FÖRVÄRVADE HJÄRNSKADOR Klaus Seigel Läkare Rehabmedicin Akademiska

Disposition Översikt Traumatiska hjärnskador Typfall lokalisation – klinisk bild Anoxiska hjärnskador Behandling och rehabilitering

Nervvävnad skadas genom... …förändrad struktur (mekaniska krafter, exv förlust av nervtråd) …förändrad biokemi och fysiologi (exv syrebrist, giftiga ämnen) …påverkan på genetiska processer (exv strålning)

Olika skademekanismer Stroke (Infarkter, blödningar) Trauma (Trafik, misshandel mfl) Syrebrist (Hjärtstillestånd, kvävning) Glukosbrist (Diabetescoma) Infektioner (exv Herpesvirus) Toxiska skador (exv kvicksilver, lösningsmedel) Kirurgiska ingrepp Strålning (Tumörer och andra sjukdomsprocesser i hjärnan exv Alzheimers demens)

”Förvärvad hjärnskada” – olika betydelser… Traumatisk Övriga Stroke

Traumatiska Hjärnskador (TBI)

Traumatiska Hjärnskador (TBI) - Epidemiologi Per år i Sverige (ungefärliga siffror) Sjukhusvårdade Lindriga Måttliga Svåra 500 (ca 6/ inv/år) Döda Vanligast barn, ungdomar, äldre

Orsaker till TBI Antal TBI liksom orsakerna varierar mycket – olika åldrar, länder, miljö I Sverige trafikolyckor, fall, idrott Misshandel etc mindre här än i vissa andra länder

Kategorisering av TBI Typ av våld Typ av vävnadsskada Svårighetsgrad: Lindrig – Måttlig - Svår Sluten – Öppen Diffus – Fokal Primär – Sekundär

Typ av våld Högenergetiskt (exv Trafikolycka) Lågenergetiskt (exv Fall i samma plan) ”Trubbigt”/”Vasst” mfl förekommer också + Beskrivning av uppkomstmekanismen

Commotio /Hjärnskakning ’Kontusion’ – ’krosskada’ Blödningar ’Diffus axonal skada’ – skador på nervtrådar Laceration /Sönderslitning Typ av vävnadsskada

Epidural blödning Subdural blödning Subaraknoidal blödning Intracerebral (djup) blödning Blödningar i hjärnan

Vanlig skademekanism vid trafikolyckor – risk för Diffus Axonal Skada (DAI) Contre-Coup Acceleration-Deceleration

Diffus Axonal Skada (DAI) syns inte mycket på MRT DAI ofta längs medellinjen

Radiologi och neurofysiologi Datortomografi (DT eller CT) görs på alla som är påverkade eller som förlorat medvetandet vid olyckan Magnetröntgen (MRT) – DAI för att se små kontusionsblödningar EEG ffa för epilepsiaktivitet (icke-konvulsiv Epilepsi svårdiagnosticerat) Evoked potentials – kartläggning av långvarigt svårt medvetandestörda

Frontotemporal kontusion

Fraktur + kontusion och laceration

Hjärnödem

Subdural blödning

DAI + blod i ventriklar

Resttillstånd TBI

Lindrig – Måttlig - Svår Glasgow Coma Scale MinnesluckaMedvetande förlust Lindrig13-15<1 dygn0-30 min Måttlig dygn30 min-24 h Svår3-8>7 dygn>24 h

Sluten - Öppen Sluten skada – Skallben och hjärnhinnor täcker fortfarande hjärnan Öppen skada - exv krossfrakturer med hjärnskador eller skottskador

Exempel Infarkt Blödning Tumör Skottskador Exempel Syrebrist Diabetescoma Vissa infektioner Trafikskador TBI har ofta både fokala och diffusa inslag! Fokal -- Diffus

Primär -- Sekundär Primär – Den direkta skadan vid olyckstillfället –Blödning, förlust av nervceller, skador på nervtrådar Sekundär –Successiva skador under den första tiden på sjukhuset (40 % försämras) –Hjärnödem, förändrad cirkulation, förändrad ämnesomsättning, skadliga ämnen

