Akut hematologi Hans Hägglund Docent, specialistläkare Hematologiska kliniken, Huddinge

Hematologiska akutfall Anemi Hemolys Polycytemi Trombocytos Trombocytopeni Neutropeni, feber, septisk chock Pancytopeni Leukocytos Hyperviskositet Hypercalcemi Bortfallsymptom APL! (Blödningssjukdomar) (DVT/lungemboli) (DIC/TTP) (Akuta transfusions reaktioner)

Akut internmedicin Akut internmedicin 2010 Fjärde upplagan Se Hematologi Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting

Hematopoesen

Anemi Den vanligaste hematologiska diagnosen på akutmottagningen Anemi –Blödning vanligast (akut/kronisk,GI/gyn) –Minskad produktion Järn, folat eller B12-brist? Alkoholism? Sekundär? (Kronisk sjd, inflammatoriska eller infektiösa tillstånd) –Hemolys – akut inläggning –Primär benmärgssjukdom

Anemi - ABC Anledning till anemin! Blodtransfusion - ja eller nej? Cortison - ja eller nej? Aldrig transfusion före provtagning (anemiprover)! Blodtransfusion om indikation finns, gå på kliniken ej Hb-värdet. Uteslut autoimmun hemolys. Transfusion med försiktighet. OBS! ej kontraindicerat.

Fall 1 55-årig tid väs frisk man söker pga trötthet och upprepade attacker av bröstsmärta. Blek men i övrigt är status helt u a. Hb 80, LPK 8,2, TPK 480. Utredning/inläggning?

Handläggning anemi Vilka patienter bör läggas in; pågående hemolys misstänkt hematologisk malignitet misstänkt mag-tarmblödning cirkulatoriskt påverkan hjärtsjuk patient Många pat kan utredas och behandlas polikliniskt!!

Fall 2 60-årig tidigare frisk guldsmed söker pga trötthet, andfåddhet och tackykardi. Hb 48, LPK 11, TPK 350. Bilirubin 65, LD 53 och haptoglobin <0.01. DAT +. Diagnos/Inläggning/Behandling?

Hemolytiska anemier - översikt Hereditära; Membrandefekt ex sfärocytos Enzymdefekt ex G-6PD-brist, pyruvat- kinasbrist Hemoglobinopatier ex sickle cell anemi Förvärvade; Immunhemolytisk; –Varm AIHA (vanligast) –Köldagglutininsyndrom –Läkemedel (ovanligt) Övriga –PNH –Mekanisk klaff –Splenomegali

Utredning/behandling hemolys Inläggning Hemolysprover Steroider, IVIG, splenectomi Överväg Mabthera® anti-CD20 antikropp vid recidiv efter splenectomi Transfusion – vid symptom eller Hb <80 g/l. Ge kortison 100 mg iv före och transfundera långsamt Ge folsyra 5mgx2 po.

Fall 3 41-årig man. Mjälttrauma okt-04. Yrsel sedan flera år. Sudden deafness hö öra jan-07. Hb 164, EVF 0.51,TPK 741 och LPK Höga levervärden maj-07, Budd-Chiari och leverfibros samt esophagusvaricer. Fragminbehandling startas. Pga yrsel och domningar hö kroppshalva remitterad till neurologen. Färska och äldre infarkter i lillhjärnan. Utvecklar trombocytopeni (HIT). Muskelblödning som kräver fasciotomi och delhudstransplantat. Diagnos? Behandling?

Polycytemi - Högt Hb (EVF>52% män och EVF >48% kv) Intorkning är den vanligaste orsaken till högt Hb. Därav följer att högt Hb ytterst sällan behöver åtgärdas akut.

Polycytemia vera (PCV) - akut handläggning av hotande tromboskomplikationer Symtom talande för manifest eller hotande tromboskomplikation – inläggning. Venesectio om EVF 45 eller högre. Fragmin fulldos tills EVF och TPK ua. TPK skall normaliseras, oftast med Hydrea initialt. ASA. Nyupptäckt polycytemi ska utredas (crista, JAK- 2, EPO mm) Se nationella riktlinjer (MPD)

Trombocytos - Högt TPK (TPK>600) Reaktiv trombocytos (blödning, infektion, tillnyktring mm) är den vanligaste orsaken till högt TPK. Oftast ingen indikation för intervention. Om TPK > 1000 lågdos Fragmin (5000 E/dag). Nyupptäckt trombocytos ska utredas (crista, JAK-2 mm)

Trombocytos - Högt TPK Pat med högt TPK (känd ET eller ej) och symptom på hotande trombos ex TIA skall läggas in. Fragmin fulldos tills TPK normalt. ASA Se nationell riktlinjer (MPD)

Fall 4 60-årig tid frisk kvinna Söker pga blåmärken, petechier, blödning i samband med tandextraktion. På akuten normalt Hb och LPK, TPK 7. Diagnos och akut behandling?

