När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Trygg och effektiv utskrivning från sjukhus Malmköping 3 februari 2016 Dokumentation

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Program Bensträck Lunch Kaffe Avslutning

Nuvarande riktlinjer Riktlinjer för informationsöverföring och samordnad vårdplanering vid utskrivning från slutenvården. Sörmland Ersätts med ny överenskommelse enligt utredarens förslag 2017

Sjukhuset skickar kallelse Kommun och vårdcentral får kallelse till vårdplanering Betalningsansvar tidigast fem vardagar efter kallelse till vårdplanering Patienten utskrivningsklar Sjukhuset översänder vårdplan Vårdplan upprättad = justerats av företrädare av ansvariga enheter Betalningsansvar dagen efter det att en patient är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. Vårdplaneringsprocessen Inskrivnings- meddelande

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Utskrivningsklara Sverige

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Utskrivningsklara Sörmland

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Utskrivningsklara Sörmland

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Nytt lagförslag: Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård SOU 2005:20 ”Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård” överlämnades till regeringen den 5/3 2015

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Syftet med utredningen Den enskilde ska få en god vård, där planeringstider mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg utanför sjukhuset kan hållas så korta som möjligt Onödig vistelse på sjukhus ska så långt som möjligt undvikas

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Problem med betalningsansvarslagen BAL Patienter blir kvar onödigt länge i slutenvård innan stafettpinnen tas av primärvård och kommun Glapp i ansvarskedjan Oplanerade återinläggningar LEON-principen används inte Patientsäkerhetsrisker Bidrar till överbeläggningar Ineffektivt resursutnyttjande

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan BALs oönskade effekter Vårdplaneringen en punktinsats för tidigt i processen Primärvården sällan med i processen – ökar risken för återinläggningar Brist på kontinuitet Nationella ”fristdagar” ger tankefel Skillnader i fristdagar mellan somatik och psykiatri – inte jämlik vård

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Utredarens utgångspunkter En uppfattning att det kostar kommunerna mer att ta hem ”snabbare ” ”Ta hem snabbare” kan vara resurseffektivt med tanke på riskerna för patienten – försämrade förmågor, ineffektiv rehabilitering, vårdskador Många kommuner har redan korta ledtider Kostnaderna för kommunerna beror på ett stort antal faktorer – vårdtyngd, geografi, arbetssätt, kompetens, stöd från primärvården m.m.

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Det nya lagförslaget Huvudmännen ska avtala om samverkan kring utskrivningsklara patienter, t.ex. - Rutiner kring planering - Informationsöverföring - Fristdagar - Belopp Mål ska vara att väntetiderna ska hållas så korta som möjligt Samverkan ska fungera så bra att parterna kan frångå betalningsansvaret LRV-patienter undantas från lagen

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan En ny ram för utskrivningsprocessen Behandlande läkare ska inom 24 timmar efter att patienten skrivits in underrätta berörda enheter genom ett inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelandet ska innehålla en bedömning av när patienten är utskrivningsklar Bestämmelserna om samordnad individuell plan, SIP, förs in i lagen SIP kan ske före och/eller efter utskrivning – när det är bäst för patienten SIP en process, inte en punktinsats Patienten ska få en fast vårdkontakt i primärvården, som får ansvar för att kalla till SIP. Kallelse ska skickas inom tre dagar efter meddelande om att patienten är utskrivningsklar

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Nationell back up om överenskommelse saknas Tre fristdagar innan betalningsansvar inträder Lika för alla – ingen särbehandling av psykiatrin 6000 :- per dygn, som är ett prisgenomsnitt för all dygnsvård

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Slutsatser Finns både likheter och skillnader med nuvarande BAL Lagförslaget är en förutsättning för att vi ska klara framtidens utmaningar Lagförslaget innehåller ett antal knäckfrågor som vi gemensamt behöver ta itu med

Individ Socialtjänst UMO Psykiatri Polis Frivård SIS Sysselsättning/arbete Primärvård Arbetsförmedling Försäkringskassa Beroende- mottagning Boende Behandlare God man/förvaltare Biståndshandläggare drogbehandlare kontaktperson Socialsekreterare Boendestödjare Försäkringsläkare Handläggare Arbetsförmedlare Psykolog Läkare Kurator Sköterska Läkare Sköterska Kurator Behandlingspedagog Frivårdskonsulent Kurator Behandlare Sjuksköterska Psykolog Läkare

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Socialtjänstlagen 2 kap. 7 § och Hälso- och sjukvårdslagen 3 f § Insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården Bedömer att planen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda Samtycke Utan dröjsmål Upprättas tillsammans med individen/närstående

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Innehåll i planen Av planen ska framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, t.ex. eget ansvar 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Lag (2009:981) Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m.