TBI prognos Sämre prognos Högenergetiskt våld Svår skada (GCS, lång medvetandeförlust, lång minneslucka) Medicinska komplikationer (Intrakraniell tryckstegring, lågt blodtryck mm) Äldre patienter Tidigare HS APO E4 genotyp

Långtidsprognoser TBI Funktionsnedsättningar (av betydelse) –10% av lindriga skador (trötthet, koncentration) –66% av måttliga skador –100% av svåra skador De flesta lindriga skador är ok efter 3 veckor > 90% av dem med måttliga skador kan leva självständigt men en del behöver exv hemtjänst De flesta med svåra skador antingen dör (25-35 % inom 6 mån) eller klarar eget boende med yttre hjälp.

Funktionsnedsättningar efter TBI Kroppslig nivå –Pareser, ataxi, apraxi, spasticitet mm –Sväljning, tarm, blåsa, –Syn, hörsel, känsel –Kognition, språkliga funktioner och talapparat –Psykiska besvär Aktivitet & Deltagande –Kommunikation, problemlösning –Personlig vård, olika slags aktiviteter (pADL + iADL) –Socialt liv mm

TBI och kommunikation Benämningssvårigheter vanligaste problemet Afasi innebär att fokala skador finns Frakturer i temporalbenet –> skador på hörselnerv, inneröra, mellanöra Högersidiga skador –svårt med ordspråk, bildliga uttryck. –bristande omdöme social interaktion inkl kommunikation Hjärnstamsskador – dysartri, dysfagi

Kognition efter TBI – stor betydelse för kommunikationsförmågan Uppmärksamhet, vakenhet, hastighet Problemlösning, minne, logisk förmåga Kognition mycket integrerat med kommunikation och märks kanske än mer vid TBI jfrt m stroke Förutom ”stor neuropsykologisk testning” kan man göra enklare tester inkl språkliga i tidigt skede

Några typfall: Skadelokalisation – klinisk bild

Hörje Högersidig skada - vanliga problem Vänster kroppshalva förlamad, sämre känsel Synfältsbortfall åt vänster. Neglect – Hemiinattention åt vänster Dålig uppfattning av tid o rum Dålig uppfattning av helheter / ”situationer” ’slarvig’, ’kör in i saker’, ’dålig insikt’, ’missar tider’, vilse’

Vera Vänstersidig skada – vanliga problem Höger kroppshalva förlamad + sämre känsel Synfältsbortfall åt höger Afasi Expressiv afasi (skada i främre delen av vänster hjärnhalva - ’Brocas area’) Impressiv afasi (skada i bakre delen av vänster hjärnhalva – ’Wernickes area’) ’verkar ha bra omdöme’, ’men vi förstår inte vad patienten vill’

Fredrik Främre skada – vanliga problem Ofta personlighetsförändring Två varianter (En pat kan ha båda): 1.’Impulsiv’ - Avhämmad, dålig självbehärskning 2.’Passiv’ - Apatisk, dålig initiativförmåga ’slö och likgiltig’, ’tafsar’, ’ilsken’, ’farlig för sig själv’

Barbro Bakre skada – vanliga problem Visuella problem: Kortikal blindhet eller svårt att tolka synintryck (läsning!) Om parietalt: Svårt med andra slags sinnesupplevelser o tolkning ssk hörsel och känsel ”Verkar som hon ser men ändå inte ser”

Didrik Diffus skada – vanliga problem Vanligt med långsamhet, nedsatt uppmärksamhet, breda nedsättningar kognitivt mm Inga pareser men ändå påverkad motorik, ”kan ej använda sig av den” Kan bli en ”generell nivåsänkning” Vid svåra skador medvetandestörning (Vegetativ, minimalt responsiv)

Vegetativt syndrom mfl Koma – ej vaken, reagerar ej på olika stimuli Vegetativ – vaken, reagerar ej på stimuli Minimalt responsiv – vaken, svarar lite grann på olika stimuli Locked-In – hjärnstamsskada, vaken och förstår men kan bara meddela sig via ögonrörelser Akinetisk mutism – grav nedsättning av initiativ och aktivitet men förstår mer än omgivningen tror Går att kommunicera med!

