Strukturerad arbetssätt vid bedömning och handläggning av en akut sjuk patient

ABCDE Baseras på potentiell mortalitetsrisk Ofri luftväg dödar snabbare än nedsatt ventilation, som dödar snabbare än chock bygger på principen –bedömning och åtgärd (resuscitering) samtidigt –gör klart en ” bokstav” innan man får gå vidare till nästa

ABCDE AAirway maintenance and cervical spine control BBreathing and ventilation CCirculation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status EExposure : hypo/hyperthermia

Initialt omhändertagande 1. SOS alarm 2. Bedömning och behandling på plats 3. Triage, på sjukhus 4. Primär evaluering enligt ABCDE och samtidig resuscitation 5. Sekundär evaluering 6. Monitorering och re-evaluering 7. Definitivt omhändertagande

Bedömning Åtgärd MonitoreringABCDE

Primärbedömning enligt ABCDE AAirway maintenance and cervical spine control BBreathing and ventilation CCirculation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status EExposure : hypo/hyperthermia

A Luftväg = O 2 och halsrygg ”Hej, hur mår du?, Var har du ont, kan du röra på benen?” Bra tal = vanligen fri och intakt luftväg Andas patienten? se/ lyssna/ känn efter Främmande kropp? Lösgom, ansiktsskador, larynxskador? Bedömning=fria luftvägar och halsrygg

A Luftväg

A Halsrygg Misstänk halsryggskada vid –Multitrauma –Nedsatt medvetande –Trauma ovan klavikeln –Fall

Halskrage O 2 Haklyft/ jaw thrust näskantarell svalgtub intubation A Luftväg = O 2 och halsrygg Resuscitation/ Åtgärd

ABCDE AAirway maintenance and cervical spine control BBreathing and ventilation CCirculation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status EExposure : hypo/hyperthermia

B Andning inspektion (färg/ AF/ andningsarbetet/ symmetri) Palpation, perkussion auskultation (i praktiken även hjärta) syrgasmättnad Bedömning=adekvat ventilation?

Hur känna igen andningssvikt? =A och B-problem andningsfrekvens  10 >30 –normalt andningsarbete –be pat räkna till 10 –indragningar –stridor –distansronki hur rör sig bröstkorgen? –Symmetri syrgasmättnad

B Andning Resuscitation/ Åtgärd Syrgas (egentligen på A) bronkvidgande diuretika/ nitrater/ Mo thoraxdrän Monitorering saturation AF Bedömning=adekvat ventilation?

Livshotande B Akut astma Exacerbation KOL Lungödem Ventil pneumothorax

75 årig kvinna inkommer akut pga andnöd Har plötsligt kl 06 (kl är nu 10) fått jobbigt med andningen. A inget trauma, fria luftvägar B kall, kladdig, AF 23, ökat andningsarbete, perk ua, rassel bil C helt vaken, kall, kladdig, orienterad, HF 110, hjärtljud drunknar i andningsljuden, BT 175/110 D helt vaken, orienterad, rör armar och ben spontant och symmetriskt E temp 37°C

Andningssvikt leder till CDE problem CHjärtfrekvens  /  /  DMental status förändring agiterad - sänkt vakenhetsgrad E Hudfärg blek/ cyanostisk

ABCDE AAirway maintenance and cervical spine control BBreathing and ventilation CCirculation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status EExposure : hypo/hyperthermia

C Cirkulation Vakenhetsgrad AF puls (frekvens/ fyllnad/ rytm) hudfärg och -temp –kapillär återfyllnad (BT) Acidos? Urinprodiktion Bedömning=chock?

Hur känna igen chock? Vakenhetsgrad Hjärtfrekvens  –Puls snabb och svag –perifer och central Hudfärg –kapillär återfyllnad: tryck i 5 s, återfyllnad inom 2s (Blodtryck)

C Cirkulation Resuscitation iv access/ 2 (flöde r 4 /längd) blodprov inklusive b-glc och odlingar abg vätska ab? steroider, adrenalin? yttre kompression? blod? Monitorering HF/ekg/ timdiures (=KAD!) BT sat/ AF artärgas (laktat/ pH/ BE) artärnål vb Bedömning=chock?

