Ett tveeggat svärd BEHANDLING AV LÅNGVARIG SMÄRTA MED OPIOIDER Annica Rhodin, MD, PhD Överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset Uppsala

Bakgrund Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004 ) Liberal förskrivning av opioider för smärta

Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år

OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA Men inte utan problem….

OPIUM -GOD´S own medicine Morphine habit is most common among women and physicians who inject with a hypodermic syringe for alleviation of pain Persons addicted to morphine are inveterate liars The treatment of morphia habit is extremely difficult... Sir Willam Osler 1892

The rise of opiophobia The Harrison Act 1914 Legislation and restriction of opioid use Reports on iatrogenic misuse and addiction Investigation of street addicts shows that 9-27% starts as pain patients Kolb L: Types and characteristics of drug addicts Ment Hyg 1925;9:30 Rayport M: Experience in the management of patients medically addicted to narcotics JAMA 1954; 165:

LIBERALISERING 1980-talet Goda erfarenheter från hospicerörelsen `The tragedy of needless pain´ Ronald Melzack 1988 Nya studier utgående från medicinsk population Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache. Headache av 2369 Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med av Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant pain. Pain av 38

FÖRDELAR NACKDELAR Smärtlindring Kortsiktigt Långsiktigt ? Funktionsförbättring ? Bättre livskvalitet ? Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende

Orsaker till sviktande effekt Icke opioidkänslig smärta Dålig följsamhet Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende

Icke opioidkänslig smärta Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering

Symptom och biverkningar Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet OpioidspecifikaHormonrelaterade

ENDOCRINE CONSEQUENCES OF LONG- TERM INTRATHECAL ADMINISTRATION OF OPIOIDS 73 patients with chronic non-malignant pain treated with intrathecal opioids 20 controls with chronic pain Opioid-treated patients had: Sexual dysfunction, low LH 80% Poor cortisol response 20% Low IGF1 and poor GH-response 15% Abs et al. J Endocrinol Metab 2000

OPIOID-INDUCED ADRENO-CORTICAL INSUFFICIENCY -64 year old man treated with TD fentanyl due to sciatic pain developed a life threatening opioid induced suppression of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. -Recovered after reduction of TD fentanyl. - Chronic fentanyl application induces adreno -cortical insufficiency. Oltmanns et al. J Internal Med 257; 2005

Hormonrubbning- Fall Bakgrund Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg Trots detta svår smärta, miserabel Hormonutredning Lågt testosteron Högt TSH Lågt DHEAS Lågt IGF1 All axes affected

BEHANDLING -nedtrappning eller substitution Levaxin® östrogen, testosteron (Testogel ,Nebido®) hydrocortison, DHEAS (Prasteron  ) tillväxthormon (Gentropin  )

behandling Levaxin Testosteron injektion Efter 6 månader Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg Resultat

Opioidhyperalgesi 65-årig man opererad för spridd pankreastumör svår smärta –terminalvård på hospice Infusion hydromorfon 200mg/dygn sc Vid kontroll av PAD-benign tumör och månaderna går….

OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på subcellulär nivå Ökad dos ger ökad smärta

Behandling Nedtrappning av opioid Opioidrotation Resensitisering med ultra-låg dos naloxone

SNABBAVGIFTNING PÅ INTENSIVVÅRDAVDELNING -sätt ut alla opioider -ultralåg dos naloxone 0,25 ug/kg/tim tim -clonidin 35-70ug/tim under 36 timmar/ alt Dexdor® -inj metadon 20-30mg x2 iv i tre dygn Alternativt buprenorfin + ketamin -sedering med Propofol

Dödsfall/missbruk Fentanylplåster Tramadol Metadon Dagsaktuella men i princip är alla opioider potentiellt farliga Ännu ett offer för smärtplåster Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter. Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet. TT 16 januari 2012 l

Beroende/missbruk -fall Svår neuropatisk smärta efter hjärtoperation, ambulans till akutmottagningen för ketoganinjektioner 3-4 ggr/vecka TENS, blockader och tricyklika lindrar neuropatin, men hamnar i rullstol pga ryggsmärta och kraftlöshet metadonsubstitution med 50mg/dygn lindrar smärtan och återställer funktion och livskvalitet

Iatrogent opioidberoende smärtpatienter Invalidiserande smärta Tolerans-och beroendeutveckling Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter Dålig livskvalitet Hög sjukvårdskonsumtion Ansträngda relationer med vårdgivare Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar

Så vad händer? Patofysiologi Nedreglering av dopaminbanan Nedreglering av opioidreceptorer Subcellulära förändringar G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm Förändrat uttryck av transmittorsubstanser Uppreglering av dynorfin, CGRP Funktions/strukturförändring i frontalloben Förändrad funktion HPA-axeln

Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry. PNAS Sept 2011:37 (108);

Vad kan man göra? Riskbedömning och identifiering av problemfall Farmakologisk adjuvans Lågdosberoende Nedtrappning- Opioidrotation Högdosberoendet Avgiftning Substitution buprenorfin–Suboxone Metadon

Problempatienten 1 Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär Psykiatrisk komorbiditet Tidigare beroende/missbruk Traumatiska livshändelser Riskkonsumtion av alkohol