Trombocytopeni – Lågt TPK Två former på akuten; 1.Isolerad trombocytopeni utan känd malignitet/cytostatikabehandling. Oftast autoimmun genes (ITP). Prednisolon 1- 2 mg/kg kroppsvikt dagligen som engångsdos. Transfusion endast om pågående blödning. Inläggning

ITP - behandling hos vuxna 80 % av vuxna svarar på cortisonbehandling, vissa botade. I urakuta situationer högdos iv gammaglobulin. Flertalet får recidiv under nedtrappning/efter utsättning av steroider. Om TPK > ytterst liten risk för blödning, expectans. 2:a-handsbehandling splenectomi, % botas. Kronisk ITP – TPO mimetika (Romiplostim, Eltrombopag) Se nationella riktlinjer (ITP)

Trombocytopeni Två former på akuten; 2. Vid hematologisk malignitet, efter cytostatikabehandling. Transfusion om; a. TPK < 10 x 10 9 /L b. Vid blödning om TPK < 50 x 10 9 /L. c. Vid infektion eller snabbt sjunkande TPK värde ges ofta transfusion vid TPK < 20 x 10 9 /L.

Oklar trombocytopeni - utredning på avdelning Benmärgsprov (normalt vid ITP) Ultraljud mjälte (normal storlek vid ITP) Virus? HCV, HIV Reumatologisksjukdom?

Trombocyter och blödningsrisk x 10 9 /LLiten risk < 20 x 10 9 /LRisk för spontan blödning

Fall 5 En 45-årig kvinna med lymfom inkommer 3 v efter senaste kuren med akut påkommen feber 39°C, påverkat AT, slö. Hb 110, TPK ua, LPK 1,0 varav 0.4 granulocyter. Vad göra? Inläggning?

Neutropeni - Låga granulocyter Vanligaste orsaken är viros. Andra orsaker; etyl, B12 brist, anorexia, trauma, SLE/RA, förväntad biverkan av cytostatika. Flertal olika sällsynta medfödda sjukdomar (T ex cyklisk neutropeni, Kostman) Läkemedelsutlöst neutropeni (ej cytostatika) fall/år i Sverige.

Neutropeni - klinisk signifikans ringa betydelse, infektioner kan ofta behandlas polikliniskt viss ökad risk för infektion, oftast behandling sluten vård <0.5kraftigt ökad risk, alltid behandling av infektion i sluten vård

Neutropen feber De flesta pat som får cytostatika- behandling får någon gång neutropen feber. Patient med neutrofila granulocyter < 1.0 x 10 9 /L och feber 38° eller mer är potentiellt livshotande sjuka. Måste omhändertagas lika snabbt som hjärtinfarkter.

Neutropen feber Hb, LPK m diff, TPK och CRP (transfusionsbehov?) Klinisk undersökning - hela patienten!! Odlingar blod x 2 (OBS perifer odl, inte bara ur CVK), urin, NPH, ev sår. Rtg pulm –akut vid symptom –inom 24 timmar asymptomatisk patient

Neutropen feber På avdelningen; Enkelrum om neutrofiler < 0.5 Puls, BT och temp minst 2 ggr/dag, oftare om patienten påverkad. Så fort odlingar tagits bredspektrum-antibiotika (Tazocin, Fortum, Bactrim+Biklin, Tienam/Meronem). Om tecken till chock/prechock IVA fall Byte/komplettering av antibiotika sker –vid klinisk försämring/beroende på symptom –vid fynd av bakterier i odling som ej täcks av given behandling –om fortfarande feber efter 72 timmar

Fall 6 33-årig man med kronisk schizofreni överföres från psyk.akuten p.g.a. hög feber och påverkat AT. Hög feber, hyperventilerar och är oklar. Medverkar ej vid undersökningen. Ej nackstyv. Hb 115, LPK 0,4, TPK 180 och CRP 241. Diagnos? Komplikation?

Tidigare okänd neutropeni Om isolerad neutropeni, läkemedelsanamnes. Sätt ut ev misstänkta preparat. Om feber handlägg som tidigare beskrivits. Pat med nydebuterad neutropeni, ANC < 1.0, är alltid inläggningsfall även om feberfri.

Läkemedel som kan ge neutropeni; Tyreostatika, trimetoprimsulfa, neuroleptika, äldre NSAID (indometacin), allopurinol och karbamazepin tillhör de vanligare.

Läkemedelsutlöst neutropeni 95 % av alla pat överlever. 50 % återfår normala granulocyter inom 1 vecka. Behandling med G-CSF (Neupogen®) påskyndar återkomst av granulocyter, randomiserade studier saknas.

Fall 7 65-årig kvinna inremitteras till akuten från vårdcentralen p.g.a. anemi. Man finner en opåverkad äldre dam med enstaka blåmärken på armar och ben. I övrigt är status normalt. Lab: Hb 72, LPK 2,4, TPK 32. Diagnos? Handläggning?