89 årig man söker pga andnöd i Tierp och remitteras vidare till Akademiska pga detta Akt:” I natt försämrats i sin andning, sökt jouren i Tierps VC. Inledningsvis förbättrats på inhalationer och kortison, men sedan snabbt försämrats. Hypoton, varför pat transporteras till Akademiska”. Anteckning kl 06:52 Afria luftvägar, inget trauma B AF 22, Bil basala våta rassel, Sat 88% på luft C HF 120, BT 80/60, grådaskig, orienterad, kraftiga underbensödem D helt vaken och orienterad E temp ej angiven

89 årig man söker pga andnöd i Tierp och remitteras vidare till Akademiska pga detta Tillägg anamnes: utredd 2006 för dyspné via lungkllniken, där man uteslutit vad man tidigare misstänkt vara en mailgnitetssuspekt förändring hö lunga basalt. Svikt eko och BNP normala, varför man uteslutet hjärtsvikt. Tid: subendokardiell hjärtinfarkt Akt lm: Trombyl, Seloken, Triatec, Nitroglycerin vb, Acetylcystein Lab LPK 22.9 Neutrofila 12.4, Hb ua, Trop I 0.64, inget annat kommit Sekundär bed, tillägg: buk ua ekg: ff, frekvens 130

89 årig man söker pga andnöd i Tierp och remitteras vidare till Akademiska pga detta Pbd: pneumoni alt. sepsis Tazocin 4gx3 samt Gensumycin 4 mg/kg Plan: rtg pulm, rapporterad vidare till infektion

89 årig man söker pga andnöd i Tierp och remitteras vidare till Akademiska pga detta Anteckning kl 09:23/ infektionsjouren A oför. B AF 20, 95% sat på 3 l 02, basala rassel som tidigare C OR, HF 100, BT / ? D ej kommenterat E dito lab CRP 7.3, LPK 22.9, Hb133, D-dimer 3.5, krea 142, Na 139, K 5.0, glc 19.0, u sticka alb 2+ abg pH 7.25, Laktat 6.9, PCO2 3.5, PO2 12, BE rtg pulm förtätningar oför. jmf tidigare Obs tidigare ant om pc allergi, men fått Tazocin på akuten! In på AVA ”pga komplicerad problematik” med konsult, kard konsult

89 årig man söker pga andnöd i Tierp och remitteras vidare till Akademiska pga detta Trop I 102 ekg inget säkert ischemiskt Avstår från PCI pga -14 timmar sedan symptomdebut -”har även en komplicerad metabol acidos, laktacidos” (-ålder)

Kardiogen chock Systoliskt BT 30 min och där hypovolemi ”uteslutits” Tecken på hypoperfusion från minst 1 organ system

Hjärtinfarkt

Koronar angiografi

Livshotande C=CHOCK Hypovolemi (blödningschock) Kardiogen Septisk (anafylaktisk)

CHOCK Preload –hypovolemiblödning – annan volymförlust –minskat venöst återflödegraviditet, DVT Pumpsvikt –endokardietklaffruptur –myokardietMI –inflammation –arytmi –epikardiettamponad Afterload –vasodilatationsepsis –anafylaxi

DAMAGE CONTROL

VT

AV block III

C Cirkulation vakenhetsgrad puls (frekvens/ fyllnad/ rytm) hudfärg och -temp –kapillär återfyllnad (BT) Resuscitation Yttre kompression? iv access/ 2 (flöde r 4 /längd) blodprov inklusive b-glc vätska abg Monitorering HF/ BT/ ekg/ timdiures (=KAD!) sat/ AF artärgas (laktat/ pH/ BE) artärnål vb Bedömning=chock?

