Faryngotonsillit – handläggning på vårdcentral www.regionuppsala.se/stramauppsala Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis lokalt smittskydds- och antibiotikaansvarig läkare eller sjuksköterska. Denna presentation handlar om handläggning av faryngotonsillit på vårdcentralen. Faryngotonsillit är en av de vanligaste infektionsdiagnoserna i svensk primärvård. Tonsillit står för 20 % av all antibiotikaförskrivning i primärvården.

Låt deltagarna resonera kring detta. Karin 35 år söker vårdcentralen med halsont sedan två dagar tillbaka. Det gör ont när hon sväljer men hon kan äta och dricka. Karin är tidigare frisk och medicinfri. Vad ska vi göra? Behöver vi veta något mer? Låt deltagarna resonera kring detta. På bilden ser vi att Karin snyter sig. Samtidiga symtom som snuva, nästäppa, hosta, heshet, mun- och svalgblåsor talar starkt för att även halsbesvären är virusorsakade. Därför bör man undvika provtagning för streptokocker. Barn och ungdomar är dessutom ofta symtomfria bärare av streptokocker i svalget. Image courtesy of marin at FreeDigitalPhotos.net Ursprunglig ppt-bild: Strama Västra Götaland

Nästa patient som kommer till mottagningen med halsont har varken snuva eller hosta. När vi tittar i halsen ser vi rodnade tonsiller med beläggningar. Temp 39,0°. Ömmande adeniter i käkvinklarna. Hur många Centorkriterier uppfyller denna patient? Ska vi ta några prover? Hur stor är sannolikheten att patienten har en streptokockinfektion? Patienten uppfyller fyra Centorkriterier (rodnad och beläggningar på tonsillerna, temp ≥38,5°, ömmande adeniter i käkvinklarna och avsaknad av hosta). Trots fyra Centorkriterier är det bara hälften (56 %) som faktiskt har streptokocker i halsen. Därför är det viktigt att ta ett snabbtest (Strep-A test) för att ta reda på om det finns streptokocker i svalget.

Förstorade ömma körtlar Ja Virussymtom? Inte Strep-A ≥38,5⁰ Ingen hosta Förstorade ömma körtlar Rodnad Belägg-ningar Nej Handläggning av tonsillit – en sammanfattning: Vid samtidiga virussymptom (t.ex. snuva, hosta, heshet eller mun- och svalgblåsor) bör provtagning för streptokocker undvikas eftersom det halsonda med all sannolikhet också är orsakat av virus. Saknas virussymtom räknar man Centorkriterier: Temp ≥38,5°, ingen hosta, förstorade ömmande käkvinkeladeniter samt rodnad och beläggningar på tonsillerna (hos barn 3-6 år räcker det med rodnad). Vid 1-2 Centorkriterier har man såpass lindriga besvär att man inte har nytta av antibiotika (även om det skulle vara streptokocker). Därför finns det heller inte någon anledning att leta efter streptokocker. Avstå från att ta Strep-A. Vid 3-4 Centorkriterier har man nytta av antibiotika förutsatt att man påvisat streptokocker. Ta snabbtest och behandla om det är positivt. CRP kan inte skilja mellan bakteriella och virusorsakade tonsilliter 1-2 3-4 Avvakta Strep-A

Barn < 3 år Inte motiverat med Strep-A som rutinåtgärd Handläggning av barn Det är ovanligt att röda halsar hos barn under tre år orsakas av streptokocker (bara i några enstaka procent). Så länge det inte finns verifierad streptokockinfektion i familjen är det oftast inte motiverat att testa små barn. Barn 3‐6 år får sällan streptokockorsakade beläggningar på tonsillerna varför det räcker med inflammerade (rodnade och svullna) tonsiller för att uppfylla detta Centorkriterium (>6 år krävs samtidiga beläggningar på tonsillerna för att kriteriet ska vara uppfyllt). I övrigt handläggs barn 3‐6 år som vuxna. FÖRSKOLEBARN ÄR OFTA BÄRARE AV STREPTOKOCKER

Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring Strep-A Image courtesy of anankkml at FreeDigitalPhotos.net Pos Neg Avvakta Indikation för antibiotika: ≥3 Centorkriterier + positivt Strep-A Vid negativt snabbtest bör man avstå från antibiotika Informera patienten om att söka igen vid utebliven förbättring inom tre dagar. Om patienten inte förbättrats efter tre dagar kan man överväga att ta en svalgodling för att se om det växer streptokocker grupp C eller G (orsakar <5% av tonsilliter i svensk primärvård) Informera patienten om att söka akut vid försämring Vid antibiotikabehandling är PcV förstahandsalternativ. Vuxna ges 1 g x 3 i 10 dagar, barn ges 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar. Ny kontakt om inte bättre inom 3 dagar Omgående vid försämring