Pancytopeni Vanligaste orsakerna är cytostatika, hematologisk malignitet. Om ej uppenbar genes (dvs efter cytostatika) inläggningsfall Akut behandlas ev feber och ev transfusion av erytrocytkoncentrat och/eller trombocyter

Misstänkt hematologisk malignitet Inläggning Cristapunktion Lab Övriga utredningar enligt PM OBS! APL (Akut promyelocyt leukemi, t(15;17), PML/RAR fusionsprotein) –3% av alla AML fall (ca fall/år i Sverige) –Median drygt 40 (yngre) år, vanligare hos kvinnor –29% tidig död (inom 1 månad), bra prognos om dom överlever första månaden –Ffa blödningskomplikationer, insjuknar ofta i blödningar och DIC liknande koagulopati –ATRA behandling (all-trans-retinoic acid) och antracykliner

Fall 8 36-årig tidigare frisk man söker distriktsläkaren p.g.a. långvarig trötthet och sedan 2 dagar blåmärken över hela kroppen. Prover tas och pat skickas hem. Provsvar visar Hb 78, LKP 140, TPK 40. Pat nås ytterligare 2 dagar senare och kommer till akutmottagningen samma eftermiddag. Han har då Hb 68, LPK 255 och TPK 8. Diagnos? Handläggning?

Leukocytos – Högt LPK Leukemi eller ej? Akut eller kronisk? Hb, TPK och diff - alla tider på dygnet!!! Om diff visar blaster - inläggning på hematologisk klinik. Om diff mogna lymfocyter = KLL. Poliklinisk utredning om ej infekterad.

Leukastas Ffa vid AML med höga blasttal Lung och CNS symptom Akut leukaferes vid LPK>100, cytostatika

Fall 9 75-årig man med icke behandlingskrävande lågmalignt lymfom. Hög M-komponent av IgM-klass. Sedan 2 veckor tilltagande försämring av AT och sedan 1 dygn upprepade frånvaroattacker. Införes akut efter ett epileptiskt anfall. I status finner man en något oklar man med upp till 3 cm stora lymfkörtlar på samtliga lymfkörtelstationerna och mjälte ner till navelplanet. Ej nackstyv, neurologi ua. Hudkostym u a, ej icterus. Temp. 37,5. Lab: SR 110, CRP 55, Hb 77, LPK 35,0, TPK 85, S-Na 130, i övrigt normalt el-status, kalk, B-glukos och leverstatus. Diagnos? Handläggning?

Hyperviskositet AML, PCV och Waldenström (IgM) Leukaferes (AML) Venesectio (PCV) Plasmaferes (Ig)

Fall årig kvinna som 6 månader tidigare utreddes p.g.a. ryggsmärtor. Hon hade normala värden (SR, blodstatus, el-status). Rtg av ländryggen visade osteoporos och pat fick smärtstillande. Sedan 1 vecka tilltagande törst och stora urinmängder. Senaste dygnet förvirrad och urininkontinent. Man finner en intorkad, apatisk kvinna som är helt desorienterad. Lab: SR 36, CRP 27, Hb 84, LPK 4,2, TPK 70, S-albumin 26, S-kreatinin 430, S-Ca 3,20. Diagnos? Bakomliggande sjukdom? Handläggning?

Hypercalcemi Ses vid myelom och lymfom Förstoppning, förvirring, dehydrering, njursvikt. Vätska (>3 l/dygn) Steroider (prednisolon 1mg/kg) Bisfosfonater Miacalcic (om snabb effekt behövs) Cytostatika

Fall årig mycket aktiv man söker VC pga lokaliserad ryggsmärta och nedsatt muskelstyrka i benen. Hb 98, TPK 141, LPK 3.2 och SR 110. Diagnos? Bakomliggande sjukdom?

Bortfallssymptom vid hematologisk sjukdom Oftast beroende på kompression av ryggmärgen. Akut ortoped kontakt. RTG (MR) Dekompression antingen via operation eller strålbehandling Största skyndsamhet!

Vanliga komplikationerna vid hematologiska maligniteter Leukastas Hyperviskositet Hypercalcemi Bortfallssymptom

Akuta koagulationstillstånd Djup ventrombos (DVT) Lungemboli TTP DIC Blödningskomplikationer vid antitrombotisk behandling Överdos Waran/Fragmin

Akuta transfusionsreaktioner Feber Hypotension Bronkospasm Urticaria Kontakta transfusionsmedicinjour

Blodstatus Hb, LPK och TPK +/- Diff (B-celler)

Anemiprover Om inga andra uppgifter finns än lågt Hb; MCV, MCHC Fe, Ferritin B12, Folat Hemolysprover LPK och TPK (isolerad anemi?)

Hemolysprover Hb, retikulocyter, bilirubin, haptoglobin, LD, DAT (Coomb´s test)

Lab – ref värden Hb g/l EVF 42-50% LPK x 10(9)/l Granulocyter x 10(9)/l TPK x 10(9)/l S-Ca (alb korr) mmol/l