Psykiskt sjuka och tobak Barbro Holm Ivarsson Leg psykolog Psykologer mot Tobak

Hur många röker idag? 11 % män och 13 % kvinnor rökte dagligen % män och 10 % kvinnor rökte då och då 5 % rökte i senare delen av graviditeten % pojkar och 30 % flickor i åk 9 rökte 2008 (9 % pojkar och 12 % flickor varje/nästan varje dag) Källor: Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor. Statens folkhälsoinstitut, 2009 Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar. Socialstyrelsen; Hvitfeldt T, & Nyström S. (2009). Skolelevers drogvanor 2008 (No.114). Centralförbundet för Alkohol och Narkotikaupplysning. Drogutvecklingen i Sverige

Varför ska man hjälpa folk att sluta röka? dör per år Rökare förkortar livet med 10 år Rökare har 8 sjukdagar mer per år Arbetsgivarens kostnad är minst kr /rökare och år Rökningen beräknas kosta samhället minst 30 miljarder kr per år För rökaren själv kostar det per år att röka en ask Upp till 85% vill sluta Var tredje vill ha hjälp att sluta Det finns rökavvänjning på vårdcentralerna Många av de som nu röker tillhör en ”hård kärna”

Hälsorisker med rökning Hjärt-kärlsjukdomar Hjärtinfarkt, stroke, åderförkalkning Lungsjukdomar Lungcancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL Cancer Lungor, munhålan, luftstrupen, matstrupen, urinblåsan, njurarna, magsäcken, bukspottskörteln och livmoderhalsen Psykisk påverkan Stress, depression, ångest, alkohol- och drogberoende Andra risker Dålig kondition, blodcirkulation, typ 2-diabetes, operationskomplikationer, ryggbesvär, syn- och hörselnedsättningar, benskörhet, tandlossning, impotens, minskad fertilitet, risker för barnet vid graviditet

Hälsorisker med passiv rökning Ger högre koncentration av farliga partiklar då sidoröken förbränns vid en lägre temperatur Hälsorisker Akuta besvär i näsa, ögon, hals och luftvägar 30% högre risk för hjärtinfarkt 30 % högre risk för lungcancer 40-80% högre risk för KOL

Hälsovinster efter rökstopp Mellan 20 minuter och 3 månader Puls och blodtryck normaliserade inom 20 min Kolmonoxidnivån i blodet normaliserad inom 12 timmar Cirkulation, lungfunktion och sårläkning förbättrade inom 2 veckor – 3 månader Mellan 1 månad och 1 år Lungfunktionen återställs Risken för hjärtinfarkt halverad Mellan 5 och 15 år Halverad risk för cancer i lunga, mun, luft- och matstrupe, blåsa, livmoderhals och bukspottkörtel inom 10 år Risken för hjärtinfarkt densamma som för icke-rökarens inom 15 år US Department of Health & Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Office on Smoking and Health

Hur många snusar? 19 % män och 4 % kvinnor snusade dagligen % män och 3 % kvinnor snusade då och då 0,3 % snusade i senare delen av graviditeten % pojkar och 4 % flickor i åk 9 snusade 2009 (9% pojkar och 0% flickor varje/nästan varje dag) Källor: Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor. Statens folkhälsoinstitut, 2009 Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar. Socialstyrelsen; Hvitfeldt T, & Nyström S. (2009). Skolelevers drogvanor 2008 (No.114). Centralförbundet för Alkohol och Narkotikaupplysning. Drogutvecklingen i Sverige

Vad vet vi om snus? Hälsorisker Snus innehåller kemiska ämnen Höjer puls och blodtryck Ökad risk för cancer (bukspottkörteln, ev också matstrupe, magcancer) Ökad risk att dö i hjärt-kärlsjukdom och stroke Ökad risk för diabetes typ II Ökad risk för metabola syndromet Mer idrottsskador Munskador; slemhinneförändringar, frilagda tandhalsar Ökad risk för missfall, havandeskapsförgiftning, för tidig förlossning och låg födelsevikt. Nästan hälften av de vuxna snusarna vill sluta Var tredje vill ha hjälp att sluta Snus är inget evidensbaserat ”rökavvänjningsmedel” Metoder för rökavvänjning kan tillämpas på snus

