Introduktionsblocket SSA Ht-17 Forskningsansatser och studiedesign Peter Nygren 170829

Så här möter patienter och allmänhet ofta medicinsk forskning

Forskningsansatser och studiedesign - plan Vad är forskning/vetenskap Vad kännetecknar bra forskning? Olika forskningsansatser/studiedesigner Principiell jämförelse mellan olika forskningsansatser Diskussion om kvaliteten i medicinsk forskning

Vad är forskning/vetenskap Produktion av ny kunskap med systematiska (vetenskapliga) metoder Forskning Processen genom vilken vetenskap produceras Pragmatisk definition Vetenskap är den forskning som publiceras i vetenskapliga tidskrifter

Vad är (vetenskaplig) kvalitet Generellt An attribute or property Beskaffenhet/natur/art A degree of excellence Hög kvalitet i forskning innebär Tillämpning av vetenskapliga metoder Väldefinierad och relevant frågeställning Ämnes- och metodkunskap Logiskt resonemang utifrån etablerad kunskap Öppenhet avseende metoder Publicering efter peer-review Hög reproducerbarhet

Studietyper i medicinsk forskning Explorativa: skapa bakgrund för fortsatt forskning, hypotesgenererande Deskriptiva: beskriver en forskningsfrågeställning, hypotesgenererande Diagnostiserande: undersöker orsaker till avgränsade problem Hypotesprövande: besvarar en specifik frågeställning Prekliniska: in vitro/in vivo/translationella Kliniska: experimentella/patientnära Observationsstudie: kvantitativa/kvalitativa Interventionsstudie: öppen/blind Retrospektiv Prospektiv Systematiska översikter och metaanalyser

Observationsstudier 1 Kohortstudie Fall – kontrollstudie Kartlägg exponering hos individer i en eller flera grupp(er) Observera utfall (sjukdom, död etc) över tid och analysera sambandet Fall – kontrollstudie Samla individer som drabbats (fall) av ett utfall Jämför exponering med den hos individer som inte drabbats (kontroller) av utfallet Svagare bevisvärde än kohortstudien

Observationsstudier 2 Fallserie/fallrapport Tvärsnittsstudie Mäter förekomsten av t ex sjukdom i en viss grupp vid ett visst tillfälle Genererar hypoteser om samband Ekologiska studier Exponering/utfall definieras på grupp-/samhällsnivå T ex kalkhalten i dricksvattnet i olika kommuner vs incidens av hjärtinfarkt Svårt att bevisa kausalitet Fallserie/fallrapport Hypotesgenererande

Interventionsstudier Öppen – blindad Okontrollerad – kontrollerad Parallella grupper – cross-over Faktoriell design: jämförelse av flera interventioner i samma studie Högst bevisvärde: randomiserad, placebokontrollerad, dubbel-blind Problem i RCT Compliance Bortfall: intention to treat vs per protocol analys Komplicerade, dyra, multicenter

Studier av diagnostiska metoder Metodens prestanda Sensitivitet Specificitet Metodens övergripande kliniska värde Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde Metodens betydelse i en sjukvårdssituation Pre-test sannolikhet Post-test sannolikhet

Systematiska översikter och metaanalyser Besvarar en tydligt formulerad frågeställning genom systematisk genomgång med fördefinierade kvalitetskrav av publicerade studier Metaanalys om egen statistisk bearbetning av insamlade data Stegvis process enligt protokoll skrivet före studiestart Reproducerbar Jfr översikt/review

Kvalitativa studier Försöker förstå ett fenomen eller mänskligt förhållningssätt Utvecklar begreppsmässiga strukturer Oftast datainsamling genom djupintervjuer med relativt få individer Innehållsanalys, ej statistisk bearbetning Resultat mer beroende av forskaren än i kvantitativa studier Kvantitativa vs kvalitativa forskningsansatser

Olika studietypers evidensvärde Gradesystemet: väger ihop studietyp med kvalitetsbedömning Evidenshierarki Metaanalys Systematisk översikt RCT Kohortstudie Fall-kontrollstudie Fallserier/fallrapport Djurstudier

Några kvalitetsrelaterade begrepp Bias – systematiska fel Urvalsfel Bortfall Mätfel Klassfikationsfel... “Publication bias” Intern och extern validitet Confounding – förväxlingseffekt Annan faktor än den man studerat förklarar effekten Kausalitet vs association

Confounding Alkohol Lungcancer

Confounding: vanligt, svårhanterligt Orsakssamband? Socioekonomi Rökning Alkohol Lungcancer Restriktion, matchning, stratifiering, randomisering…....

Kvalitet vs forskningsansats

Kvalitet i medicinsk forskning Diskuteras!? Varför kommer det ut relativt lite användbart trots stora satsningar? Varför kommer det ut så lite användbart trots framgångar i biomedicinsk forskning? Styrs medierapporteringen av kvalitet?

Nature Rev Drug Disc, 2011

Diskussion pågår! The Economist, 2013

Principiella problem i preklinisk experimentell forskning Explorativ till sin natur Sällan hypotestestande Sällan statistisk analysplan/powerberäkning Generera data ”tills de passar” Avancerade modeller/tekniker svåra att reproducera Massiv risk för falskt positiva data ”Publication bias” Ingen falsifikationskultur Meritvärderingssystem som driver mot snabb publicering

Om ni vill läsa om kvalitet i medicinsk forskning

PLOS Med, 2005

PLOS Med, 2005

Forskningens villkor Stenhård konkurrens om forskningsanslag och tjänster, och ”överlevnad” Krav publicera i ”high impact” tidskrifter för meritering: Nature, Science, Cell, PNAS, Lancet, N Engl J Med etc Kamp om ära/berömmelse/makt

Typ av studie? Felkällor?

Sammanfattning och slutsatser Läs forskningsrapporter med kritiska ögon – alla studier har svagheter Olika forskningsansatser har olika kvalitetsproblem Experimentella studier - explorativa Epidemiologiska studier - kausalitet Kliniska interventionsstudier – reproducerbarhet/relevans för rutinsjukvård Kvaliteten i och relevansen av medicinsk forskning är (på vissa håll) under välmotiverad diskussion Men diskussionen är fortfarande begränsad Känsligt ämne för forskare, lärosäten, finansiärer

Nu är det slut! Nu är det slut!