Hemoglobinopatier SK-kurs benign hematologi Sofia Grund Överläkare
I Sverige: –<100 pat med sicklecellanemi –Ca 100 pat med talassemia major På Sahlgrenska: –5 pat med sicklecellanemi –8 pat med talassemia major Hemoglobinopatier 2
3 β-talassemia minor –heterozygoti Ingen eller mild anemi, sänkt MCV, inget transfusionsbehov β-talassemia intermedia (β-TI) –compound heterozygoti eller homozygoti av β+ mutationer kronisk anemi med sjukdomskomplikationer, klarar sig oftast utan regelbundna blodtransfusioner β-talassemia major (β-TM) –ingen, eller mycket liten, produktion av β-kedjor Uttalad anemi från första levnadsåret, kroniskt transfusionsberoende Klassifikation av -talassemi
Hemoglobinopatier 4 Patogenesen vid -talassemi -globinkedjor bildas i överskott precipitation av olösliga -kedjor Erytropoesen ökar men är ineffektiv med benmärgshemolys Erytrocyterna har förkortad överlevnad och destrueras i f.f.a. mjälten
Hemoglobinopatier 5 Klinsika symptom/tecken vid svår - talassemi ”Failure to thrive”, blekhet, trötthet, lätt icterus, tillväxtretardation Hyperplastisk märg, skelettdeformiteter, Generell osteoporos
Symtom svår -talassemi, forts Ökad järnabsorption i tarmen levercirrhos, endokrina störningar, hyperpigmentering och kardiell hemosideros Hepatosplenomegali. Hypersplenism. Gallsten. Hemoglobinopatier 6
7 Vilka patienter ska ha kronisk transfusionsbehandling? Patienter som ej kan hålla Hb >70 g/l Om Hb spontant kan hållas kring bör man avvakta
Hemoglobinopatier 8 Transfusionsbehandling Medel-Hb c:a g/l Normalisering av Hb har flera syften: –Medger normal fysisk aktivitet och tillväxt –Hindrar kronisk hypoxemi –Reducerar märghyperplasin –Motverkar utveckling av splenomegali –Förhindrar excessiv järnabsorption i tarmen
Hemoglobinopatier 9 Komplikationer av järnupplagring Endokrina –retarderad tillväxt –störd, försenad pubertetsutveckling –hypothyroidism –hypoparathyroidism –diabetes mellitus Hjärtbiverkningar –arytmi –hjärtsvikt Levercirrhos Infektioner
Hemoglobinopatier 10 Regelbunda kontroller vid svår thalassemi Kvartalsvis: basala blod-, järn-, leverprover Järnupplagring – Ferritin (kvartalsvis), (leverbiopsi)/MRT lever Hjärtstatus – EKG, ultraljud,Pro-BNP, MRT Endokrin övervakning Ögon och öron årligen (desferrioxaminbiverkningar) DEXA-mätning
Hemoglobinopatier 11 T2-Star myocard
Hemoglobinopatier 12 När ska kelatbehandling påbörjas? Bör börja efter de första blodtransfusionerna (WHO-rekommendation) alternativt; Vid Ferritinkoncentration c:a 1000 ng/ml (WHO- rekommendation)
Hemoglobinopatier 13 Desferalbehandling (deferoxamin) 20-60mg/kg/behandling (max. 2g) i s.c. infusion under 8-12 timmar Dosen justeras så att Ferritin ligger kring 1000 ng/ml
Hemoglobinopatier 14 Biverkningar deferoxamin Lokal reaktion med svullnad i huden men utan smärta Optikusatrofi, påverkat färgseende, katarakt, nattblindhet. Hörselnedsättning ssk. höga frekvenser
Hemoglobinopatier 15 Ferriprox (Deferipron) Peroral behandling Kombination med Desferal Bättre för hjärtat Agranulocytos ovanlig biverkning
Hemoglobinopatier 16 Exjade (Deferasirox) Peroral behandling Biverkningar: –GI-symtom –Njurpåverkan –Leverpåverkan
Hemoglobinopatier 17 Ska patienten benmärgstransplanteras? Benmärgstransplantation (BMT) med benmärg från HLA-kompatibelt syskon är idag den enda metod som kan bota talassemi