“Lugnande effekt” = abstinenslindring Rökare är mer stressade Rökstopp ger minskad stress och mindre negativa känslor Stress, negativa känslor och rökning

Nikotinberoendet ”Bästa välbefinnandenivå” (koncentrerad, stimulerad, lugn) Nikotinreceptorerna eller ”nikotinkopparna” Ca 1 tim

Nikotinberoendet–abstinensperioden ”Bästa välbefinnandenivå” (koncentrerad, stimulerad, lugn) Nikotinreceptorerna eller ”nikotinkopparna” Ca 1 timCa 1 mån

De “svåra” är inte alltid “svåra” Motkrafter i psyket i form av hindrande föreställningar (ofta omedvetna) Är det alltid svårt att sluta röka”?

Viktigaste hindrande föreställningar Röka hjälper mig att leva ett gott liv….

Fler hindrande föreställningar Rökning är guldkanten på livet – det blir ett tomt och trist liv i saknad om jag slutar Rökare är trevligare och har roligare Att sluta röka är plågsamt, man klättrar på väggarna Jag kommer att bli fet, det är både fult och farligt Jag är rädd att misslyckas, jag gör ofta det…. Alla tjatar på mig, men jag röker om jag vill! Andra kan feströka, det vill jag också göra Det är farligt att sluta röka, man kan dö!

Vad händer i kroppen -nikotinabstinens Cirka 80% av de som slutar röka upplever abstinensbesvär. Vanliga symtom: sug efter nikotin nedstämdhet irritabilitet, frustration, ilska koncentrationssvårigheter ängslan, rastlöshet sömnsvårigheter ökad aptit, viktökning långsammare puls

Vikt och motvikt Den genomsnittliga viktökningen är ca 3–5 kg, ca 10% kan öka mer. Uppmuntra till en plan för att förhindra viktuppgång; - planera måltiderna, - tänka på vad man äter, - ökad motion

Vad motiverar människor att sluta röka? Att förstå beroendet Att förstå sambandet med hälsan Att förstå att det finns bra metoder Att någon frågar och bryr sig Att få stöd – privat och professionellt Att se andra lyckas (”kan han så kan jag”) Att möjligheterna att röka begränsas Förändringens dörr kan bara öppnas inifrån

Viktigaste hjälpande föreställningar Frihet är att fimpa! Sluta röka ger mig ett BÄTTRE LIV NU GENAST!

Förväntanseffekten Oavsett om du tror att det skall gå eller att det inte skall gå kommer du att få rätt…

Röker mycket Blir mycket sjuka Får stora ekonomiska problem Många vill sluta röka Kan sluta om de får adekvat hjälp Svårt att få adekvat hjälp Ångest och depressivitet minskar efter rökstopp Ingenting tyder på att grundsjukdomen förvärras av rökstopp hos schizofrena - symtom förbättas i regel Psykiskt sjuka och rökning Ref - Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE, Spring B, Niaura R History of Depression and Smoking Cessation Outcome: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 71(4); Kisley S, Campbell LA Use of Smoking Cessation Therapies in Individuals with Psychiatric Illness. CNS Drugs. 22(4):

Självmedicinering Stress Trist liv Policies på psykiatriska kliniker har gynnat rökning Varför röker psykiskt sjuka mer?

