Forskningsprojekt vid Centrum för primärvårdsforskning, Skåne FIRST: Förmaksflimmer i Region Skåne Trombosprevention Emelie Stenman, teamledare AKC emelie.stenman@med.lu.se

Om Centrum för primärvårdsforskning Etablerades 2008 Verksamhetschef professor Jan Sundquist Sedan start > 1100 vetenskapliga publikationer > 40 disputationer (15 DL, 8 SSK/FT) Universitetssjukvårdsenhet Professor Jan Sundquist, verksamhetschef

Forskning vid Centrum för primärvårdsforskning Epidemiologi Kliniska patientnära studier Kvalitativ forskningsmetodik Molekylärbiologiskt laboratorium Analysgruppen på CPF

Allmänmedicinska Kunskapscentrum Veronica Milos AKC Allmänmedicinska Kunskapscentrum Stefan Bremberg Ulf Jakobsson Tommy Jönsson Vårdcentralen Tåbelund Moa Wolff Rickard Ekesbo Louise Bennet Susanna Calling Sara Modig Bengt Zöller Beata Borgström Bolmsjö Emelie Stenman Annika Brorsson

Finansiering Regionanslag ALF Externa anslag: - National Institutes of Health (USA) - Vetenskapsrådet - Hjärt-lungfonden - Cancerfonden - Kamprads stiftelse - ERC Advanced Grant

Internationella samarbeten Prof Kari Hemminki, Heidelberg Prof John P.A. Ioannidis, Stanford Associate Prof Casey Crump, Mount Sinai, NY Prof Kenneth Kendler, Virginia En framgångsfaktor är våra internationella samarbeten. Stort nätverk av välkända forskare som är med i de olika projekten, framför allt de stora epidemiologiska projekten som är av stort intresse för USA genom våra unika databaser. Den viktigaste framgångsfaktorn: att våra forskare lägger mycket tid och pengar – och är väldigt duktiga på – att söka forskningsmedel. Prof Hamano, Kyoto, Prof Nabika, Shimane. Prof Marilyn Winkleby, Stanford Sydney: ”predoc” för doktorander 6

FIRST: Förmaksflimmer i Region Skåne Trombosprevention Samarbete Region Skåne och LIF Syfte: Öka andelen patienter med förmaksflimmer som erhåller adekvat antikoagulantiabehandling - För att minska insjuknandet i stroke Öronmärkta medel från Region Skåne och LIF. 15 dec 2013-23 dec 2016 (3 år). Och varför ska man göra det? För att minska antalet strokefall! Adekvat behandling =? Jo Warfarin eller Nya orala antikoagulantia (NOAK) Projektledare: professor Kristina Sundquist

Bakgrund SBU-rapport 2013 visade låg behandlingsgrad: 42 % Även överbehandling hos lågriskpatienter Acetylsalicylsyra vanligt, men otillräcklig effekt och biverkningar Region Skånes behandlingsmål: 80 % adekvat behandling med antikoagulantia (warfarin/NOAK) Men i Region Skåne högre behandlingsgrad 2013: 63 %! Hälso-sjukvårdsnämnden i Region Skåne beslöt att starta projektet med speciell design NOAK = dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban (xarelto, pradaxa eliquiz)

Journalgranskning: alla patienter med diagnoskod I.48 Vårdcentralen informerades: över-/underbehandlade patienter Patienter kallas för ny undersökning Audit med kardiolog: utbildning, svåra fall diskuteras Datainsamling, informerat samtycke om registeruppföljning

CHA2DS2-VASc Riskfaktor Poäng C = Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion 1 H = Hypertoni A2 = Ålder ≥ 75 år 2 D = Diabetes S2 = Tidigare stroke/TIA/perifer emboli V = Kärlsjukdom (kranskärls- eller aortasjukdom) A = Ålder 65-74 år Sc = Kvinnligt kön Generellt: Alla ≥ 1 poäng ska ha antikoagulantia Vid 1 poäng: diskutera blödningsrisk med patienten 2 poäng = absolut indikation Om 1 poäng och kvinna < 65 år = ej antikoagulantia Om gammal patient som inte själv kan delta i beslutet dock tveksamt. Det är en aktiv behandling och man måste förstå riskerna

Deltagare 25 vårdcentraler 257 292 listade patienter 7093 (2,76 %) patienter med diagnos I48 4742 förmaksflimmerpatienter i studien 73 % av studiedeltagarna hade antikoagulantiabehandling vid baseline Behandlingsgraden steg från 48 % 2011 (när man beslutade om projektet) till 73 % 2015 i Region Skåne Kontinuerlig ökning under studiens gång. SBU-prevalens: 2,5 % i hela befolkningen, 2,9 % i vuxna befolkningen. Ca 3 % (känt FF – mörkertal) Drygt 2000 hade hunnit avlida eller bytt vårdcentral.

Behandling avslutades Resultat Överbehandlade N = 46 Underbehandlade N = 1112 Behandling avslutades N = 5 Fortsatt behandling N = 41 Påbörjade behandling N = 116 Ej behandling N = 996 Anledningar till att inte sätta in ak: 1) patienten ville inte, 2) patienten avliden, 3) felaktig diagnos; X) demens, fallrisk, blödningsrisk, alkohol, mm.

Resultat 116 deltagare blev insatta på antikoagulantia De hade i snitt 3,7 CHA2DS2-VASc-poäng Efter audit: 76 % av studiedeltagarna hade antikoagulantia

Slutsatser Behandlingsgraden ökade med tre procentenheter Baserat på CHA2DS2-VASc skulle 4-5 av dem annars insjuknat i stroke kommande år 79 % av deltagande läkare ansåg att projektet bidrog till förbättrad kunskap Det är möjligt att den relativt höga behandlingsgraden i början beror på en bias/positiv selektion där vårdcentraler med intresse för den här patientgruppen anmälde sig. Även ett sätt att börja samarbeta mer med läkemedelsföretagen, något som primärvården inte är så duktiga på generellt.

Saxat från P4 Malmöhus 12 mars 2018

HAS-BLED: blödningsrisk Riskfaktor Poäng H = Icke-välkontrollerad hypertoni 1 A = Onormal njur- eller leverfunktion 1 eller 2 S = Stroke B = Blödning L = Labilt INR-värde E = Ålder ≥ 65 år D = Läkemedel eller alkohol ≥ = förhöjd blödningsrisk