XVI norsk/svenska HIV-symposiet Malmö 2008

HIV in the Aging Population

Åldrande HIV-population… 5-faldig ökning av HIV-positiva patienter >50 år mellan 1990 & % >50 år Med åren: CD4-lymfopeni & CD4 återhämtar sig långsammare. Ge dessa patienter behandling tidigare? Bättre compliance

Lipoatrofi 20-mån-uppföljning: 10% risk om pat < 40 år 18% risk om pat > 50 år Limb fat loss ↑ om ZDV Tenofovir & emtricitabin→ bättre / återhämtning PI: svårt byta LM för att minska risken

Insulinresistens Mindre risk med atazanavir jfrt m andra PI Nevirapin låg risk

Benmassa Maximum i 20 åå Snabbare förlust hos HIV- patienter Efter insatt ART ökar benmassan

ART och tuberkulosbehandling

Försök till förklaringar… IRS (Immune Reconstitution Syndrome) = IRD (Immune Restoration Disease) = IRIS (Immune Restoration Inflammatory Syndr) Def & diagnostiska kriterier saknas… ART-associerad TB = samlingsbegrepp för varje form av TB som inträffar hos patient med pågående ART. Unmasking = pat har sannolikt haft en odiagnosticerad ockult aktiv TB innan ART som nu visar sig. De-novo TB= ny inf. Paradoxalreaktion = försämring efter insatt TB- behandling (med eller utan ART).

TBC hos HIV-patient Atypiska manifestationer vanliga Sepsisbild, hematogen spridning /miliarbild Mindre andel direktmikroskopi-positiva Ospecifik lungröntgenbild

HIV / TBC Helst TB-behandling FÖRE ART Samma regim & behandlingstid Rifampicinbaserad Viss recidivrisk efter avslutad beh (reinf?) Ökad mortalitet under första beh-månaden (andra OI, fördröjd ART-start)

ART parallellt med TB-behandling Nackdelar: Interaktioner Interaktioner Biverkningar Biverkningar Komplex behandling Komplex behandling Compliance ↓ Compliance ↓ IRS IRSFördelar Överlevnad ↑ ju tidigare start med ART ART fungerar lika bra

När ART? Randomiserade studier saknas vg lämplig tidpunkt för ART-start hos TB-patient Graden av immunosuppression (CD4tal, andra OI, kliniskt stadium) avgör Stabilisering (beh andra OI tex)

WHO-rekommendationer CD4 < 200 eller annan AIDS-diagnos: Inled ART efter 2 – 4 veckors TB-beh Inled ART efter 2 – 4 veckors TB-beh CD : ART efter intensivfas (2 mån) ART efter intensivfas (2 mån) CD4 > 350: Följ patienten, avvakta med ART tills efter TB- behandlingen Följ patienten, avvakta med ART tills efter TB- behandlingen

Val av ART Försök undvika överlappande biverkningsrisker LM-interaktioner? Rifampi inducerar cyt P450 & sänker plasmanivåerna av PI & NNRTI Efavirenz ↓ konc utan signifikans Nevirapin ↓↓ konc med ökad risk för virologisk svikt. Doshöjning till 300mg x 2

Val av ART forts. Saquinavir & lopinavir → hepatotox-risk Trippel NRTI ger få interaktioner men dålig virologisk effekt Rifampicin & enfuvirtid - ingen interaktion enfuvirtid - ingen interaktion maraviroc - 600mg x 2 maraviroc - 600mg x 2 darunavir - använd EJ darunavir - använd EJ raltegravir – ev dubbel dos raltegravir – ev dubbel dos

Biverkningar …eller IRS eller ny OI? PNP vanligt både vid avancerad HIV och INH utan pyridoxin. Undvik didanosin (& stavudin) Hepatotoxiska (både ART & TB-beh) Hudutslag

Vid behandling… Aktiv TB i sig har en immuno- suppr. effekt (utsöndr proteiner som inhib gamma-interferon). Behandling → paradoxalreaktion Övergående klinisk försämring vid beh (v-må) Övergående klinisk försämring vid beh (v-må) Ag/patogenbördan är stor hos immunosupprimerad TB-pat → starkt svar vid ART (IRS) Ev nya TB-manifestationer

IRS – vad ökar risken? Disseminerad TB Grav immundefekt Kort tid mellan behandlingsstart av TB och ART

IRS Låg mortalitet men långvariga sjukvårdstider Annan OI samt LM-biv ska uteslutas Fortsätt ART & TB-behandling Ev steroider vid allvarliga eller långvariga symptom Prednisolon 1,5 mg/kg i 2 veckor följt av 0,75 mg/kg i 2 veckor

TB hos patient med pågående ART TB-risk 80% lägre för patient med välfungerande ART Ev ”unmasking” QuantiFERON-test (TB-spot): risk för falskt negativa resultat hos AIDS-patient men hög specificitet

ART & PCP-behandling Samtidigt? PCP-behandling först ca 1-2 veckor PCP-behandling först några dagar?

HIV & kardiovaskulär sjukdom HIV i sig är förknippat med ökad risk för död av andra orsaker än AIDS-relaterade, tex AMI PI-behandling → ackumulerad risk för AMI NRTI: AMI-risk oförändrad hela beh-tiden

DAD The Data Collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs Prospektiv kohortstudie (1999) Syfte: att fastställa AMI-incidens hos HIV- patienter med ART 21 länder, patienter AMI rapporteras kontinuerligt Övriga riskfaktorer registeras

DAD NRTI och risk för AMI? pat under cirka 5 år ( patår) Få händelser endast 517 st AMI Tymidinanaloger EJ ökad risk (!) ABC & didanosin 90% resp 49% ökad risk Ju fler riskfaktorer för AMI desto högre extrapolerad risk Risk upphör direkt vid seponering CROI 2008, P957

Annus horribilis för ABC ↑ AMI-risk Försämrar effekten av hepatit C-behandling med SVR↓ (ribavirinfosforylering ic ↓) Sämre virologisk effekt än tenofovir vid VL > kop/mL

När ska vi starta ART? International AIDS Society (IAS): CD4 <350 Prevention mot HIV-relaterad sjukdom & smittspridning Darunavir är med bland PI´s ”1st line” SMART-studien eg ”when to start treatment- studie”

” The Swiss Statement” (Schwieziska HIV-kommissionen) En HIV-positiv patient överför inte HIV vid sexuellt umgänge förutsatt: Optimal compliance Optimal compliance VL 6 månader VL 6 månader Ingen samtidig STI Ingen samtidig STI Går inte att visa vetenskapligt Jfr -86: ”HIV smittar inte via tungkyssar” I stabilt serodiskordant förhållande. Negativa partnern avgör.

Lite nyheter? Etravirin (TMC125). Intelence® NNRTI-preparat som kan fungera vid nedsatt känslighet för efavirenz & nevirapine NNRTI-preparat som kan fungera vid nedsatt känslighet för efavirenz & nevirapine Kaletra finns nu i barntablett-form 100/25 ATV 300mg tablett CASTLE-studien: ATV/r har likvärdig antiviral effekt som LPV/r men mindre GI- biv & lipidrubbningar

Epidemiologi Baltiska staterna & Ryssland: hög incidiens (700/miljon inv/år!!!) Finland, Island & Danmark högre andel inhemsk smitta pga restriktiv inv.politik Norge & Sverige ↑ utlandssmitta uns ca 100 iv-missbrukare (Sthlm) Ökning MSM-fall i Sverige inhemsk heterosex (varav ca 20 invandrade & smittade här)