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Vilka målgrupper? Alla - som har behov av samordning för att få sina behov tillgodosedda Gäller: Personer i alla åldrar Personer med all typ av problematik Enkel och komplex problematik

Behov av samordning uppmärk- sammas Samtycke inhämtas Planering en förbereds Tid för planering en bokas och deltagare kallas Sam- ordnad planering Åtgärder genomförs enligt plan Planen följs upp Behöver våra insatser samordnas med andra verksamheters insatser? Tycker personen själv att det behövs samordning? Behöver personen fler insatser? Behöver våra insatser samordnas med andra verksamheters insatser? Tycker personen själv att det behövs samordning? Behöver personen fler insatser? Om personen inte samtycker till samordning bör ett motivationsarbete genomföras. Om samordningserbjudits och personen tackar nej, ska detta dokumenteras i journal. Om personen inte samtycker till samordning bör ett motivationsarbete genomföras. Om samordningserbjudits och personen tackar nej, ska detta dokumenteras i journal. Vilka verksamheter och andra aktörer ska vara med? På vilket sätt ska berörda involveras? Hur skapar vi bästa förutsättningarna för personens delaktighet? Vad är viktigt för personen? Vilken information behöver samlas in? Vilka verksamheter och andra aktörer ska vara med? På vilket sätt ska berörda involveras? Hur skapar vi bästa förutsättningarna för personens delaktighet? Vad är viktigt för personen? Vilken information behöver samlas in? En samordnare för planen utses. Planen dokumenteras En samordnare för planen utses. Planen dokumenteras Hur har det gått? Vad har underlättat/hindrat? Finns behov av fortsatt samordning? Avsluta eller revidera/förnya planen. Uppföljningen ska dokumenteras. Hur har det gått? Vad har underlättat/hindrat? Finns behov av fortsatt samordning? Avsluta eller revidera/förnya planen. Uppföljningen ska dokumenteras. Planeringen kan ske på olika sätt: -Ett möte med alla samlade -Förplanering med personen och sedan möte mellan professionella -Via telefon med några representanter -Osv Planeringen kan ske på olika sätt: -Ett möte med alla samlade -Förplanering med personen och sedan möte mellan professionella -Via telefon med några representanter -Osv

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Knäck(e)frågor

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Dygnet runt eller bara kontorstid? –Biståndsbedömare – nyckelfunktion måste finnas alla dagar –Öppenvården måste vara tillgänglig –Hemtjänst, hemsjukvård –Jourbemanning med paramedicinare

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan IT-stöd Förutsättningar att kommunicera vid vårdplanering – fungerar befintliga tekniska lösningar? Informationsöverföring vid utskrivning – IT- stöd – journalkopia, läkemedelslista, epikris? Går det använda video? Vi måste sluta faxa!

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Hjälpmedel Säkra hjälpmedelsförsörjning, bostadsanpassning och larm i snabb process och alla dagar –Akutförråd med hjälpmedel i kommunen? –Planera för hjälpmedel redan innan man skrivs in om möjligt Ökat antal transporter?

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Planeringsprocessen Fördjupad dialog kommun/landsting om begrepp Viktigt att individualisera planeringsprocessen med hänsyn till särskilt utsatta personer t ex ny patient med svår psykisk sjd, funktionsnedsättning, multisjuka, demens etc. Ta sig tid att göra rätt så det inte blir dåligt för individen och ev återinskrivningar pga brister i planeringen

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan ……Och mer –Standardförlopp? Möjlighet till avvikelser? Olika för olika processer eller alltid vårdcentral eller psykiatrisk öppenvårdsteam. –De patienter som behöver planeras (SIP) innan utskrivning ska planeras på sjukhuset t ex SSIH patienter –SIP innan inskrivning vid t.ex. elektiv kirurgi? –Skyldighet att komma om man blir kallad

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan …och lite till Svårt för vc att kalla till SIP för personer de inte träffat. Inskrivningssamtal – nyckel till en lyckad process Utskrivningssamtal tillsammans med fast vårdkontakt i öppen vård. Förebyggande insatser bör inkluderas i processen. Det som kan göras i hemmet ska göras i hemmet för att minska behov av utskrivning. Hur gör man om det blir en hemsjukvårdspatient/korttidsplats? Hur lösa behov av hemtjänst direkt vid utskrivning – hemtagningsteam?

