Rapportering av luftfartshändelser Ingrid Cherfils Chef, avdelningen för utredning och omvärldsanalys Henrik Lundberg Chef, enheten för flygsäkerhetsanalys.

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Statens haverikommission
Advertisements

Patientsäkerhetslagen
Ett steg in och en ny start Statliga myndigheters skydd mot korruption
Synpunktssystem Vilka ändringar har gjorts i riktlinjen för synpunkthanteringen? Vad innebär ändringarna för dig som arbetsledare? Synpunkter som grund.
LSO på skadeplatsen.
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
Lag 2010 Patientlag 2015 Delaktighet
ARBETSGIVAREN                                        Som arbetsgivare har du ett lagstadgat ansvar för att ta tillvara dina medarbetares arbetsförmåga.
Medarbetare Tillsynsvägledning LSO
AU Digital samverkan LO Process
Transportstyrelsens marknadsövervakningsrapport 2013.
Uppföljning och utvärdering arbetsmarknadsinsatser
Vanliga fel vid riskbedömning
Socialstyrelsens termbank
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Del 1, 1 – 7 kap
Våra farhågor 1.Adressen blir också fortsättningsvis ett misch-masch där uppdraget riktas till den professionella organisationen medan ansvaret för brister.
Patientsäkerhetsronder
Säkerhetskulturmätningar hos enheter inom Västra Götalandsregionen
Reglemente för God hushållning och intern kontroll
Nationellt ramverk för patientsäkerhetsarbete
Mina meddelanden Juridik & Informationssäkerhet Jeanna Thorslund Jurist Center för eSamhället.
SKARABORGS FLYGFLOTTILJ Flygvapnets utmaning inför nästa steg i FLYGSÄKERHETSARBETET Patientsäkerhet ! Jan Larsson F7.
Normering, tillsyn, kunskap
Effektivare tillsyn mot underhållsverksamhet. Transportstyrelsens uppdrag Redovisa hur tillsynen mot järnvägsföretagens och infrastrukturförvaltarnas.
Patientsäkerhetsutredningens betänkande (SOU 2008:117)
AVVIKELSER.
Lex Sarah Lex Sarah är en del i det lagstadgade systematiska kvalitetsarbetet. Gäller för verksamheter inom SoL och LSS. Syftet är att verksamheten ska.
Patientsäkerhetsronder ”Executive Walk Rounds” – EWR.
Arbete i spår Förslag på inriktning av kortsiktiga lösningar för att förbättra riskbilden vid arbete i spår…
Utredning Luftfartsstyrelsen
Leif Sandahl Avdelningen för olycksförebyggande verksamhet Bebyggelse och miljö Räddningsinsatser i tunnlar Förebyggande åtgärder.
Arbetsmiljöverkets erfarenheter
Ett system är perfekt designat för att nå precis det resultat det alltid givit…Gäller det förbättringsarbete också?
Energikartläggning i stora företag
Principer för utredningar av oegentligheter
Förebyggande arbetsmiljöarbete sett ur anläggningsägarens perspektiv
Rapport OM MISSFÖRHÅLLANDE ELLER RISK FÖR MISSFÖRHÅLLANDE ENLIGT LEX SARAH 14 kap.3 § SoL 24b § LSS Gäller hela socialtjänsten samt all verksamhet vid.
Kvalitetsarbete och lex Sarah. Kvalitetsarbete Insatser inom Socialtjänsten, LSS och Hälso- och sjukvårdslagen ska vara av god kvalitet. -Vad är god kvalitet?
Lex Sarah - ett verktyg för bättre kvalitet Riktar sig till dig som jobbar inom Sektor LSS, VoF, Östersunds kommun Bildspelet tar upp: - vilket ansvar.
Utvärdera hemtjänst (UH) Information till utförare av hemtjänst November HÅLLBAR STAD – ÖPPEN FÖR VÄRLDEN.
Skolinspektionen Bra tillsyn – bättre skola - Det pedagogiska ledarskapet.
RUTIN FÖR SYSTEMATISKT ARBETSMILJÖARBETE (SAM)  RISKBEDÖMNING MED HANDLINGSPLAN SAMVERKAN  AVTAL  APT - ARBETSPLATSTRÄFFAR  SAMVERKANSGRUPPER.
Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar Modul 02: Aktörer och deras roller och ansvar #grundSoL.
Myndighetschef - ett kvalificerat ledarskap i statsförvaltningen
Lex Maria.
Avvikelsehantering En säker verksamhet = en säker arbetsmiljö!
Miljötillsyn och sanktioner - en tillsyn präglad av ansvar, respekt och enkelhet (SOU 2017:63) Kerstin hälsar välkomna.
Avvikelsehantering Vad blir nytt i MedControl?
Vad är tillräcklig tillsyn?
Kvalitetsarbete.
NMI Rapportering.
Syftet med avvikelserapportering?
Europeisk utredningsorder Dir
Risk- och sårbarhetsanalyser
Vägen till självkörande fordon - introduktion
INFORMATION OM LEX SARAH 2016
Dataskyddsförordn ing GDPR- ny lag som gäller
Systematiskt hälso- och arbetsmiljöarbete (SHAM)
Uppdrag Ta fram länsgemensam rutin för avvikelsehantering
Syfte med avvikelse- och lex-hantering
Kartläggning och analys av anmälningar om barn som far illa
NMI Rapportering.
Vårt första IA-år – Utfall och analys.
Den här delen i presentationen skall handla om Mätning och mätresultat
Om bildspelet Det här bildspelet är tänkt att vara ett stöd till dig som ska kommunicera hur kontinuitetshantering hänger ihop med andra områden. Det kan.
Information till verksamhetschefer
MedControl Instruktion för ärendeansvarig
Om bildspelet Det här bildspelet är tänkt att vara ett stöd till dig som ska kommunicera hur kontinuitetshantering hänger ihop med andra områden. Det kan.
Digitalisering av kvalitetsledning och kvalitetsuppföljning
Lex Sarah – en möjlighet till bättre kvalitet
Presentationens avskrift:

Rapportering av luftfartshändelser Ingrid Cherfils Chef, avdelningen för utredning och omvärldsanalys Henrik Lundberg Chef, enheten för flygsäkerhetsanalys

Enheten för flygsäkerhetsanalys 15 medarbetare 5 piloter med erfarenhet av tung kommersiell luftfart 1 haveriutredare 1 flygledare 1 analytiker 1 statistiker 1 kvalificerad utredare 1 expert Human Factors 4 handläggare

Uppdraget Haveriärenden Analys av luftfartshändelser Underlag för flygsäkerhetsarbetet i myndigheten Larmfunktion Trendbevakning Flygsäkerhetsstatistik

Verktygen för hög säkerhet Reglering Tillsyn – se till att reglerna följs Lära av gamla misstag –Krav på att olyckor utreds –Egna och andras fel rapporteras –Analysera det som hänt

Delarna måste hänga ihop Regler TillståndTillsyn Analys

Händelserapportering Obligatoriskt att rapportera –Driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet som har inverkat eller kan inverka på flygsäkerheten, även om händelsen inte lett till en olycka. –Rapportering ska ske inom 72 timmar.

Händelserapporter 2006 – 2840 st 2007 – 3272 st 2008 ~ 4500 st (prognos)

Förtroendet för rapporterings- systemet är avgörande Syftet med händelserapporteringen är att lärdom av inträffade händelser för att undvika att de inträffar igen INTE att fastställa vem som bär skulden till att händelsen inträffat. På grund av säkerhetsinformationens känsliga natur är insamlingen av den beroende av att sekretessen garanteras, att källan skyddas och att förtroendet hos den personal som arbetar inom den civila luftfarten upprätthålls

Skyddsnätet Skydd mot repressalier från arbetsgivaren. Skydd mot rättsliga förfaranden från myndighetens sida om oavsiktliga fel. Sekretesskydd för rapportören. Tillsynssekretess (driftsförhållande)

Vad gör vi med rapporterna? Varje rapporterad händelse analyseras och kategoriseras Omedelbara åtgärder vidtas om det är nödvändigt Information förs in i en databas Informationen ligger till grund för en samlad bild av läget Trender identifieras och analyseras Utredningar initieras Förslag till åtgärder lämnas till berörda enheter

Vad är aktuellt just nu? Airspace infringements – flygning i kontrollerat luftrum utan klarering Runway incursions – personer, fordon eller föremål som felaktigt befinner sig på rullbanan Utredningar av enskilda händelser

Vad leder arbetet till? Omedelbara flygsäkerhetshöjande åtgärder Ökad kunskap om orsaker till händelser Grund för regleringsbehov Underlag för tillsynsverksamheten Flygsäkerhetsinfo Flygtendenser