Hemoglobinopatier 18 Resultat av benmärgstransplantation Klass I (n=124, ålder 1-35 år) - 91% ”Thalassaemia-free survival” Klass II (n=297, ålder 1-35 år) - 84% ”Thalassaemia-free survival” Klass III” (n=122, ålder <17 år) - 58% ”Thalassemia free survival”
Hemoglobinopatier 19 -talassemia intermedia Stor klinisk variation beroende på genotypen Patienten har två defekta -gener men klarar att hålla Hb >70 g/l och fordrar ej regelbundna transfusioner
-talassemia intermedia, forts hepatosplenomegali tillväxtretardation hyperbilirubinemi (gallsten) järnupplagring trombofili osteoporos aplastiska kriser i samband med infektioner, ex. parvo B19 Hemoglobinopatier 20
Hemoglobinopatier 21 Behandling av -talassemia intermedia Dietråd till patienter som ej transfunderas Folsyra; minst 1 mg dagl. Transfusioner i samband med aplastiska kriser Ev kelat-terapi om Ferritin stiger till 2000 ng/ml Ev splenektomi Behandling som vid -talassemia major ska övervägas om otillfredställande tillväxt, utveckling, eller hypervolemi/hypoxemi
Hemoglobinopatier 22 Behandling av mild - eller - talassemi Behöver ingen behandling. Folsyra kan övervägas under uppväxtåren Familjen bör erbjudas genetisk utredning och rådgivning. Är båda föräldrarna bärare och riskerar att få barn med -talassemia major? Bra för syskon att få veta om de har - eller -talassemi Individer med diagnostiserad talassemi bör få intyg om sitt bärarskap/sjukdom. Viktigt att beakta att andra kulturer kan ha annan syn på sjukdom och att det därför är viktigt att patient/föräldrar noggrant informeras att bärarskap inte innebär sjukdom!
Sicklecellanemi Mutation i betaglobinet => HbS –1. Homozygot: HbSS –2. Dubbelheterozygot: HbS + annan hemoglobinopati Förkortad överlevnad av röda blodkroppar (hemolytisk anemi) Episoder av försämrad blodcirkulation och tilltäppning av blodkärlen (vaso-ocklusion) Diagnos: Fraktionerade hemoglobiner. Genanalys HBB. Prognos: Förkortar livet år Hemoglobinopatier 23
Hemoglobinopatier 24
Sickling kan orsakas av: syrebrist vätskebrist infektioner idiopatiskt Hemoglobinopatier 25
Akuta komplikationer Smärta; veno-ocklusiv kris (VOC) Infektion Akut bröstsyndrom (ACS) Akut anemi CNS-påverkan/stroke Mjältsekvestrering Buksmärta Priapism Hemoglobinopatier 26
Veno-ocklusiv kris (VOC) Kraftig smärta Ofta akut debut Oftast extremiteter, bröst, rygg Drabbar nästan alla pat med SCD Behandling: –smärtlindring (opioider) –i.v. vätska –vila Hemoglobinopatier 27
Akut bröstsyndrom Vanligaste dödsorsaken Takypné, hosta, bröstsmärta, feber Dämpning eller rassel, lunginfiltrat Kan triggas av infektioner, VOC, fettembolism mm Hemoglobinopatier 28
Behandling ACS Antibiotika Syrgas (pox >95%) Ev blodtransfusion Ev blodbytestransfusion –Vid försämring ex pox <90%, ökade andningssvårigheter, progress infiltat, sjunkande Hb Hemoglobinopatier 29
Feber Funktionell aspleni Ökad risk pneumokockinfektioner Ökad risk för gram-neg infektioner Osteomyelit Akut bröstsyndrom Hemoglobinopatier 30
Akut anemi Kronisk hemolys Aplastisk kris – parvovirus B19 Mjältsekvestrering ACS, VOC Sepsis Sen transfusionsreaktion Hemoglobinopatier 31
Behandling akut anemi Följ Hb och retikulocyter Blodtransfusion? –Om Hb-fall >20 g/l –Hb <55 g/l –Undvik övertransfundera! Hemoglobinopatier 32