Kan rökning leda till psykisk sjukdom? Fosterlivet ökad risk för ADHD Tonårsrökning ökad risk för ångest (depression) Nikotinberoendet = psykisk störning Kan psykisk sjukdom leda till att tonåringar börjar? Depressivitet, ADHD ökar risken

Kan sluta röka Bör erbjudas sluta röka samtidigt Ökar chansen att bli fri från det andra beroendet Ta hänsyn till motivationen Patienter i behandling för annat beroende Ref: - Prochaska JJ, Delucci K, Hall SM A Meta-Analysis of Smoking Cessation Interventions With Individuals in Substance Abuse Treatment or Recovery.Journal of Consulting and Clinical Psychology. 72(6);

Ute att röka och inne att sluta Hälsan Dyrt Beroendet Förebild ”Ute”

Friskare, lungproblem förbättras tex snabbt Bättre sömn Bättre kondition Mer energi Bättre självförtroende Mera pengar Mindre stress Fokus på det friska Lär sig hantera känslor och situationer på ett friskare sätt Tränar förmågan att ta kontroll över livet Mindre neuroleptica (psykiskt sjuka) Sluta röka - vad betyder det för människor?

Rekommenderad metod för att sluta röka och snusa 1. Sätt ett stoppdatum en bit fram i tiden (gärna inom 1–4 veckor) 2.Som förberedelse försök ändra vanor (men inte trappa ner till 0) 3.Vid tobaksstoppet: –Använd gärna läkemedel –Ät ordentligt och regelbundet –Drick mer vatten än vanligt –Motion är bra

Läkemedel för att sluta röka och snusa På marknaden idag finns: 1. Nikotinläkemedel (receptfria) 2. Champix (receptbelagd) 3. Zyban (receptbelagd) - Lindrar abstinens och röksug - Används max 6-12 månader - Ta rekommenderad dos - Snusare kan ta nikotinläkemedel -Kostar ca 29 kr/dag i genomsnitt

Nikotinläkemedel Nikotintuggummi Nikotinplåster (dag, dygnet-runt) Microtab Sugtablett Munhålespray Munhålepulver Inhalator Nässpray (receptbelagd) Används från rökstoppsdagen Fördubblar chansen att lyckas Använd rekommenderad dos Kan användas för rökreduktion (ej plåster) Risk för beroende Även för snusare Det mest riskfria för psykiskt sjuka

Nikotinläkemedel Tuggummi Flera olika smaker Rekommenderad dos: 1,5-2 mg, 8–12 per dag vid lågt beroende. 3-4 mg, 8–12 per dag vid högt beroende. Plåster Styrkor: 16-timmarsplåster 25, 15 mg, 10 mg, 5 mg 24-timmarsplåster 21 mg,14 mg, 7 mg Microtab (sublingual-tablett) Styrka: 2 mg/tablett Rekommenderad dos: 1 tabletter, 8–12 per dag vid lågt beroende, 2 tabletter, 8–12 per dag vid högt beroende Sugtablett Styrka: 1 mg resp 2 mg/tablett Rekommenderad dos: 1-2 mg tablett, 8–12 per dag vid lågt beroende, 2-4 mg tablett, 8-12 per dag vid högt beroende Munhålespray Styrka: 1 mg Rekommenderad dos: 1-2 sprayningar varje - varannan timme, 8-12 per dag Munhålepulver Styrka: 4 mg Rekommenderad dos: 1 påse varannan timme läggs under överläppen i ca 30 minuter, 8-12 påsar/dag Inhalator Styrka 10 mg/cylinder Rekommenderad dos: 4–12 pluggar per dag. 6 pluggar per dag rekommenderat genomsnitt. Nässpray (receptbelagt) Styrka: 0,5 mg/dos Rekommenderad dos: 1–2, högst 3 doser/ timme i vardera näsborren.

Zyban Ett antidepressivt läkemedel för rökavvänjning utan nikotin Ännu mer effektivt Verksam substans: Bupropion Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånerna Påbörja behandlingen medan man röker. Rökstopp inom 2 veckor Behandlingstid 7 veckor En tablett per dag i 6 dagar, därefter en tablett morgon och eftermiddag – 8 tim mellan doserna! Ta andra tabletten i god tid innan sänggåendet. Lindrar abstinens och röksug Biverkningar: muntorrhet, sömnsvårigheter, hudutslag, huvudvärk, yrsel Risk för interaktioner Försiktighet när det gäller psykiskt sköra personer pga biverkningsspektrumet (depression, maniska och psykotiska symtom i spektrumet)

