Beroendemedicin och Smärta

En presentation över ämnet: "Beroendemedicin och Smärta"— Presentationens avskrift:

1 Beroendemedicin och Smärta
Jonas Holst Anestesiolog – Smärtläkare Smärtcentrum

2 Beroende Definitioner
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM 5 Substansbruksyndrom (Substance use disorder) – ersatt missbruk Beskrivningen ensartad men hänförs till resp. substans 11 kriterier, > 2 uppfyllda ( 2 – 4, 5 – 6, > 6) Substansbetingade syndrom (Substance induced disorder) Läkemedelsinducerade negativa konsekvenser vid t.ex. neurolep.behandling

3 Substansbruksyndrom – kriterier DSM 5
Taking the substance in larger amounts or for longer than the you meant to Wanting to cut down or stop using the substance but not managing to Spending a lot of time getting, using, or recovering from use of the substance Cravings and urges to use the substance Not managing to do what you should at work, home or school, because of substance use Continuing to use, even when it causes problems in relationships

4 Substansbruksyndrom – kriterier DSM 5
Giving up important social, occupational or recreational activities because of substance use Using substances again and again, even when it puts the you in danger Continuing to use, even when the you know you have a physical or psychological problem that could have been caused or made worse by the substance Needing more of the substance to get the effect you want (tolerance) Development of withdrawal symptoms, which can be relieved by taking more of the substance.

5 International classification of diseases ICD-10
A strong use desire to take the drug Difficulties in controlling its use Persisting with its use despite harmful consequences Giving a higher priority to drug use than to other activities and obligations Increased tolerance

6 Varför uppstår detta? Berusa Er! Det är allt – det är det enda det är frågan om Tidens förfärliga börda Med vad? Vin Poesi Dygd …….. i ert dystra rums ensamhet, ni vaknar – berusningen redan är förminskad eller försvunnen……. fråga allt som flyr, allt det som kvider, allt det som rullar …. Och det ska svara er Det är dags att berusa sig…… Med vin, poesi eller med dygd, allt efter behag Baudelaire ( )

7 Vilka mekanismer använder vi?
Aktivering av belöningssystemen – dopamin Sex – fördubbling som kvarstår i ngr tim. Amfetamin – 10 - faldig ökning som kvarstår dubbelt så lång t (DiChiara och Imperato, PNAS 85: , 1988)

8 och konsekvenserna blir …!
Nedreglering av dopaminbanan Nedreglering av opioidreceptorer Subcellulära förändringar G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm Förändrat uttryck av transmittorsubstanser Uppreglering av dynorfin, CGRP Funktions/strukturförändring i frontalloben Förändrad funktion HPA-axeln

9 Från Rus till Flykt Övergående
Den kraftfulla dopaminfrisättning ger lustuppfyllelse Positiv förstärkning Övergående Ersätts av flykt från obehaget av avsaknaden av det normala belöningssystemet Negativ förstärkning

10 Är detta då ett problem vad gäller våra läkemedel?
Långvarig smärta- en folksjukdom 19% i europeisk studie Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence, impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006; Beroendeproblem 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992) 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004) Liberal förskrivning av opioider för smärta

11 OPIOIDER ÄR HUVUDALTERNATIV VID SVÅR SMÄRTA
Men inte utan problem….

12 Papaver somniferum - Opiumvallmo

13 Papaver somniferum - Opiumvallmo
312 e Kr Rom monopol 793 förs.st 15% statsinkomst Paracelsus 1522 e Kr Opiumdr Laudanum Theofrastos ( f Kr) Rus - död Hippokrates 460 – 360 f.KR Smärta Oro Diarré Känd sedan 7000 år Serturner 1804 Morfin

14 The treatment of morphia habit is extremely difficult...
Sir Willam Osler 1892 Morphine habit is most common among women and physicians who inject with a hypodermic syringe for alleviation of pain OPIUM -GOD´S own medicine The treatment of morphia habit is extremely difficult... Persons addicted to morphine are inveterate liars

15 The rise of opiophobia The Harrison Act 1914
Legislation and restriction of opioid use Reports on iatrogenic misuse and addiction Investigation of street addicts shows that 9-27% starts as pain patients Kolb L: Types and characteristics of drug addicts Ment Hyg 1925;9:30 Rayport M: Experience in the management of patients medically addicted to narcotics JAMA 1954; 165:

16 LIBERALISERING 1980-talet
Goda erfarenheter från hospicerörelsen `The tragedy of needless pain´ Ronald Melzack 1988 Nya studier utgående från medicinsk population Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache. Headache av 2369 Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med av 11882 Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non- malignant pain. Pain av 38

17 Opioidepidemin i USA Data from Center for Disease Control (CDC)

18

19 En aktuell fråga i SVT 2016 Smärt och rehabiliteringscentrum, US
Linköping

20 Årsprevalensen, dvs antalet patienter som minst en gång det året fått ett opioidrecept
OBS PROBLEMATIKEN RUNT DDD GÄLLANDE OPIOIDER Bäckryd et al, Läkartidningen 2017, accepterad Smärt och rehabiliteringscentrum, US Linköping