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan ….och lite annat viktigt Innebär ökade krav på resurser för öppenvården SIP-ansvar på vårdcentral kan väcka intresse hos läkarna Kommer ställa ökade krav på hembesök för fler än läkare Läkare på nationella taxan? Listad på vårdcentral utanför länet. Asylsökande m fl NSPH (Nationell samverkan för psykisk hälsa) behöver informeras/bli delaktiga Facken behöver informeras/involveras

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Snabb presentation Låt alla komma till tals Utse en skrivare – som sammanfattar på ”blankett” - lämnas till sekretariatet Återsamling kl 15 Kaffe finns från kl Ingen gruppredovisning

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Ny lagstiftning Betänkande i februari 2015 Remissbehandling –De flesta positiva –Primär- och öppenvårdensvårdens roll och resurser –Informationsöverföring –Förenklad biståndsbedömning –Bristande tillit Proposition troligen senvår 2016 Riksdag höst 2016 Ikraftträdande höst 2017? Sektionen för vård och socialtjänst31

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Antal personer Källa: SCB 2013

Process/ Avslut Ej process/ Ej avslut En enhet Flera enheter Vårdsitutaioner Leading Health Care

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Geriatrisk riskprofil Fem eller fler läkemedel – 1p Ensamboende eller ingen tillgänglig anhörigvårdare – 1p Svårigheter att gå eller förflytta sig/har nyligen fallit – 1p Varit inskriven på sjukhus inom de senaste tre månaderna – 1p Minnesstörning – 2p 3 poäng eller mer = geriatrisk riskpatient

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Interdisciplinära team (it) = olika kompetenser samverkar strukturerat mot ett gemensamt mål Allomfattande bedömning Vård- och omsorgsplanering Behandling, genomförande Uppföljning

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Vad säger forskningen? - SBU Höftrehabilitering – it är bättre än konventionell rehabilitering Strokerehabilitering – team med helhetsansvar har bäst effekt vid tidig rehabilitering i hemmet Akutvård – it med patientansvar har bäst effekt Rådgivande team skapar inte mervärde Individanpassning är viktigt It i hemmet bidrar till att delaktighet förbättras Kompetens finns. Organisering behövs.

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Koncept för en mer sammanhållen vård och omsorg –Trygg hemgång –Mobila läkare/team –Ring upp inom timmar –Säker utskrivning och säker läkemedelsprocess –Beslutsstöd för bedömning i hemmet -SKILS –Äldrecentral och samordningssköterska på vårdcentral

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Känner du dig trygg i dina vård och omsorgskontakter? Hela länet

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Fick du med dig en läkemedelsberättelse? Hela länet

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Fick du med dig en läkemedelsberättelse? Avd 2B KSK

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Vet du till vem du ska vända dig med eventuella frågor Hela länet

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Vad skulle du behöva för att känna dig trygg? Fast läkarkontakt jag skulle vilja ha samma läkare på Vårdcentralen Bemötande en läkare som lyssnar och respekterar mina åsikter Vart vänder jag mig?vet inte vart jag ska vända mig med frågor förstår att jag inte ska vända mig till avdelningen, men vet inte var jag ska ringa det är svårt att komma fram på telefon

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan ”Knäckfrågor ” - dialog Fokus på erfarenhetsutbyte - och att hitta risker och möjligheter Var och en väljer samtalsämne/knäckfråga efter eget intresse Se lapp på borden! Dessa samtalsämnen finns att välja på: –Snabbare tempo –IT och annan teknik i informations-överföringen –Hjälpmedel –Primärvårdens förutsättningar –Kommunernas förutsättningar –Sjukhusens förutsättningar –Jag vill prata om nåt annat

När vård I SÖRMLAND Kommuner och Landsting i samverkan Du tar ansvar för en fråga som engagerar! Några principer: Vilka som än kommer är rätt personer. Oavsett antal När det än börjar är det rätt tid När det är slut så är det slut En lag Förflytta dig! När du upptäcker att du varken lär dig eller bidrar, har du ansvar att gå vidare, till en annan arbetsgrupp Metoden bygger på kafferastens dynamik, kaos och kreativitet. Varje individ bestämmer själv när man vill delta eller inte.