Champix Ett läkemedel för rökavvänjning utan nikotin Ännu mer effektivt Verksam substans: Vareniklin Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånerna Påbörja behandlingen medan man röker. Rökstopp inom 2 veckor Behandlingstid 12 veckor Efter en upptrappningsvecka tas en tablett 2 ggr per dag Ta andra tabletten i god tid innan sänggåendet Lindrar abstinens och röksug, minskar belöningseffekten av att röka Biverkningar: milt-måttligt illamående, huvudvärk, sömnsvårigheter, onormala drömmar Försiktighet när det gäller psykiskt sköra personer pga biverkningsspektrumet. Kan ge depression hos depressivt lagda.

Svårare att klara det I regel starkt nikotinberoende Sjukdomen i sig kan försvåra och förlänga processen Behöver intensivt stöd under lång tid från personal som de känner och litar på Psykiskt sjuka är mindre benägna att göra något som inte verkar stödjas av deras vårdpersonal Rökreduktion eller övergång till snus kan ibland vara ett alternativ Sluta-röka-processen för psykiskt sjuka - att tänka på

Nikotinläkemedel effektivt (Kan även användas för rökreduktion) Zyban – försiktighet pga biverkningsspektrumet Champix – försiktighet pga biverkningsspektrumet Kontrollera nivåerna i blodet av neuroleptika höjs generellt vid rökstopp med 50% på 14 dagar Om patienten skrivs ut och återfaller! Patienter på atypiska neuroleptica röker mindre och har betydligt lättare att sluta (Leponex, Clozapin, Risperdal, Zyprexa) Läkemedel vid tobaksstopp - att tänka på för psykiskt sjuka

Rökfri inomhusmiljö Rökning på anvisade platser ute Begränsa öppettider i ev kvarvarande rökrum – stängt på natten Rökfri/Tobaksfri arbetstid Tobaksfritt patientmöte Alla anställda bör kunna erbjuda ett kort samtal och stödja rökstopp hos patienter Rekommendera läkemedel för avvänjning Inneliggande bör få nikotinläkemedel generöst, nikotinplåster på natten vid behov Policyrecommendationer för psykiatrin

Goda erfarenheter -Bättre vårdmiljö -Man får tillbaka det tidigare rökrummet -Mindre brandrisk -Mindre nedskräpning -Lugnare patienter -Patienterna sover bättre -Rökningen minskar -Bättre social samvaro -Bättre självförtroende -Mera pengar -Bättre hälsa, många med lungproblem blir snabbt bättre -De flesta nöjda – både patienter och personal Rökfri psykiatri

Barbro Holm Ivarsson Självhjälpsmaterial Fimpa dig fri är ett vetenskapligt utvärderat självhjälpsmaterial Man fick boken av en professionell Rökstoppet diskuterades i 30 min 16% rökfria efter ett år jämfört med 23% i rökavvänjningsgrupp (8 träffar under 4 månader)

Barbro Holm Ivarsson Sluta-röka-linjen Sluta-röka-linjen behandlar rökare och snusare per telefon 25% är rökfria efter ett år De som rekommenderats ringa av vårdpersonal lyckas bättre Kostnadsfri handledning för professionella

Rökslutarprocessens fem stadier 1.Ointresserad/ inte beredd Fokus: Väcka intresset. Varför ska man sluta? – Vad är fördelarna med att röka tycker du? – Nackdelar med rökning? Erbjud information om hälsorisker. 2.Intresserad/ osäker Fokus: Väga för och emot. Hinder, lösningar. – Fördelar med att sluta? – Nackdelar med att sluta? Lösningar på svårigheter. 3.Förberedelse/ beredd Fokus: Beslut och planering. Hur gör man på bästa sätt? – Beslut – Stopp-datum? – Förberedelser? – Läkemedel? 4.Handling Fokus: Hur gör man för att må bra efter tobaksstoppet? – Hur lindra abstinens och nikotinsug? – Vad kan du göra i olika situationer istället för att röka? 5.Vidmakthållande Fokus: Hålla fast vid beslutet. Hur undviker man att återfalla? – Vad kan du göra i olika situationer istället för att röka? Vid återfall – Hur kan du göra?