Sjukdomsmodifierande behandling Hydroxyurea Transfusion Allogen stamcellstransplantation Hemoglobinopatier 33
Hydroxyurea Ökar andelen HbF Halverar andelen smärtsamma episoder och minskar mortaliteten Miskar inläggningar, transfusionsbehov och ACS Hemoglobinopatier 34
Indikationer Hydroxyurea Upprepade smärtsamma episoder Genomgånget acute chest syndrome Genomgången allvarlig kärl-ocklusiv episod Symtomatisk anemi Hemoglobinopatier 35
Blodtransfusion ” Enkel” transfusion eller blodbytestransfusion Hemoglobinopatier 36
Fördelar: –Ökar andelen friskt hemoglobin (HbA) –Tillåter ökad volym donatorblod utan att öka hematokrit och blodviskositet –Minskar risk för järnöverskott Nackdelar: –Ökad risk för immunisering –Tidigare bara gjorts på IVA Hemoglobinopatier 37 Blodbytestransfusion
Nu kan vi utföra erytrocytutbyte på hematologen Sahlgrenska! Hemoglobinopatier 38
Erytrocytutbyte Behövs CDK Enkelt och snabbt Monitoreras med HbS före och efter Upprepas var 3:e mån? Mål: hålla HbS <30-50% Hemoglobinopatier 39
Indikationer blodtransfusion Aplastiska kriser Infektioner med aggravering av anemi Mjältsekvestering Acute chest syndrome Bör övervägas inför kirurgi och förlossning Primär strokeprofylax till barn med förhöjd risk vid undersökning med transkraniell doppler Genomgången ischemisk stroke När hydroxyurea bedöms olämpligt Hemoglobinopatier 40
Allogen stamcellstransplantation Enda botande behandlingen Hemoglobinopatier 41
Kroniska komplikationer Caputnekros och övr symtom från rörelseapparaten Njurskada och nocturn enures Ögonpåverkan Bensår Kronisk anemi Kronisk lungsjukdom och hjärtsjukdom Tillväxt- och pubertetspåverkan Psykosocialt och kognitivt Hemoglobinopatier 42
Vårdprogram Nationella rekommendationer för handläggning av patienter med Talassemier (2016) Vårdprogram sicklecellanemi (2006) Hemoglobinopatier 43
Hereditär sfärocytos Lindrig eller måttlig anemi, kan förvärras av infektioner eller annan sjukdom DAT negativ Riklig förekomst av mikrosfärocyter i blodutstryk S-bilirubin ofta oproportionerligt förhöjt i förhållande till graden av hemolys Mjältförstoring Aplastisk kris (Parvo B19-infektion hos barn)
Hereditär sfärocytos Svårighetsgraden varierar från symptomfri bärare till svår blodtransfusionskrävande KS Spridningen kan vara stor inom samma familj Hemoglobinopatier 45
Hereditär sfärocytos: milda former Hb g/l lätt retikulocytos 3-6% antydd bilirubinemi μmol/l sällan splenomegali 10-15% av alla KS Hemoglobinopatier 46
Hereditär sfärocytos: moderata former Hb g/l retikulocyter > 6% bilirubin > 34 mmol/l ofta en mjälte som är tydlig några cm under arcus utgör 70-80% av alla KS Hemoglobinopatier 47
Hereditär sfärocytos: allvarliga former Hb <80g/l, retikulocyter 10% bilirubin > 50 mmol/l mjälte ofta > 5 cm under arcus 5-10% av alla KS Hemoglobinopatier 48
Behandling: Folsyra Behövs endast vid allvarlig KS Vid osäkerhet kontrollera s-folat
Behandling: Splenektomi Vid moderat till svår KS Undviks hos barn under 6 (2) år, men kan bli nödvändigt om kroniskt transfusionbehov Vaccinationer! Hemoglobinopatier 50
Aplastisk kris Parvovirus B19 Oftast barn Kan krävas blodtransfusion Hemoglobinopatier 51
Uppföljning Prover årligen: Hb, ret, bili U-ljud galla kan vara av värde Ställningstagande till behov av splenektomi Hemoglobinopatier 52