21 Årsprevalens uppdelat på de vanligaste opioiderna
Bäckryd et al, Läkartidningen 2017, accepterad

22 Försök hålla tre tankar i huvudet samtidigt…
Vi vet att: Årsprevalensen för opioider ökar inte Årsprevalensen för starka opioider ökar Gällande oxikodon: fler behandlas, men medeldosen per patient och år har mer än halverats Smärt och rehabiliteringscentrum, US Linköping

23 Studie från North Carolina (orala morfinekviv)
Om man jämför North Carolina 2010 med svenska siffror avseende oxikodon: North Carolina: 3 kg OME/ inv och år, vilket motsvarar 820 mg OME/TIND Sverige (alla åldrar): 1.11 DDD/TIND, dvs 125 mg OME/TIND Modorai et al, Relationship of opioid prescription sales and overdoses, North Carolina Drug and Alcohol dependence 2013 Smärt och rehabiliteringscentrum, US Linköping

24 Hur ska vi då bete oss??!

25 FÖRDELAR NACKDELAR Smärtlindring Biverkningar Sviktande effekt
Kortsiktigt Långsiktigt ? Funktionsförbättring ? Bättre livskvalitet ? Biverkningar Sviktande effekt Hormonrubbning Ökad smärtkänslighet Tolerans/beroende

26 Orsaker till sviktande effekt
Icke opioidkänslig smärta Dålig följsamhet Opioid endokrinopati Opioidhyperalgesi Tolerans/beroende

27 Icke opioidkänslig smärta
Muskelanspänning Central neuropatisk smärta, plexusskador Idiopatisk smärta/ sensitisering/ primär smärta

28 Symptom och biverkningar
Opioidspecifika Hormonrelaterade Illamående Förstoppning Trötthet Klåda Muntorrhet Svettning Sexuell dysfunktion Menstruationsrubbning Bröstförstoring Energibrist, kraftlöshet

29 Abs et al. J Endocrinol Metab 2000
ENDOCRINE CONSEQUENCES OF LONG-TERM INTRATHECAL ADMINISTRATION OF OPIOIDS 73 patients with chronic non-malignant pain treated with intrathecal opioids 20 controls with chronic pain Opioid-treated patients had: Sexual dysfunction, low LH % Poor cortisol response % Low IGF1 and poor GH-response 15% Abs et al. J Endocrinol Metab 2000

30 OPIOID-INDUCED ADRENO-CORTICAL INSUFFICIENCY
64 year old man treated with TD fentanyl due to sciatic pain developed a life threatening opioid induced suppression of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Recovered after reduction of TD fentanyl. Chronic fentanyl application induces adreno -cortical insufficiency. Oltmanns et al. J Internal Med 257; 2005

31 Hormonrubbning- fall Bakgrund Hormonutredning
Man 55 år ländryggssmärta, panikångest Metadon 100mg Xanor 3mg Amitryptiline 75 mg Trots detta svår smärta, miserabelt liv Lågt testosteron Högt TSH Lågt DHEAS Lågt IGF1

32 BEHANDLING -nedtrappning eller substitution
Levaxin® östrogen, testosteron (Testogel,Nebido®) hydrocortison, DHEAS (Prasteron ) tillväxthormon (Gentropin )

33 Behandling Resultat Levaxin Testosteron injektion Efter 6 månader
Mindre smärta Metadondos 40 mg Xanor/Amitryptilin utsatt Ökad fysisk aktivitet Viktnedgång 10 kg Resultat

34 OPIOIDHYPERALGESI Smärtöverkänslighet Mekanism
Påvisad både hos metadonbeh heroinister och opioidbehandlade smärtpatienter Mekanism Nedreglering av opioidreceptorer Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på subcellulär nivå Ökad dos ger ökad smärta

35 Behandling Nedtrappning av opioid Opioidbyte
Resensitisering med ultra-låg dos naloxone

36 Iatrogent opioidberoende smärtpatienter
Invalidiserande smärta Tolerans-och beroendeutveckling Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter Dålig livskvalitet Hög sjukvårdskonsumtion Ansträngda relationer med vårdgivare Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar

37 Vad kan vi göra? Riskbedömning och identifiering av problemfall
Icke-opioid tilläggsbehandling -antidepressiva, antiepileptika Lågdosberoende Nedtrappning Opioidbyte Högdosberoende Avgiftning Substitution buprenorfin–Suboxone Metadon

38 Riskbedömning Låg risk Medhög risk Hög risk Ålder > 45
Ingen anamnes eller hereditet för beroende Ingen psykiatrisk samsjuklighet Stabil social situation Medhög risk Ålder <45 år Tidigare behandlad depression Hereditet för beroendesjukdom Tidigare beroendesjukdom Hög risk Pågående beroendesjukdom Instabil och otillräckligt behandlad psykiatrisk sjukdom Obehandlat neuropsykiatriskt tillstånd Instabil och antisocial personlighetsstörning Utsatt psykosocial situation