Motiverande samtal (MI) ökar motivationen Lyssna på patienten ”Hur tänker du om rökningen?” Stimulera ”prat” om nackdelar med rökning och fördelar med rökstopp - förstärk skälen för att sluta Erbjud information Förstärk självtilliten Betona patientens självbestämmande

Du som berättar om ditt dilemma Tänk på en förändring i ditt liv som du har funderat på att göra men du är inte säker Berätta om detta i 1 minut.

Rådgivaren Tala om att det är viktigt att göra en förändring och varför det är viktigt Tala om hur du tycker han/hon konkret ska göra

Kort MI-övning 1 Berättaren berättar om något hon/han tänkt på att ändra i sitt liv, men är ambivalent till (osäker på) (1 minut). Rådgivaren lyssnar.

Kort MI-övning 2 Rådgivaren sammanfattar med egna ord

Kort MI-övning 3 Rådgivaren frågar om motivationen - På en skala från 0 till 10, hur intresserad är du av att göra den här förändringen? Innan du frågar gissa tyst vad du tror svaret kommer att bli, sedan kan ni jämföra och se om ni gissade nära. 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

Kort MI-övning 4 Rådgivaren ställer följande öppna frågor en och en, lyssnar och berättar tillbaka med egna ord (reflektioner, sammanfattningar) 1. Vad är nackdelarna med läget nu? 2. Vad skulle du vinna på att göra förändringen? 3. Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville lyckas göra förändringen?

Kort MI-övning 5 Information, råd, förslag Be om lov! -Jag vet en del saker som har hjälpt andra …vill du att jag berättar? Berätta kort och neutralt och fråga sedan -Vad tänker du om det här?

Kort MI-övning 6 Rådgivaren avslutar med att fråga - Vad tänker du nu? Hur kommer du att göra? Sammanfatta

MI – förhållningssätt Empati Lyssnande Intresse Accepterande Värderingsfrihet Respekt Optimism Betonande av patientens självbestämmande

Öppna frågor ”Berätta …hur ser du på att du röker?” Berätta tillbaka med reflektioner och sammanfattningar ”Så rökningen är ett bekymmer och du har försökt sluta, men samtidigt gillar du det och vill ha det kvar” Bekräfta ”Du har många bra ideer” Reflektivt lyssnande

Att snabbt mäta motivationen Ointresserad (0-3) Vad är det du gillar med att röka? Finns det någonting som är mindre bra? Vad känner du till om…? Intresserad (4-7) Vad skulle du vinna på att sluta? Nackdelar/Hinder - lösningar Beredd (8-10) Hur skulle du kunna göra? När skulle du vilja sluta? Hjälp och stöd? Hur intresserad/beredd är du att sluta röka på en skala 0–10? 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

A. Hur viktigt är det för dig att sluta röka… 0–10? Följdfråga 1: Hur kommer det sig att du inte säger en lägre siffra… som X? Följdfråga 2: Vad skulle behöva hända för att du skulle säga en högre siffra…som X? B. Hur säker är du på att klara det om du bestämmer dig 0–10? Följdfråga 1: Vad är det som gör att du säger så högt ändå som …X? Följdfråga 2: Vad skulle du behöva för att du säga en högre siffra..kanske X? Att undersöka och stimulera motivationen med skalfrågor 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

Ställ öppna frågor om viljan, behovet, skälen, förmågan att förändra –”Hur påverkar rökningen dig?...din ekonomi?...din hälsa? –”Hur tror du det blir om du fortsätter?” –”Vad är det värsta som kan hända?” –”Hur tror du det blir om du slutar?” –”Vad är det bästa som kan hända?” –”Vad tycker andra? ” –”Vad finns det för olika alternativ för dig?” –”Vad har du försökt tidigare?” –”Vad skulle du helst önska?” Fokusera på förändring: framkalla förändringsprat

