Faryngotonsillit – handläggning på vårdcentral Januari 2018 Faryngotonsillit – handläggning på vårdcentral Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas kontaktläkare. Denna presentation handlar om handläggning av faryngotonsillit på vårdcentralen. Faryngotonsillit är en av de vanligaste infektionsdiagnoserna i svensk primärvård. Strama Västra Götaland www.vgregion.se/strama

Låt deltagarna resonera kring detta. Karin 35 år söker vårdcentralen med halsont sedan två dagar tillbaka. Det gör ont när hon sväljer men hon kan äta och dricka. Karin är tidigare frisk och medicinfri. Vad ska vi göra? Behöver vi veta något mer? Låt deltagarna resonera kring detta. På bilden ser vi att Karin snyter sig. Samtidiga symtom som snuva, nästäppa eller hosta talar starkt för att även halsbesvären är virusorsakade. Därför bör man undvika provtagning för streptokocker. Barn och ungdomar är dessutom ofta symtomfria bärare av streptokocker i svalget. Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net

Halsont Kontakta sjukvård vid sväljningssmärtor utan samtidigt påkommen snuva och hosta. Man kan dock avvakta några dagar om man i övrigt är frisk och inte har stora svårigheter att äta och dricka. Informationen är riktad till patienten och illustrerar hur vi ska tänka: Först ta ställning till om det föreligger virussymtom eller inte och därefter gradera besvären. Källa: Folkhälsomyndigheten, Råd och fakta om antibiotikaanvändning – förkylning. Länk: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rad-och-fakta-om-antibiotikaanvandning-forkylning/  

Sara 18 år Halsont sedan igår, allt värre Ingen snuva, heshet eller hosta Temp 39,0° Rejäl sväljsmärta, kan inte äta men får i sig att dricka med hjälp av analgetika I Saras fall föreligger inga virussymtom och hennes grad av besvär är påtagliga. Här behövs en klinisk bedömning. Sara är tidigare väsentligen frisk.

När vi tittar i halsen ser vi rodnade tonsiller med beläggningar När vi tittar i halsen ser vi rodnade tonsiller med beläggningar. Temp 39,0°. Ömmande adeniter i käkvinklarna. Hur många Centorkriterier har Sara? Ska vi ta några prover? Hur stor är sannolikheten att Sara har en streptokockinfektion? Patienten har fyra Centorkriterier (rodnad och beläggningar på tonsillerna, temp ≥38,5°, ömmande adeniter i käkvinklarna och avsaknad av hosta). Trots fyra Centorkriterier är det bara hälften (56%) som faktiskt har streptokocker i halsen. Därför är det viktigt att ta ett snabbtest (Strep-A test) för att ta reda på om det finns streptokocker i svalget.

Förekomst av streptokocker gr A 1 Centorkriterium: 6,5% 2 kriterier: 15% 3 kriterier: 32% 4 kriterier: 56% Centorkriterierna hjälper oss att bedöma sannolikheten för streptokockinfektion. De är dessutom till hjälp för att gradera infektionens svårighetsgrad. I normalfallet ska antibiotika bara förskrivas vid positivt strep-A

Avvakta Strep-A 1-2 3-4 Inte Strep-A Ja Virussymtom? Nej Rodnad ≥38,5⁰ Ingen hosta Ömma körtlar Rodnad Belägg-ningar Nej Handläggning av tonsillit – en sammanfattning: Vid samtidiga virussymptom (t.ex. snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor) bör provtagning för streptokocker undvikas eftersom det halsonda med all sannolikhet också är orsakat av virus. Saknas virussymtom räknar man Centorkriterier: Temp ≥38,5°, ingen hosta, ömmande käkvinkeladeniter samt rodnad och beläggningar på tonsillerna (hos barn 3-6 år räcker det med rodnad). Vid 1-2 Centorkriterier har man såpass lindriga besvär att man inte har nytta av antibiotika (även om det skulle vara streptokocker). Därför finns det heller inte någon anledning att leta efter streptokocker. Avstå från att ta Strep-A. Vid 3-4 Centorkriterier har man nytta av antibiotika förutsatt att man påvisat streptokocker. Ta snabbtest och behandla om det är positivt. 1-2 3-4 Avvakta Strep-A

Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Strep-A Pos Neg Indikation för antibiotika: ≥3 Centorkriterier + positivt Strep-A Vid negativt snabbtest bör man avstå från antibiotika Informera patienten om att söka igen vid utebliven förbättring inom tre dagar. Om patienten inte förbättrats efter tre dagar kan man överväga att ta en svalgodling för att se om det växer streptokocker grupp C eller G (orsakar <5% av tonsilliter i svensk primärvård) Informera patienten om att söka akut vid försämring Vid antibiotikabehandling är PcV förstahandsalternativ. Vuxna ges 1 g x 3 i 10 dagar, barn ges 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. Avvakta Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring

Hur mycket fortare blir Sara frisk om strep-A är positiv? 1-2½ dygn 3-4 dygn 5-6 dygn Tidsvinsten gäller för patienter med 3-4 centorkriterier och positiv strep-A. Patienter med < 3 centorkriterier och positiv strep-A vinner mindre än ett dygn.

eller virusorsakad faryngotonsillit Prover till din hjälp Strep-A vid 3-4 Centorkriterier Prover till ”stjälp” CRP kan inte skilja mellan bakteriell eller virusorsakad faryngotonsillit CRP och LPK saknar värde i diagnostiken av okomplicerad faryngotonsillit då även virusfaryngotonsilliter kan ge förhöjda värden.

Barn 3-6 år: Behöver inte ha beläggningar 0-3 år: Överväg annan genes! Handläggning av barn Det är ovanligt att röda halsar hos barn under tre år orsakas av streptokocker (bara i några enstaka procent). Så länge det inte finns verifierad streptokockinfektion i familjen är det oftast inte motiverat att testa små barn. Barn 3‐6 år får sällan streptokockorsakade beläggningar på tonsillerna varför det räcker med inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller för att uppfylla detta Centorkriterium (> 6 år krävs samtidiga beläggningar på tonsillerna för att kriteriet ska vara uppfyllt). I övrigt handläggs barn 3‐6 år som vuxna.

Tecken på allvarlig infektion Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar? Vilka symtom kan indikera allvarlig infektion? Kraftig allmänpåverkan, uttalad smärta, svårigheter att svälja, gapa, andas och diarré/kräkningar (toxinpåverkan) bör föranleda akut undersökning då detta kan tyda på allvarlig infektion. Allvarliga differentialdagnoser kan vara epiglottit, peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess, invasiv streptokockinfektion, Lemièrres syndrom och difteri. Dessa diagnoser är sällsynta men man måste ha kunskap om vilka symtom som ska föranleda akut handläggning.

Vid kraftig allmänpåverkan eller vid misstanke om allvarlig infektion bör patienten remitteras akut till sjukhus (oberoende av resultat av snabbtest).

Planscher (A3 och A4) samt plastade kort (A5) från Strama Västra Götaland sammanfattar handläggningen av faryngotonsillit. Kan beställas kostnadsfritt via Adress- och distributionscentrums webbplats: www.vgregion.se/adc (sök på Strama).

Använd gärna Folkhälsomyndighetens patientinformation kring antibiotika och halsont. En välinformerad patient är en nöjd patient. Denna information finns översatt till arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani och spanska. Länk: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/r/rad-och-fakta-om-antibiotikaanvandning-antibiotika-och-halsont/   Välinformerad = nöjd Arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani, spanska, svenska

Behandlingsriktlinjer Lästips: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama. Länk: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/b/behandlingsrekommendationer-for-vanliga-infektioner-i-oppenvard/ REK-listan 2017 Västra Götalandsregionen Länk: https://reklistan.vgregion.se/#/drugs/Infektion Hemsida Strama Västra Götaland: www.vgregion.se/strama Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård – ny rekommendation samt bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 6:2012. Länk: https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Faryngotonsilliter-i-oppen-vard/

Tonsillit är oftast ofarligt! Remittera vid tecken till allvarlig infektion!