Problempatienten typ 2 Funktionell buksmärtor, migrän, fibromyalgi Multipla operationer Beroendeproblem i familjen Trasslig uppväxt Relationsproblem, misshandel Storrökare Riskkonsumtion av läkemedel

Missbrukspatienter med smärta Olycksbenägna Kriminalitet Prostitution HIV/hepatit Sepsis/endokarditer Blandmissbruk

PROBLEM -LÄKAREN Förskriver stora mängder Fel preparat/beredningsform Följer ej upp sin patient Symbios med patienten Gisslansituation Egen problematik

Etiska dilemma vid förskrivning av opioider Patientens rätt att välja Nöjd patient Marknadsförs som effektiva och säkra Moralisk plikt att lindra lidande och okontrollerad smärta Beroende påverkar omdömet Förskriva mot bättre vetande Risk för beroende, läckage Tveksam effekt Opioider orsaker mortalitet och ökad smärta vid höga doser

WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Paracetamol NSAID Svag opioid Stark opioid Lätt smärta Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics

OPIOIDER Svaga tramadol (dextroproxifen) Kodein Starka Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Oxykodon 2:1 Hydromorfon 5:1 Fentanyl td 250:1 Metadon1:1 Tapentadol 1:3 Buprenorfin td 200:1

Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk Racemat + varianten SSRI - varianten NRI Opioideffekt variabel – Beroende på metabolit via CYP 2D6 – Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre – Vanligt med kramper vid överdos Omvandlas till morfin av CYP 2D6 – 10 % låg aktivitet – 2-5% hög aktivitet Beroendeutveckling Obstipation vanligt tramadolkodein

METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING

BUPRENORPHIN my-agonist och κappa -antagonist NORSPAN®--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h – 7 DYGN – Måttlig stabil smärta TEMGESIC® --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling Opioidrotation vid kodein/tramadolberoend Buprenorfin/Suboxone®- mot heroinmissbruk och opioidberoende och smärta – dygnsdos 4-24mg

Läkemedelsverkets riktlinjer för opioidbehandling av långvarig smärta (2002) Undantagsbehandling Prövat alla annan terapi inkl KBT Opioidkänslig smärta Fastställd smärtdiagnos och mekanism Värdering av riskfaktorer Beroendeaspekten Kontrakt med definierade mål för ökning av funktion och QoL Kontinuitet och uppföljning Morfin förstahandsmedel Perorala, långverkande/slow-release medel Ej injektioner i öppenvård

THE AMERICAN PAIN SOCIETY–AMERICAN ACADEMY OF PAIN MEDICINE OPIOIDS GUIDELINES The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain Roger Chou,1 Gilbert J. Fanciullo,2 Perry G. Fine,3 Jeremy A. Adler,4 Jane C. Ballantyne,5 Pamela Davies,6 Marilee I. Effective for carefully selected and monitored patients Risk stratification Benefit-harm evaluation Written informed consent and management plan Trial period Monitoring Urine screens, pill counts, prescription data Structure Maximum recommended dose 120mg morphine Eq

Opioids for chronic noncancer pain: a new Canadian practice guideline 2010 Opioids may be effective and should be considered Comprehensive assessment of pain Screening of risks for abuse and cognitive problems Informed consent Urine drug screening Monitoring of efficacy, function and adherence Watchful dose 200 mg morphine Eq Plan for discontinuation Furlan et al. CMAJ JUNE 15, (9) © 2010 Canadian Medical Association or its licensors

Steg 1-lindrig smärta egenvård Paracetamol NSAID Paracetamol + NSAID

Måttlig smärta –steg 2 Primärvård Citodon Max 4-6 veckor Tapentadol+paracetamol Lågdos morfin/oxikodon +paracetamol NSAID max 7-10 dagar vid inflammatorisk komponent Gabapentin vid neuropatisk komponent Tramadol ±paracetamol Citodon vid intermittenta tillstånd Norspan Äldre, riskpatienter ± paracetamol Tapentadol Depot äldre, unga vuxna ±paracetamol Överväg tricyklika Akut smärtaKronisk smärta

Steg 3 Svår smärta -specialistvård Svår akut smärta Morfin/Oxikodon max 2-4 veckor + Paracetamol Svår kronisk smärta Tapentadol depot Temgesic Morfin/Oxikodon depot med takdos ±adjuvans ± paracetamol

Adjuvant behandling TRICYKLIKA Amitryptilin, klomipramin SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA Gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam ÖVRIGA klonidin, kortison

Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik Bedömning av multiprofessionellt team Komfortbehandling också med högre opioiddoser Adjuvans med antidepressiva, antiepileptika Ketamin iv Xylocain iv Intratekal behandling

Kroniska idiopatiska smärttillstånd Biopsykosocialt tillstånd Myofasciell smärta Sensitisering Psykiatrisk samsjuklighet Opioidbehandling tveksam-enbart om somatiskt substrat finns Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering

Stark opioid vid långvarig smärta Riskbedömning Informera om för-och nackdelar Behandlingskontrakt Provbehandling Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs Takdos 180 morfinEq Begränsa behandlingstiden för unga Plan för nedtrappning Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen