Birgitta Segeblad Oktober 2017 Förlossningsskador Bristningar Birgitta Segeblad Oktober 2017

Perineal bristningar Grad 1: Ytlig bristning i hud och vagina. Grad 2: Djupare bristning av perineum, slidväggar samt muskler som m. bulbocavernosus och transversus Grad 3: sfinkterruptur extern, intern (1-5%) Grad 4: även tarmskada

RIKET*2012 Förstföderskor 5,8 Omföderskor 1,7 Totalt 3,5

2016 – 3 475 vaginalförlossningar 2 690 – ingen eller grad 1 = 77,4 % Grad 3 bristningar är 70 av 3475 8 av 3475 = 0,2 %.

Frekvens sfinkterruptur Akademiska – vaginal förlossning 2013 2014 2015 2016 Förstföderska 5,7 % 5,5 % 5,4 % 4,3 % Omföderska 1,3 0,6 0,5 0,8 Total 3,1 2,6 2,2 Cirka 30 % efter VE

Akademiska Sjukhuset 75 % partiella rupturer 20-22 % totala 3-5 % inkluderar analslemhinnan

Hur ska det ”se ut” efter en vaginal förlossning?

1 cm djupt 1 cm in fr kanten 0.5 cm mellan Ej hårt

Diagnostiken är viktig Missad sfinkter- skada 6 mån postpartum Missad sfinkterskada 6 månader postpartum Missbedömning av grad 2 och 3 bristningar vanligt. Bristfällig diagnostisering- ifrågasätter anatomiska kunskaper Det finns ett mörkertal. I en studie 11% vid primära undersökningen men 25% vid en senare I en studie fr Australien visade det sig att endast 1/3 av bm kände sig säkra på suturering. Regelbunden utbildning för enhetlig tillvägagångssätt och för att upprätthålla kompetensen efterfrågades vartannat år. Studier har också visat att träning ökat kunskapsnivån.

Sutur av bristning En del bristningar går upp En del bristningar sys ej rätt Suturmaterialet Feed-back Handledning, utbildning Ansvarsområde Frida Ann

BB-tiden om sfinkterskada Smärtlindring, tarmreglerande Information Inspektion Fysioterapeut erbjuder åb efter 8v Återbesök till läkare 12v efter partus Efterkontroll hos BMM 2-3 mån som vanligt Om suturerat rätt 85% utan problem. Pat måste få komma när som helst. Går att reparera 1-2 veckor efter partus.

Återbesök hos barnmorska Anamnesen Symmetri Muskel fyller ut Tonus och knip Höjd på perineum Rådgivning Besvär och status ej bra till läkare

Bäckenbotten under och efter graviditet Flödesschema Bäckenbotten under och efter graviditet Efterkontroll BMM* Gravid Förlossning Fortsatt vård Ingen bristning Sectio Bäckenbottenträning och råd om fysisk aktivitet. Undersökning av bäckenbotten. Remiss Dsk på VC. Vårdprogram Råd om Bäckenbottenträning och fysisk aktivitet. Info om förlossningsrutiner. Grad 1+2 Sydd av Barnmorska Inget läckage, måttligt/starkt knip Urinläckage vid ansträngning Bäckenbottenträning och råd om fysisk aktivitet. Uppföljning hos barnmorska efter 2-3 månader. Grad 2 Sydd av läkare Svagt knip Remiss Fysioterapeut på VC Svagt knip Grad 3-4 Sydd av läkare Urinläckage vid ansträngning Hittar ej knipet JA Bäckenbottenträning, uppföljning hos barnmorska efter 2-3 veckor. Hittar knipet? Uppföljning av Bristningsregistret Smärta/spänning/buktar NEJ Uppföljning av SMVC samt Fysioterapeut på KK *Besvär innan EFK SMVC

Wexner score Typ av inkontinens, läckage Aldrig Sällan < 1gång/månad Ibland < 1gång/dag till 1 gång/månad Vanligtvis < 1gång/dag till 1 gång/vecka Alltid dagligen Fast 1 2 3 4 Flytande Gasavgång, ofrivillig Måste du anvönda trosskydd pga läckage? Har du fått göra förändringar i ditt sätt att leva? Ringa in aktuella poäng och summera 0p = utan anmärkning 20p = total inkontinens 24

Nästa förlossning Risk för ny sfinkterruptur 5-6% jämfört med < 1% om ej sfinkter tidigare Något högre om grad 4 Om symtomfri  vaginal förlossning Om rekonstruktiv op  snitt Om läckage  ev snitt Symtom avser gas och avföring

Bristningsregistret Initiativ från UR-Arg år 2010 Öppen styrgrupp med obstetriker, barnmorskor, bäckenbottenforskare, colorektalkirurg, gastroenterolog Finansierat av SKL Kliver på Gynop-registrets färdiga teknik •284 patienterhittills •Uttagavdata omoperation, 8-veckorsuppföljningfungerarförklinikersomärmed •Basaladata finnsirapportgeneratorn •Förstaett-årsdatakommer2015 EU 2013

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Sfinkterruptur (%) Gr 3 &4 2,4 3,2 3,6 3,1 2,6 (2,7) 2,0 Varav VE % 35 33 39 44 46 30

Uppföljning Läkare SMVC 12 veckor (tidigare vb) Anamnes och Wexner score Status

Enkät efter 8 veckor och 1 år SMVC sjukgymnast Återbesök 8 veckor Undersökning Wexnerscore Råd Remiss till sjukgymnast om Wexnerscore: - fast el flytanad läckage ≥ 1 - Gas, trosskydd el livsstil ≥ 2 Sjukgymnast KK Kallas inom 1 månad Bäckenbottenträning max 6 månader Remissvar SMVC Läkare Återbesök 12 veckor Utskrivning från BB Bristningsregistret Enkät efter 8 veckor och 1 år

Fortsatta besvär efter sjukgymnastik Remiss till Läkare Uro-gyn Kallas inom 1 månad Uro-terapeut Colorektalkirurg Gyn. kirurg