 60 mg/mmol (normalt <3), U-sediment visar:

Ronny 62 år, njurbiopsi IgG lamda 2018-12-29 Ronny 62 år, njurbiopsi ”cast nephropathy” (cylinder nefropati) IgG kappa IgG lamda Börje Haraldsson

Vilken är den mest sannolika orsaken till Ronnys akuta njursvikt? Plasmacellssjukdom, sannolikt myelom Akut glomerulonefrit Akut vaskulit Akut interstitiell nefrit, sannolikt läkemedelsorsakad Rhabdomyolys

Ronny 62 år söker akuten december 2013 2018-12-29 Ronny 62 år söker akuten december 2013 IgG kappa IgG lamda ”cast nephropathy” ”myelom-njure” U-elfores visar: tU-alb 440 mg/d tU-kappa 1510 mg/d tU-lambda 12 mg/d Fria kappa-kedjor i serum: 8100 mg/L Börje Haraldsson

Berit 67 år söker akut pga. anuri 2018-12-29 Berit 67 år söker akut pga. anuri Historik: Hypertoni. Ischemisk hjärtsjukdom. Rökare. Blåscancer och genomgått TUR-B för 2 år sedan. S-kreatinin för 1 månad sedan 85 µmol/L. Aktuellt: Senaste två veckorna makrohematuri. Ingen urin alls senaste två dagarna. Mediciner: Felodipin, Imdur, Trombyl, Metoprolol, Simvastatin. Status: Afebril. Pittingödem på underbenen bilat. Hjärta u.a. Diskreta rassel på lungorna bilat., Buk u.a.. Blodtryck 120/80. EKG; SR 60/min, i övrigt u.a., Bladder-scan u.a. Lab: Hb 107, Na 143, K 5.8, S-krea 360, S-albumin 36 g/L, CRP 10, Glukos 6.5, B-pH 7.32, St-bikarbonat 17 mmol/L. Börje Haraldsson

Vilken är den mest sannolika orsaken till Berits akuta njursvikt? ”Prerenal” njursvikt (renal hypoperfusion) Postrenalt avflödeshinder Akut glomerulonefrit/vaskulit Bilateral njurartärstenos

2018-12-29 Berit 67 år, fortsättning Primärt misstanke om avflödeshinder. Ultraljud njurar visar endast antytt vidgat njurbäcken unilateralt. Blodtrycksmediciner dos-reduceras. Ringer acetat 2 L. Dagen därpå: S-krea 440 (↑), K 6.4 (↑) Kroppsvikt ↑ 2 kg. Fortsatt anuri. Blodtryck 150/90. Vad gör du nu? Börje Haraldsson

Berit försämras, vad gör du nu? Bör njurbiopseras snarast Remiss för pyelstomikateter/-ar Fortsatt uppvätskning Planerar för start av hemodialys omgående

Bengt född-38 ANCA-negativ vaskulit i remission under flera år S-kreatinin stabilt runt 200 hypertoni utredd för leukocytos med LPK ≈ 20 (Nov-2011) Läkemedel: Enalapril 10 mg x 1, Losartan 50 mg x 2, Metoprolol 100 mg x 1, Furix 80 mg x 1 Rutinprover inför återbesök på njurmott 120821: Hb 91, LPK 873, TPK 39, krea 227, S-Na 140, S-Kalium 9.1 Ombeds söka till akuten omedelbart där prov visar S-Kalium 10.3 mmol/L Opåverkad. EKG normalt.

Bengt född-38, S-kalium 10.3. Vad göra? Planerad för akut dialys Ger Resonium 45 g, nytt Kalium om 12 h Tar om venöst prov, sannolikt felvärde Tar arteriell blodgas, misstänker felvärde i venöst prov Inlägges, ACEI och ARB utsätts, sedvanlig hyperkalemibehandling utan dialys

Bengt född-38, S-kalium 10.3. Vad göra Tar arteriell blodgas, misstänker felvärde i venöst prov Venös blodgas: P-Kalium 10.3, pH 7.28, St-HCO3 16 Arteriell blodgas: P-Kalium 4.9 Pseudohyperkalemi orsakad av grav leukocytos, ses bl.a. vid KLL Ta arteriell blodgas!

Tack för att ni lyssnade!