Benny Både diffust och lokaliserat – vanliga problem Kombination av ”fokala” symptom exv afasi, pareser Och ”Diffusa” symptom som långsamhet, nivåsänkning

Hjärnstamsskada – vanliga problem Ibland: ’Locked-in’ - Klar i huvudet – men kan bara röra ögonen Svälj- och talproblem vanliga Vakenhet Illamående, balans Förlamning i armar / ben Skada i lilla hjärnan – dålig samordning av rörelser - Ataxi

Anoxiska Hjärnskador

Anoxisk hjärnskada Hjärtstillestånd Hängningsförsök (suicid) Drunkning (bättre prognos pga nedkylning) Brist på syre i inandningsluft (brandrök, inkl förgiftning) Diabetescoma med lågt glukos ger i princip samma slags skador

Anoxiska skador - skadelokalisation Ofta skadas: Hippocampus (höga syrekrav) Watershed-områden mellan de tre artärernas respektive försörjningsområden (cirkulationen som mest sårbar) – Associationsområden, högre bearbetning Ofta minnesproblem och påverkan på flera andra ”högre” funktioner inkl språkliga

Stroke –Snabbast förbättring de 4 första månaderna –Efter 1 år vet man i princip hur det blir Traumatiska skador –Cirka 1 år innan ”läkningstaket” Anoxi, diabetescoma –Slår snabbare i ”läkningstaket” –Ofta svårare att exv kompensera o träna Läkning – olika typer av skador Förbättringar kan fortsätta att ske under flera år, men i regel långsamt och begränsat

Läkning – olika typer av skador mån

Nervcellsskada - t ex syrebrist efter hjärtstopp. Cellerna dör - sämre prognos. Läkning – olika typer av skador Axonskada - t ex olyckor - Bättre prognos pga att själva cellen har större chans att klara sig

Läkning – plasticitet ”Plasticitet är hjärnans förmåga att modifiera sin egen strukturella organisation och funktion ”Plasticitet är hjärnans förmåga att modifiera sin egen strukturella organisation och funktion.” Nya förgreningar, utväxter Nya kopplingar Nya celler

Något om behandling och rehabilitering

Prevention

Från olycksplats till boende (svår skada) Olycksplats Boende + Rehab öppenvård Rehab avd Neurokir vårdavd Neurointensiv Fysiologiska processer Funktionsförmåga Omgivningsfaktorer

Behandlingsprinciper på Neurointensiven Respiration, andningsvägar, syrgas Cirkulation, blodtryck, anemi Intrakraniellt tryck Epileptiska kramper Andra komplikationer, exv infektioner Sekundära skador: Man har försökt med olika läkemedel efter lovande djurförsök, men hittills utan riktig framgång

Ett nytt liv Läkning Hanterings- strategier Yttre hjälp Förebygga komplikationer Rehabiliteringens grund och fyra ”pelare” Kartläggning Anatomisk - strukturell - fysiologisk Funktionell - aktivitetsrelaterad Psykologisk - social

Att stimulera plasticitet/läkning Berikad miljö – stimulans, motivation, gemenskap, kommunikation, information Träning – Fysisk aktivitet (Allmän, inte enbart specifik sjukgymnastik) Läkemedel? (Serotonin, Dopaminhöjn.)

Hanteringsstrategier / kompensation ”Kan man inte skriva med högern får man träna upp vänstern” Alternativa kommunikationsmetoder Psykologisk hantering en viktig del

Långsiktiga komplikationer till hjärnskada Psykologiska EkonomiskaSocialaMedicinska

Handgriplig hjälp Initiering Tillsyn Deltagande Ekonomi Bostad Hjälpmedel m.m Yttre hjälp