Sverker Ek CFM Karolinska Univ Sjukhuset

Tvillingförekomst Flerbördsfrekvens enl. Hellins regel 1:80 n-1 Antalet duplex ökar Äldre kvinnor ART/IVF Heriditet; ’superovulation’- maternellt m.a.o. tvåäggs på mammans sida Etnicitet; delar av Asien x 0,5 delar av Afrika x 5

Tvillingtyper Tvåäggs (dizygota), 2 ägg + 2 spermier. Som vilka syskon som helst, exv. olika kön. Alltid dichoriona Enäggs (monozygota), Identiska. Delning < d. 3  dichoriona Delning > d. 3  monochoriona Delning > d. 12  monoamnion Delning > d. 12  ’siamesiska’

18 september 2016 Sverker Ek Siffror 1200 graviditeter/år (vi förenklar till 1000) 2/3 (660 st) DZ, alltid DC 1/3 (330 st) MZ vilka i sin tur fördelas 1/3 (110 st) DC …………………………………………………….. 2/3 (220 st) MC Ngr. enstaka MA per år

18 september 2016 Sverker Ek Varför allt detta? Den obstetriska prognosen beror på antal placentor (=chorionisiteten)- inte zygociteten!!!! Diagnosen av chorionositeten (alltså antal placentor) baseras på närvaro av det s.k. lambdatecknet, < v 24, som är placentavävnad mellan resp. chorion

18 september 2016 Sverker Ek Dichorion Lambda

18 september 2016 Sverker Ek Monochorion

Lite annan fysiologi.. Tvillingar har en annan tillväxttakt, ”avtar” fr v (det finns, men används inte, speciella tillväxtkurvor) Föds tidigare; tvillingar c:a tre veckor tidigare, trillingar 6 v, fyrlingar… C:a 1 kr lättare per barn; tvillingar 2,5 kg, trillingar 1,5 kg (Enl SoS statistik för 2013: simplex 3538 g resp. duplex 2515 g) 18 september 2016 Sverker Ek

18 september 2016 Sverker Ek …och patologi… Maternella komplikationer; hyperemesis, bäckenbesv., förvärkar….. PIH, PE Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort (publ 2013): 6% risk för IUFD av ett foster om MC 0,6% om DC (RR  9) innan v 24 Risken för kromosomavvikelser, per foster, lika men populationen generellt lite äldre Större risk för missbildningar bland enäggs (3%) Storleksskillnad > 20-25% (Större-mindre/större i gram) Förtidsbörd Förlossningskomplikationer

18 september 2016 Sverker Ek ”Bevis” (FMF, 2004) %SingelDCMC Maj defects113 NND IUGR31015 Preterm1510 MC relaterad mort/morb x 4-5

18 september 2016 Sverker Ek Specifika MC problem Finns en gemensam placenta finns nästan alltid förbindelser, s.k. anastomoser. Dessa kan vara det primära problemet (TTS, TAPS), eller sekundärt (i fall av uttalad sIUGR el. letala missbildningar) vara ett problem om en tvilling dör….

Entaglement (intrassling), unikt för MA Därför elektivt CS runt v 33/34. Hur övervaka? CTG/flöde i AU (?) 18 september 2016 Sverker Ek

18 september 2016 Sverker Ek Monochoriona problem A.Tvillingtransfusion; nettoflöde (volym) B.sIUGR el letala missbildningar (oftast dischordanta) C.Anemi/polycytemi Den gemensamma placentan

18 september

18 september 2016 Sverker Ek B. Selektiv tillväxthämning (sIUGR) Unequal placental sharing – navelsträngsinsertion!! Avvägning mellan prematuritet och risken för den normalstore Tredjedelsregeln; (om en av två dör i MC graviditet) 1/3 dör den andre också – ’double demise’ 1/3 bestående CNS skador 1/3 intakta Tidigare ”toxiska metaboliter” – numer tror vi på akut hypotension

18 september 2016 Sverker Ek ”Pseudo” TTS

C. TAPS – Twin anemia/polycytemia sequense Skillnad i Hb mellan tvillingar: (utan TTS alltså) Antenatalt: Vmax MCAPostnatalt: Hb skillnad I >1,5 resp 80 II>1,7 resp 110 III Dopplerförändringar i flödet (PI)> 114 IV Donator med hydrops> 117 VIUFD av en eller bägge foster> 120 ( Slaghekke et al, Ultrasound Obstet Gynecol, 2014) 18 september 2016 Sverker Ek

20 Föreläsningens namn

18 september 2016 Sverker Ek Acardisk tvilling el. TRAP Twin Reversed Arterial Perfusion 1: graviditeter, 50% mortalitet AA anastomser- således deoxygenerat blod Anläggningsrubbning eller bristande stimuli…..? Behandla; om tillväxt > den normale, svikttecken cord occlusion el destruera kärl? Eller alla?

18 september 2016 Namn Efternamn 22

18 september 2016 Sverker Ek Letala missbildningar ena tvillingen Abort- avbryta hela graviditeten? Förlösa när den sjuke sviktar? Selektiv reduktion? Då måste man alltså ta hänsyn till anastomoserna (chorionisitet)!

Reduktioner Att av olika skäl (medicinska, psykosociala) vilja ’reducera’ en flerbörd Selektivt (ett utpekat/seleterat foster pga ’egenskap’) Icke-selektiv (minska antalet; mindre risk för extrem förtidsbörd, maternell sjukdom, psykosociala skäl…) Ej specifikt lagreglerat, faller under HSL (samtycke) och inte Abortlagen (tvingande) Hur? Beroende på typ och när i graviditeten…… 24

Tack för visat intresse!