Nationella kommissionen för jämlik hälsa. Margareta Kristenson Professor/överläkare i socialmedicin IMH, Linköpings Universitet, Region Östergötland Kommissionär i den Nationella kommissionen för jämlik hälsa

Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålder efter högsta fullföljda utbildning, kvinnor och män 1992-2014

En Nationell Kommission för Jämlik Hälsa Skall lämna förslag på åtgärder som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar, samt genom ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt öka medvetenhet och engagemang bland relevanta samhällsaktörer Ordförande Olle Lundberg, professor, CHESS Kommissionärer med kompetens kring utbildning, miljö, arbetsmarknad och arbetsliv, socialförsäkringar samt hälso- och sjukvård Skall verka under 2015-2017

”Välfärdsparadoxen” The persistence of socioeconomic inequalities in health, even in the highly developed 'welfare states' of Western Europe, is one of the great disappointments of public health. Health inequalities have not only persisted … have even widened. Machenback J Social Science and Medicine 2012.

Kommissionens betänkanden Åtgärder för en god och jämlik hälsa Slutbetänkande från Kommissionen för jämlik hälsa SOU 2017:XX För en god och jämlik hälsa En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket SOU 2017:4 Det handlar om jämlik hälsa Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete SOU 2016:55

Grundläggande utgångspunkter Definition av ojämlikhet i hälsa Systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position Skilj på -hälsogradienten -hälsoskillnader mellan utsatta grupper och den övriga befolkningen Ojämlikhet i hälsa uppkommer både genom Processer och specifika faktorer

Förklaringar till ojämlikhet i hälsa Ojämlikhet i hälsa uppkommer genom att förhållanden, villkor och miljöer (resurser) skiljer sig påtagligt åt för människor i olika sociala positioner Dessa resurser är sammankopplade och ömsesidigt förstärkande, och samspelar över hela livet Hälsa är därmed både en förutsättning för och ett resultat av andra viktiga resurser (utbildning, arbete, försörjning etc.) Dynamiska samspel, negativa / positiva spiraler

Förklaringar till ojämlikhet i hälsa Skillnader i livssituation mellan människor i olika sociala positioner leder till - skillnader i risk för ohälsa och - skillnader i motståndskraften

Lägre sociala position är förenat med... Mera utsatta livsvillkor, negativa livshändelser, ogynnsam arbetsmiljö, skador och våld Mer ogynnsamma levnadsvanor Mindre socialt stöd Sämre tilltro till egna resurser Lägre tillit till andra människor Ökad sårbarhet för sjukdom

Östgötamodellen för jämlik hälsa – ett samspel mellan individ, miljö och samhälle. Orange färg markerar de samhälleliga förutsättningar som är avgörande för de individuella (grå) bestämningsfaktorerna för hälsa. Östgötakommissionen 2014

Sju centrala livsområden där ojämlikhet i villkor och möjligheter är avgörande: Det tidiga livet Kunskaper, kompetenser och utbildning Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö Inkomster och försörjningsmöjligheter Boende och närmiljö Levnadsvanor Kontroll, inflytande och delaktighet

1.Det tidiga livet 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4.Inkomster och försörjningsmöjligheter 5.Boende och närmiljö 6.Levnadsvanor 7.Kontroll, inflytande och delaktighet

Om arbetet för jämlik hälsa ska bli framgångsrikt krävs Att det bedrivs brett över alla de livsområden (sektorer) Att det bedrivs på ett sätt som skapar medägarskap Att det bedrivs kontinuerligt, löpande och systematiskt Att det har ett tydligt fokus på jämlikhet Det befintliga ramverket behöver därför fungera som avsett Direktiven: ”ska överväga i vilken mån den nuvarande sektorsövergripande strukturen för uppföljningen av det samlade folkhälsoarbetet är ändamålsenlig för regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna” Regeringsförklaringen 2014: ”Arbetet för att förbättra folkhälsan stärks bland annat genom en tydligare ansvarsfördelning och bättre uppföljning”

Förslagen syftar till att skapa Tydligare mål med ett ökat fokus på jämlikhet Ett bredare angreppssätt Inkludera alla målområden tydligare En motor som driver arbetet kontinuerligt Löpande, långsiktigt, brett och dynamiskt i ett föränderligt samhälle Aktiv involvering av relevanta aktörer/sektorer Främja ägarskap genom tydligare uppdrag och adekvat kunskapsstöd En utvecklad uppföljning Jämförelser över tid med analys av ojämlikhet samt en utvecklad utvärdering och forskning