39 Problem-läkaren som förskrivare
Förskriver stora mängder Fel preparat/beredningsform Följer ej upp sin patient Symbios med patienten Gisslansituation Egen problematik

40 Läkemedelsverkets riktlinjer för opioidbehandling av långvarig smärta (2002)
Undantagsbehandling Prövat alla annan terapi inkl KBT Opioidkänslig smärta Fastställd smärtdiagnos och mekanism Värdering av riskfaktorer Beroendeaspekten Behandlingskontrakt med definierade mål för ökning av funktion och QoL Kontinuitet och uppföljning Morfin förstahandsmedel Perorala, långverkande/slow-release medel Ej injektioner i öppenvård Goda råd, men de har inte fungerat i praktiken…

41 Nytt försök…. Läkemedelsverkets riktlinjer 2017 under utarbetande
Att se långvarig smärta som en biopsykosocialt fenomen Läkemedel som del i multimodal behandling Långvarig opioidbehandling riskabel, ger sällan smärtfrihet eller funktionsförbättring Kan fungera bra vid svår långvarig nociceptiv/neuropatisk smärta Riskbedömning för beroende och problematiskt bruk Viktigt med utvärdering och kontinuitet-vårdplan Maxdos 100 perorala morfinekvivalenter Stor försiktighet med fentanylplåster för icke livshotande tillstånd Metadon bör förskrivas först efter samråd med smärt-eller beroendespecialist Opioider ska inte förskrivas till barn, ungdomar och unga vuxna annat än kortvarigt vid akuta tillstånd eller vid livshotande sjukdomar

42 METADON..bredspektrumanalgetikum u-agonist, SNRI, NMDA-blockad
Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING

43 BUPRENORFIN my-agonist och κappa-antagonist
NORSPAN®--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h 7 DYGN Måttlig stabil smärta TEMGESIC® --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg) Måttlig till svår smärta, långtidsbehandling Opioidalternativ vid kodein/tramadolberoende Buprenorfin/Suboxone®- mot heroinmissbruk och opioidberoende och smärta dygnsdos 4-24mg

44 Långverkande- kortverkande opioid?
Tidigare rekommenderades att enbart använda långverkande/depotpreparat vid långvarig smärta Nya studier visar dock att om man kombinerar långverkande och kortverkande blir den totala opioid-dosen lägre, biverkningarna färre och patienten mer nöjd Von Korff M, Merrill JO, Rutter CM et al. Time-scheduled vs. pain-contingent opioid dosing in chronic opioid therapy. Pain 2011; 152: Enbart kortverkande Den äldre geriatriska patienten Patienter med njur-eller leverfunktionsnedsättning Beroendepatienter med kognitiva problem

45 Neuropatisk smärta och tilläggsbehandling
ANTIDEPRESSIVA Amitryptilin, klomipramin SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA Gabapentin, pregabalin, karbamazepin, oxakarbamazepin, klonazepam ÖVRIGA Klonidin vid nedtrappning, höga opioiddoser Kortison vid inflammatoriska tillstånd

46 Generella smärtsyndrom - primär smärta - nociplastisk smärta
 Överkänslighet för smärta beroende på abnorm central bearbetning av inkommande signaler Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli eller skada i nervsystemet Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor Sensitisering, neuroinflammation är mekanismer som utforskas Svarar inte på opioider – utom tramadol i vissa fall

47 Långvarig smärta som egen sjukdom
Biopsykosocialt tillstånd Myofasciell smärta Sensitisering Neuroinflammation Psykiatrisk samsjuklighet Opioidbehandling tveksam-enbart om somatiskt substrat finns Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering

48 Take home message 1 Stark opioid vid långvarig smärta
Riskbedömning Informera om för-och nackdelar Behandlingsplan Provbehandling Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs Maxdos 100 morfinEq Begränsa behandlingstiden för unga Plan för nedtrappning Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen

49 Take home message 2 Adekvat användning av opioider
Överväg fördelar –nackdelar muntlig och skriftlig info Behandla akut svår smärta aggressivt men tidsbegränsa behandlingen Förskriv små förpackningar – itererade recept m exp.intervall Provbehandling vid långvarig smärta Maxdos 100 morfinEQ Välj adekvat administrationsform Ej injektion till dem som kan äta och dricka – aldrig i öppenvård Kortverkande opioid till äldre och intermittenta tillstånd

50 Take home message 2 forts Adekvat användning av opioider
Identifiera riskpatienter Uppföljning Vårdplan Kontinuitet Konsekvent handläggning Utsätt inte unga människor för behandling med starka opioider Kontakta högspecialiserad smärtvård / beroendevård vid behov

51 Tack!! / Frågor? Acknowledgment Lenka Katila, Smärtcentrum, AS
Annika Persson Rhodin, Smärtcentrum, AS Emanuel Bäckeryd, Smärtrehab.kliniken, LiU Tack!! / Frågor?