”Vad vet du om hur rökningen påverkar psyket…ångesten…lungorna?” ”Får jag berätta….?” ”Vad tänker du om det här?” Fokusera på förändring: Information

-Gör en reflektion ”Så du vill inte alls sluta just nu” -Visa att du respekterar patientens autonomi ”Det är ju bara du som vet vad du är beredd att göra” ”Slutar röka gör man ju den dag man själv bestämmer” Fokusera på förändring: Rulla med motstånd

”Vilka styrkor har du som du kan ta till i den här situationen?” ”Kan du vara uthållig och envis ibland när det behövs?” ”Hur skulle du kunna göra om du verkligen ville klara av det här?” Stöd självtillit Visa att du tror på patienten Ställ frågor om styrkor och förmågor

Försök framkalla ett åtagande. Betona patientens rätt till självbestämmande - ”Vad tänker du nu?” - ”Hur kommer du att göra tror du?” - ”Vad blir nästa steg för dig?” - ”Hur ska det gå till?” - ”När tänker du börja?” - ”Vill du ha hjälp? Vill du gå till en rökavvänjare?” Avslutningen på ett MI-samtal

Gången i ett MI-samtal 1. Utforska patientens syn på rökningen 2. Framkalla prat om förändring och stöd självtilliten - Öppna frågor med inriktning på förändring - Erbjud information vid behov - Rulla med motstånd vid behov 3. Avsluta samtalet och försök locka fram ett åtagande

Tobaksavvänjning Kognitivt beteendeinriktade metoder (KBT) för att ändra tankar och vanor Individuell- och gruppavvänjning likvärdigt Snusavvänjning=Rökavvänjning Diskutera och förstärk skälen för att sluta röka Diskutera stoppdatum (gärna rökreduktion innan) Diskutera strategier för att hantera nikotinsug Diskutera strategier för att hantera nikotinabstinens Diskutera strategier för att hantera svåra situationer Diskutera strategier för att hantera negativa känslor Socialt stöd viktigt Läkemedelsbehandling bör ingå

Modell för tobaksavvänjning Individuell avvänjning Gruppavvänjning Screeening 1-2 träffen kartlägga/planera 3 träffen sluta-dagen 4 träffen inom en vecka från sluta-dagen 5-8 träffen inom 8 veckor Självhjälpsmaterial =kursmaterial för Rökare och snusare Manual för tobaksavvänjaren Idébok för tobaksavvänjaren

Träff1-2 – kartlägga och planera Tobakshistoria- tobaksvanor Tidigare erfarenheter av att försöka sluta Negativa konsekvenser av rökning-vinster med rökstopp Vad känns svårt - hinder och lösningar Hur ska personen gå tillväga? Sluta-datum? Läkemedel? Instruktion när man ska börja. Gärna registrera och trappa ner lite (trappa ner till normal nivå på ca om man röker väldigt mycket) Som förberedelse gärna ändra vanor, tex rökfria zoner Ev mäta beroendet (Antal cigaretter/dag, tid till första cigaretten på morgonen)

Träff3 – sluta-dagen Hur mår du? Hantera röksug Hantera abstinens Hantera läkemedel Hantera svåra situationer Inga cigaretter kvar Träning/motion?

Träff4-8 - uppföljning Hur mår du? Vad märker du som är positivt? Vad har varit svårt? Vad har gått bra? Hantera röksug Hantera abstinens Hantera läkemedel – sluta med läkemedel Hantera svåra situationer Belöningar? Hantera ev återfall/bakslag

Hemsidor (prenumerera på nyhetsbrev, se ”För professionella”) (Statens folkhälsoinstituts hemsida) (hur man kan arbeta med ungdomar) (Apotekets hemsida om läkemedel) (utbildningsprogram i motiverande samtal om tobak)

Mer information Barbro Holm Ivarsson Leg psykolog