4.4.2 Folkhälsomyndigheten bör verka för att ett folkhälso-/jämlik hälsa-perspektiv integreras i relevanta statliga myndigheters verksamheter, samverkan och samordning .................................. 128 4.4.3 Folkhälsomyndigheten bör stödja kommuner, landsting och regioner i deras arbete för en god och jämlik hälsa .............................................. 130 4.4.4 Folkhälsomyndigheteten bör stödja länsstyrelserna i deras folkhälsopolitiska uppdrag .................................................................. 132 4.4.5 Regeringen bör tillse att Folkhälsomyndigheten har nödvändiga resurser för att inrätta en organisation som motsvarar detta förtydligade uppdrag .................. 132 4.5 Länsstyrelsernas uppdrag inom folkhälsopolitiken bör förtydligas ............................................................................. 132 4.6 Relevanta myndigheter bör ges i uppdrag att bidra i arbetet med en god och jämlik hälsa........................................................... 137 SOU 2017:4 Innehåll 9 4.7 Kommuner, landsting och regioner bör prioritera ett långsiktigt tvärsektoriellt arbete för en god och jämlik hälsa och ges stöd i detta arbete..................... 141 4.7.3 Det bör tillsättas en statlig utredning för att analysera om lagstödet för arbete för en god och jämlik hälsa kan utvecklas .............................. 142 4.8 Samarbetet för en god och jämlik hälsa med det civila samhället och näringslivet bör stärkas ................................. 145 4.8.1 Ett dialogforum mellan regeringen och det civila samhället med fokus på frågor om god och jämlik hälsa bör inrättas ................................. 145 4.9 Avslutande diskussion – utmaningar, möjligheter och uppgifter ................................................................................ 147 5 Kostnadsberäkningar En politik för en god och jämlik hälsa – förslag till utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket 4.1 En förtydligad målstruktur med ett förstärkt fokus på jämlik hälsa 4.1.1 Ett övergripande mål med stärkt fokus på jämlik hälsa 4.1.2 Dagens elva målområden blir åtta 4.1.3 Strategier tas fram för alla målområden 4.2 Ett utvecklat uppföljningssystem som möjliggör en analys av ojämlikhet i hälsa 4.2.1 Folkhälsomyndigheten får tydligare uppdrag 4.2.6 Ett tillägg i förordningen om officiell statistik för att förbättra möjligheterna att analysera ojämlikhet i hälsa

En politik för en god och jämlik hälsa – förslag till utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket 4.3 En stärkt tvärsektoriell struktur för arbetet för en god och jämlik hälsa i Regeringskansliet 4.4 Folkhälsomyndighetens samordnande och stödjande roll bör förtydligas och stärkas 4.5. Länsstyrelsernas uppdrag inom folkhälsopolitiken bör förtydligas 4.6 Relevanta myndigheter bör ges i uppdrag att bidra i arbetet med en god och jämlik hälsa 4.7 Kommuner, landsting och regioner bör prioritera ett långsiktigt tvärsektoriellt arbete för en god och jämlik hälsa och ges stöd i detta arbete 4.8 Samarbetet för en god och jämlik hälsa med det civila samhället och näringslivet bör stärkas

1.Det tidiga livet 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4.Inkomster och försörjningsmöjligheter 5.Boende och närmiljö 6.Levnadsvanor 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

1.Det tidiga livet 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4.Inkomster och försörjningsmöjligheter 5.Boende och närmiljö 6.Levnadsvanor 7.Kontroll, inflytande och delaktighet 8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Åtgärder för en god och jämlik hälsa En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Jämlik Hälsa Jämlik vård

Jämlik Hälsa Hälsopolitiska åtgärder Jämlik vård Sjukvårdspolitiska åtgärder

Jämlik vård Vård och behandling skall erbjudas på lika villkor och med likvärdigt bemötande till alla oavsett Bostadsort Ålder Kön Funktionsnedsättning Utbildning Social ställning Fördelseland Etnisk och religiös tillhörighet Sexuell läggning

Jämlik vård Vård och behandling skall erbjudas på lika villkor och med likvärdigt bemötande till alla oavsett Bostadsort Ålder Kön Funktionsnedsättning Utbildning Social ställning Fördelseland Etnisk och religiös tillhörighet Sexuell läggning

Andelen patienter < 80 år med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlas med perorala antikoagulantia (warfarin eller nyare preparat), per sjukhus. Grön linje anger hög och gul linje måttlig målnivå. Strokeregistret

Större skillnader mellan utbildningsgrupper än mellan vårdgivare För överlevnad i hjärt- kärlsjukdom För överlevnad vid de 12 vanligaste cancerformerna Tillgång till multidiciplinär konferens för individuell behandlingsplan varierar mellan 4 och 100%

Vård på (o)lika villkor – Källa 84: Halmin M, Bellocco R, Lagerlund M, Karlsson P, Tejler G, Lambe M. Long-term inequalities in breast cancer survival ‑ a ten year follow-up study of patients managed within a National Health Care System (Sweden). Acta Oncologica, 2008; 47: 2: 216-24. Sveriges Kommuner & Landsting: Vård på (o)lika villkor

Figur 3. Olika steg genom hälso- och sjukvården (Burström, 2009)

Hopplöshet vs utbildning, yrke, självskattad ekonomi, och disponibel inkomst 83 personer (9.4%) uppger hög hopplöshet (7-9 poäng).