CRP Tas ej!! - kan ej skilja mellan virusorsakad och bakterieorsakad tonsillit CRP är en ospecifik inflammationsmarkör. CRP kan hjälpa att differentiera pneumoni från akut bronkit men CRP kan inte skilja mellan bakteriella och virusorsakade tonsilliter. Även virusinfektioner i halsen ger högt CRP. Provtagning med CRP bör därför undvikas för patienter med tonsillit. Enbart förhöjt CRP vid tonsillit är inte skäl till antibiotikabehandling. Denna ppt-bild kommer inte från Västra Götaland

Hur sjuk är patienten? Kraftig allmänpåverkan? Uttalad smärta? Svårt att svälja? Svårt att gapa? Svårt att andas? Diarré/kräkningar? Vilka symtom kan indikera allvarlig infektion? Kraftig allmänpåverkan, uttalad smärta, svårigheter att svälja, gapa, andas och diarré/kräkningar (toxinpåverkan) bör föranleda akut undersökning då detta kan tyda på allvarlig infektion. Allvarliga differentialdagnoser kan vara epiglottit, peritonsillit, retro/parafaryngeal abscess, invasiv streptokockinfektion, Lemièrres syndrom och difteri. Dessa diagnoser är sällsynta men man måste ha kunskap om vilka symtom som ska föranleda akut handläggning.

Vid kraftig allmänpåverkan eller vid misstanke om allvarlig infektion bör patienten remitteras akut till sjukhus (oberoende av resultat av snabbtest).

Sammanfattning av handläggningen av tonsillit Detta kort i A5-format kan beställas via Strama, se kontaktuppgifter på www.regionuppsala.se/ Stramauppsala Där finns även andra trycksaker

Välinformerad = nöjd Arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani, spanska, svenska Använd gärna Folkhälsomyndighetens patientinformation kring antibiotika och halsont. En välinformerad patient är en nöjd patient. Denna information finns översatt till arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani och spanska. Sök på ”Patientinformation” på FoHMs hemsida, länk finns även på Stramas hemsida under Öppenvård/Informationsmaterial för vårdpersonal. Patientinformation finns även på www.1177.se

www.regionuppsala.se/stramauppsala På Stramas hemsida, www.regionuppsala.se/stramauppsala finns, under avsnittet Öppenvård, en flik med informationsmaterial för vårdpersonal. Där finns länk till Folkhälsomyndighetens patientinformationsblad. Där finns även annat användbart material som t ex Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård, det s k ”Regnbågshäftet”.

Behandlingsriktlinjer Lästips: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama. Länk: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/Behandlingsrekommendationer-for-vanliga-infektioner-i-oppenvard/ Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård – ny rekommendation samt bakgrundsdokumentation. Information från Läkemedelsverket 6:2012. Länk: www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso‐‐‐sjukvard/Behandlings‐‐rekommendation er/Behandlingsrekommendation‐‐‐listan/Faryngotonsilliter‐i‐oppen‐vard/

App: Strama Nationell Den kommer också att kunna läsas i vanlig dator via applikation som kommer att finnas på Strama.se inom kort. Nu finns Behandlingsriktlinjer för vanliga infektioner i öppenvård i en ny nationell Strama-app. Det finns sedan tidigare ett flertal regionala Strama-appar. Den nationella heter Strama Nationell.

Klinisk process ”Halsont” Finns på DocPlus, tillgänglig för offentlig och privat primärvård Primärvården har arbetat fram en processbeskrivning av handläggningen av patienter med ont i halsen. Den ligger på Doc Plus, åtkomlig för både offentlig och privat primärvård. Där beskrivs omhändertagandet av patienter stegvis. I primärvården är de kliniska processerna styrande dokument vilket innebär att vården ska organiseras så att följsamhet till processbeskrivningen underlättas. Från navet – gå in på DocPlus (IT system). Sök ”Ont i halsen klinisk process” så kommer det upp. Primärvården lägger upp de kliniska processerna på sin första sida så man hittar dem därifrån. Meddelande från Malin André 170912: I den publika varianten av DocPlus, som de privata vårdcentralerna använder, är rutorna i processkartan idag inte klickbara. Tanken är att man ska kunna klicka på de olika stegen för mer information. Arbete pågår med att fixa detta. Denna ppt-bild kommer inte från Västra Götaland

Tonsillit är oftast ofarligt! Remittera vid tecken till allvarlig infektion!