Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 1 Hjärnan, belöningssystemet och beroende: Hur hjälper det vid rehabilitering? Peter Valverius Enheten för Psykiatri, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå Universitet

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 2 Tema: Repetition är kunskapens moder

Disposition Vad är beroende Signalsubstanser Hjärnans nervceller Belöningssystemet Stressystemet Droger och belöningssystemet Droger och stressystemet ”Positivt” mot ”negativt” Vad behövs för rehabiliterad balans? 3

4 Substansberoende enligt DSM IV tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav

Signalsubstanser Glutamat – stimulerande, ”gaspedal” GABA – hämmande, ”hjärnans bromspedal” Dopamin – lustupplevelser Acetylkolin – kognitiva funktioner Serotonin – stämningsläge, ångestkänslor Noradrenalin – stress, aggresioner, kroppsliga reaktioner många fler: ett 50-tal till.

Glutamat och GABA: Motorn och bromsen I normalläget balans mellan ”gas” och ”broms” i systemet. Vid låg dos av alkohol eller bensodiazepiner: excitation, vid hög dos dämpning. Vid kroniskt alkohol- eller drogintag förändras hjärnan och ”ställer in sig” med en annan balans mellan GABA och glutamat. Kroppen vänjer sig vid den höga dämpande dosen: Toleransutveckling. När en beroende slutar dricka: Bromsen släpper: Abstinens

Hjärnans Nervceller Nervcellers uppgift: att signalera från ett ställe till ett annat. Hjärnans nervsignaler förmedlas av elektriska och kemiska signaler i cellerna och därför i hjärnan. De kemiska budbärarna utgörs av signalsystem som delvis har kända funktioner. Dessa kemiska budbärare påverkas av alkohol och droger.

Varför har hjärnan knarkreceptorer?

Cellväggar och receptorer: Kemiska signaler översätts till elektriska

10 Adaptation - en fysiologisk regel

Hjärnans Belöningssystem: Geografin i hjärnan och budbärarna

Hjärnans Belöningssystem Utvecklat via evolutionen Start: Nucleus accumbens - Dopamin Centrum i hjärnan för välbehag, glädje, tillfredsställelse Överlevnadssystem som gör oss ”höga” på naturliga belöningar så som mat, dryck, framgångar och sex Aktiveras av ALLA beroendeframkallande droger t.ex alkohol, nikotin, heroin, amfetamin, cannabis... Ca 5-10% av befolkningen kräver starkare belöningar än de naturliga för att ”mätta” systemet: sårbarhet för beroendeutveckling!

13 Självadministrering av alkohol och andra droger ökar dopamin- frisättningen i belöningssystemet

Amfetamin stimulerar frisättning av dopamin i frontala cortex Tid Dopamin frisättning (% av basal frisättning) 100 % 1000 % 200 % Sex 150 % Mat Beroendeframkallande droger ex amfetamin

15

16

17 Tillslaget har stor betydelse för euforin

18 Dopaminfrisättningen korrelerar även till önskan om mer drog

19 Från droganvändning till beroende?

20 Akut adaptation hos kokainister

21 Seriell, upprepad adaptation sänker baslinjen

22

23 Positiv eller negativ förstärkning eller både och?

Sammanfattning: Vilken drog verkar var? Ventrala tegmentum n. accumbens amygdala Ventrala pallium Enkefalin, GABA Dopamin etanol barbiturater bensodiazepiner nikotin opioider amfetamin, cannabis fencyklidin, kokain, opioider ketamin

copyright Peter Valverius 2010 Sammanfattning: Balans mellan olika system

Hur uppkommer abstinens? Akut effektToleransAbstinens muskelrelaxationnormal muskeltonusökad muskeltonus lågt blodtrycknormalt blodtryckhögt blodtryck små pupillermindre små pupillerstora pupiller långsam andningnormal andningsnabbare andning mindre ångestnormal ångeststarkare ångest mer sömnnormalare sömnkan inte sova mer vakennormal vakensömnproblem ……………… etc. etcetc

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan 27 Gemensamma effekter av de viktigaste beroendeframkallande medlen 1.Alla frisätter dopamin i belöningssystemet - effekten korrelerar till upplevelse av välbehag och merbegär 2.Stimuli som associerats till drogintag aktiverar belöningssystemet i sig - ökar sannolikheten för nytt intag (återfall) 3.Upprepat intag ”bygger om” belöningssystemet - basfunktionen sänks kraftigt, vilket sannolikt är förenat med ”olust” och amotivation 4.Efter en längre tids användning sänks även aktiviteten i pannloberna - ger grumlat omdöme och bidrager till kontrollförlusten

28 Substansberoende enligt DSM IV tre eller fler kriterier uppfyllda under 12 månader Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav

Vad behövs för att en rehabilitering ska fungera? Belöningssystemtes balans måste återställas Balansen mellan glutamat och GABA måste återställas Dopaminfunktionen måste normaliseras Stressystemets funktion måste normaliseras Tolerans ska försvinna Långsamma processer: tar åratal – men inte säkert lika länge som beroendeutvecklingen! 29

Vad hindrar för att en rehabilitering ska fungera? Stimulans saknas: mycket tråkigt att vara drogfri Bromsen dominerar: Ofta depressiva symtom, ångest Obalans i stressystemet: Bristande stresstolerans Obalans i hunger-mättnadssystemet: viktuppgång eller viktnedgång Massor med andra faktorer av icke- biologisk art … 30

Vad behövs för att en rehabilitering ska fungera? För de flesta droger: Drogfrihet Struktur Sysselsättning Tankar ska vara upptagna: med arbete, fritid eller terapi Kroppen ska vara upptagen: med det vanliga: sova, näringstillförsel, aktivitet, sexualitet Rehabilitering: återinlärning av det personen en gång i tiden kunnat … eller Habilitering: inlärning av det som personen – pga tidigare missbruk – aldrig kunnat 31

Vad behövs för att en rehabilitering ska fungera? För vissa personer med opiat- eller opioidberoende: Substitutionsbehandling plus Drogfrihet från alla droger utom substitutionsmedlet Struktur Sysselsättning Tankar ska vara upptagna: med arbete, fritid eller terapi Kroppen ska vara upptagen: med det vanliga: sova, näringstillförsel, aktivitet, sexualitet Rehabilitering: återinlärning av det personen en gång i tiden kunnat … eller Habilitering: inlärning av det som personen – pga tidigare missbruk – aldrig kunnat 32