Bandningsfrekvens DMental status förändring –agiterad  konfusion  somnolent  medvetslös E Hud –kall, blek/ cyanostisk –varm, rodnad urinproduktionnormalt >2 ml/kg x h Effekter av cirkulationssvikt

ABCDE AAirway maintenance and cervical spine control BBreathing and ventilation CCirculation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status EExposure : hypo/hyperthermia

D Disability Vakenhetsgrad –AVPU (Alert/ response to Voice/ response to Pain/ Unresponsive) –RLS (Reaction Level Scale 1-8) –GCS (Glasgow Coma Scale 3-15) Pupiller –storlek, reaktion på ljus Meningeal retning? Fokalt funktionsnedsättning/ -bortfall? –Hur rör sig patienten spontant? Hållning? Bedömning=föreligger kramp/ hypoglykemi/ opioid överdos/ infektion?

D- disability Hur känna igen neurologisk svikt? Vakenhetsgrad –AVPU (Alert/ response to Voice/ response to Pain/ Unresponsive) –RLS (Reaction Level Scale 1-8) –GCS (Glasgow Coma Scale 3-15) Hållning –hur ligger patienten? Rör sig spontant? Pupiller –storlek, reaktion på ljus

Reaction Level Scale Kontaktbar? Orienterad? Reaktion på smärtstimulering (central/ perifer RLS 5,6) RLS1ej fördröjd reaktion, orienterad RLS2slö eller desorienterad RLS3amycket slö bavvärjer smärtstimulering RLS4lokaliserar RLS5undandragning RLS6central-inåtrotation, perifer-stereotyp böjrörelse RLS7sträckning RLS8reaktionslös

D Disability Resuscitation luftväg/ syre/ glukos? benzodiazepiner? Mo? antibiotika? Monitorering RLS/ GCS pupiller (b-glc) Bedömning=föreligger kramp/ hypoglykemi/ opioid överdos/ infektion?

Effekter av neurologisk svikt B andningsmönster –hjärnstamspåverkan Ccirkulation

D Disability Vakenhetsgrad (AVPU/ RLS/ GCS) Pupiller Meningeal retning? Fokalt funktionsnedsättning/ -bortfall? Resuscitation luftväg/ syre/ glukos? benzodiazepiner? naloxon? antibiotika? Monitorering RLS/ GCS pupiller b-glc, bör ha tagits under C Bedömning=kramp/ hypoglykemi/ opioid överdos/ infektion?

72 årig man inkommer akut med ambulans efter att ha ramlat ihop hemma, kommer nu som ”Rädda Hjärna” A inget trauma, andas spontant, talar B lugn andning, AF ca 14, insp, perk och ausk ua, sat 91% på luft C varm, HF 87, cor ua, BT 175/105 D helt vaken, svarar delvis adekvat, felbenämningar, förstår delvis uppmaningar, kan ej lyfta hö arm och ben från underlaget, pupiller likstora reagerar ua för ljus E temp 37°C

ABCDE AAirway maintenance and cervical spine control BBreathing and ventilation CCirculation with hemorrhage control D Disability : Neurologic status EExposure : hypo/hyperthermia

E-Exposure Klä av patienten, klipp upp kläder Samtidigt skydda mot nedkylning –Varma filtar –Varma infusionslösningar –Varmt rum

22 årig man inkommer akut med ambulans pga medvetslöshet, hämtad från järnvägsstationen, kompisarna är stökiga och beter sig påverkade. A inget trauma, inget främmande i munnen, inga biljud vid andning B andas spontant och regelbundet, lugn andning, AF 6- 8 C kall, blek, HF 50, BT 105/80 Dsvara ej på tilltall eller beröring, vid perifer smärtstimulering försöker pat ta bort pennan med andra handen, liksidigt. Pupiller knappnålshuvudstora. E temp 35°C, stickmärken och rodnader i armveck och fötter

E Exposure Utslag? Tecken på trauma? Injektioner? Resuscitation antibiotika? antidot? Monitorering temp Bedömning=helt avklädd patient

ABCDE Primär bedömning och resuscitation Sekundär bedömning och behandling Omvärdering (re-evaluering) Definitiv vård