Allvarliga komplikationer - hur hanterar vi dem kliniskt? Diskussion utifrån ett tarmskadescenario Jan-Henrik Stjerndahl Mathias Pålsson

Ett fall diskuterades där en patient opererats laparoskopiskt och tarmperforation uppstod som ledde till att patienten avled efter några dygn. Fallet även rapporterat i pressen (Läkartidningen):

Vad säger litteraturen?

90 studier mellan gynekologiska laparoskopiska operationer 604 tarmskador Incidens 0.13% (1 på 769 ingrepp) Stor variation i incidens beroende på typ av ingrepp (0.03% till 0.39%) Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

Vad blir skadat? Tunntarm 46% Kolon 30% Rektum 18% Magsäcken 6% Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

Skadeorsaker? Entry-relaterade skador (verres, troakar) 55% Diatermiskador 30% Dissektion, adherenslösning 15% Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

Hur åtgärdas tarmskadan? 80% åtgärdas via laparotomi 8% via laparoskopisk teknik (vid primärop) 2% exspektans 10% okänd åtgärd Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

När upptäcks skadan? 59% peroperativt 41% postoperativt – Mediantid 3 dygn (1-13 dygn) Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

Klinisk presentation Peritonit Buksmärtor Feber Uppdriven buk Rektovaginal fistel Intraabdominell abscess Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

Mortalitet 5 rapporterade dödsfall bland studiens 604 tarmskador (1/125) Samtliga bland dem där man upptäckte tarmskadan postoperativt (1/31) Bowel injury in gynecological laparoscopy, Llarena et al. Obstetrics & Gynecology 2015

I verkligheten då? Peroperativt Postoperativt

Peroperativt Laga en skada så snart den upptäcks, särskilt viktigt vid skada på tjocktarm/rektum – Suturval: monofilament, resorberbart, nålen inte större än skadan Om ej uppenbart: bubbeltest/metylenblått om misstanke om lägre skada (rektum) Om implantatoperation planerad så avstå om tarmskada uppstått

Postoperativt Förvänta er att era patienter blir bättre och bättre för varje dag Tänk på att diatermiskador kan ta tid att ge effekt=hål i tarmen Om misstanke om komplikation, vad har vi för diagnostiska hjälpmedel?

Diagnostiska hjälpmedel Klinik – Peritonit ej normalt – Feber ej normalt CRP CT – Med eller utan ingjutning Exploration

CRP

CT-buk – Fri gas kan vara svårtolkat Buköversikt 24 h efter op (Schauer, American Surgeon 1997) Koldioxid mer lösligt än luft, absorberas 32 ggr snabbare

Vad är viktigast? Att agera på misstanke på tarmskada eftersom alternativet (exspektans) kan vara katastrofalt

Vad har vi i GynOp? Operation

Vad har vi i GynOp? Utskrivning

Vad har vi i GynOp? Enkät 8 veckor