Figur 3. Olika steg genom hälso- och sjukvården (Burström, 2009)

En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög.

Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög. Struktur/rutiner Geografisk närhet, öppettider, möjlighet för telefonkontakt. (Hur man söker kontakt, förstå tele Q-system). Ekonomi Att inte ha råd, inte ha möjlighet att ta ledigt från sitt arbete Ekonomiska skäl att avstå vård är särskilt tydliga i tandvården.

Andel som har avstått tandläkarvård trots behov blan i andel av Andel av de, över 65 år, som avstått från att söka tandläkarvård trots behov, utifrån inkomst 65+ Andel som har avstått tandläkarvård trots behov blan i andel av

Tillgång till vård En av fyra anser att de inte har tillgång till den vård de behöver. En av fem avstår från att söka vård trots att de anser sig ha behov. Kvinnor >män och låg utb. > hög. Struktur/rutiner Geografisk närhet, öppettider, möjlighet för telefonkontakt. (Hur man söker kontakt, förstå tele Q-system). Ekonomi Att inte ha råd, inte ha möjlighet att ta ledigt från sitt arbete Ekonomiska skäl att avstå vård är särskilt tydliga i tandvården. Förväntningar och erfarenheter, Tillit!

Skillnader i medicinsk behandling

Biologiska läkemedel vid reumatoid artrit efter utbildningsnivå (hög, medel och låg (underst). Socialstyrelsen 2014

Geografiska skillnader mellan vårdgivare Organisatoriska orsaker Skillnader mellan befolkningsgrupper inom vårdgivare Beror på vad som händer i vårdmötet Vårdanalys rapport 2013

Vårdmötet Information och kommunikation Kontinuitet Hälsolitteracitet Normkritik Kontinuitet Patientcentrerad vård Personcentrerad vård Hälsofrämjande förhållningssätt Att stärka individens tilltro till den egna förmågan

Kontinuitet – för trygghet, säkerhet och kvalitet Den ”relationella” eller ”personliga” kontinuiteten är det som i högst grad framförs av patienter som önskvärd. att det över tid är samma person eller personer i ett team i vården som interagerar med patienten. Sverige har, i internationella jämförelser, brister vad gäller kontinuitet såväl inom som mellan aktörer í vård och omsorg och vad gäller om patienter får en egen fast läkarkontakt

Vården för flyktingar, asylsökande och hemlösa Täckning vid, och kvalitetskrav för, hälsoundersökningar. Vårdformer som kombinerar stöd till en fungerande vardag i form av lättillgänglig primärvård med lågtröskelmottagning, med mer specialiserade sjukvårdsinsatser samt fungerande vårdkedjor för traumastöd Nätverk av hälsokommunikatörer kan utgöra en dubbelriktad kontaktlänk mellan vården och asylsökande/nyanlända. Sjukvård för hemlösa som är gratis, har uppsökande team och har fler drop-in än bokningsbara tider.

Screening för tidig upptäckt av sjukdom Skillnader i deltagande mellan socioekonomiska grupper tex mammografi och cervixcancer screening.

Samvariation mellan andel som deltagit i mammografiscreening och socioekonomi; (Malmökomissionens rapport)

Sjukdomsförebyggande insatser – levnadsvanor särskilt viktigt för individer med låg SES

Västerbottens Hälsoundersökningar (VHU) - hela befolkningen - Tidig upptäckt och behandling av högt blodtryck/ blodfetter/b-glukos Rådgivande samtal om levnadsvanor ..samt Strukturella insatser i lokalsamhället genom samverkan med olika aktörer i lokalsamhället.

Styra för jämlik hälsa - Uppdrag, avtal, kvalitetsuppföljning   Styra för jämlik hälsa - Uppdrag, avtal, kvalitetsuppföljning

Förslag till rekommendationer för att stärka HoS roll i att bidra till en jämlik hälsa. Tillgänglighet utifrån behov Normmedveten vård och kommunikation så att alla kan förstå Personcentrerad vård och hälsofrämjande möten Sjukdomsförebyggande insatser - för patienter och för befolkning Införliva tandvården i sjukvårdförsäkringen Värna vården för de mest utsatta Hälsofrämjande arbetsmiljö för vårdens medarbetare Utveckla ledning och styrning som stödjer jämlik vård och hälsa och kvalitets - och förbättringsarbete utifrån analys av SES skillnader Ge primärvården ett primärpreventivt uppdrag. Återskapa områdesansvar och stöd dessa med kompetenscentra Ställ kompetenskrav och skapa kompetensutveckling.