Psykisk ohälsa och kognitiva funktionsnedsättningar Visby 26 april 2010 Lena Nylander och Tullie Sewerin Överläkare Psykolog Psykiatri Skåne Vuxenhabiliteringen Skåne Lena Nylander 2010

Föreläsningens innehåll Något om diagnoser och diagnostik. Utvecklingsstörning. Autismspektrum. Psykiska sjukdomar/psykisk ohälsa. Något om åldrande. Något om psykiatrisk behandling, inklusive effekter och biverkningar av mediciner. Något från vårt projekt. Salutogent perspektiv – att förebygga ohälsa. Lena Nylander 2010

Diagnoser Är arbetshypoteser, grundade på den information man har tillgång till. Förutsätter någon grad av funktionsnedsättning eller lidande. Psykiatriska diagnoser: ICD-10, DSM-IV. DSM-V kommer inom ca 2 år. Diagnoskriterier: symtom; varaktighet; debut etc. Exklusionskriterier. Orsaken till psykisk sjukdom är sällan känd. Lena Nylander 2010

Diagnoser ”Rätt” eller ”fel” är svårt att säga, särskilt inom psykiatrin. Människor kan vara mycket olika och ha olika behov även om de har samma diagnos. Skillnaden mellan två individer är alltid större än mellan två grupper. Gener och miljö spelar roll. Lena Nylander 2010

”Neuropsykiatri” ”Neuro” – har med nervsystemet att göra. ”Psykiatri” – läran om de psykiska sjukdomarna. Finns det psykiska sjukdomar/funktionshinder utan ”neuro”, alltså som inte har att göra med nervsystemet? Demenssjukdomar har av hävd kallats ”neuropsykiatri”. Dags att skrota benämningen? Lena Nylander 2010

Neuropsykiatriskt synsätt All psykiatri är neuropsykiatri, dvs har med hjärnan att göra. Vid många neurologiska sjukdomar/funktionsnedsättningar finns psykiska/kognitiva symtom. Hjärnan är plastisk, den utvecklas och påverkas av erfarenheter och upplevelser (annars skulle vi inte kunna lära oss något….). Lena Nylander 2010

Förståelseperspektiv Det är de professionellas uppgift att försöka förstå. Det är patientens (och de anhörigas/omgivningens) uppgift att förklara och visa så att det går att förstå. Personer med utvecklingsstörning är ofta ”tolkberoende”. Lena Nylander 2010

Diagnoser…. Diagnosen skall öppna dörrar till hjälp och förståelse, annars är den meningslös! Onödiga diagnoser bör undvikas. Lena Nylander 2010

Diagnostik Vid demens (till skillnad från annan psykisk sjukdom) kan diagnosen verifieras genom obduktion. Knappt hälften av demensdiagnoserna visar sig vara riktiga, dvs ”rätt” sorts demens. Lena Nylander 2010

Utvecklingsstörning Begåvningsbegränsning som har uppkommit under utvecklingsperioden 0 - 16 år och som medför hjälpbehov. Finns hos minst 0.5% (2%) av befolkningen. IQ under 70, lägre abstraktionsnivå än normalt för åldern. Lena Nylander 2010

Utvecklingsstörning Begränsad utvecklingspotential, ”learning disability”, ”intellectual disability”. Miljön (krav, attityder, hjälpmedel mm) kan minska graden av funktionshinder (handikapp), men tar inte bort funktionsnedsättningen. Lena Nylander 2010

Vid alla typer av utvecklingsstörning och oavsett orsak kan autismspektrumtillstånd (ASD) finnas samtidigt. Exempel: Downs syndrom ca 10%. Lena Nylander 2010

WINGs TRIAD 1. Begränsad (kvalitativt nedsatt) förmåga till ömsesidig social interaktion 2. Begränsad (kvalitativt nedsatt) förmåga till ömsesidig social kommunikation 3. Begränsningar i social föreställningsförmåga (fantasi och intressen) som ger upphov till stereotypa beteenden, ”insistence on sameness”. ”Behov av konstans”. Lena Nylander 2010

Autism i förhållande till utvecklingsstörning Autism innebär en annorlunda utveckling, inte enbart försenad/förlångsammad/begränsad utveckling. Wings triad innebär begränsningar i förhållande till individens ”allmänna utvecklingsnivå”. Lena Nylander 2010

Autismfrekvens och IQ (enl Wing) IQ < 19: 86% (grav utv-störn) IQ 20 - 49: 42% (20-34 svår, 35-49 måttl) IQ 50 - 69: 2% (lindrig utv-störn) IQ 70+: 0.7% Lena Nylander 2010

Svårt begåvningshandikapp tillsammans med autism mer av ritualbeteende större behov av oföränderlighet större tendens till ängslan mer bisarrt beteende större svårigheter att förströ sig större tendens att isolera sig stresskänslighet Lena Nylander 2010

Vid utvecklingsstörning, med eller utan autism: Kan man drabbas av vilka kroppsliga och/eller psykiska sjukdomar som helst! Lena Nylander 2010

Vad vet vi om autism i kombination med utvecklingsstörning, och åldrande? Så gott som ingenting – men ett ökande intresse. Hur lever man som pensionär med autism? Lena Nylander 2010

Psykisk sjukdom, autism och utvecklingsstörning Kanadensisk studie (S. Bryson): 40 – 45% av ungdomar med autism och utvecklingsstörning hade psykiska störningar, särskilt affektiv sjukdom och ångesttillstånd. Vid enbart utvecklingsstörning: 20% i denna studie. Mycket långdragna förlopp; behov av specialistbehandling. Lena Nylander 2010

Autism (odiagnostiserad) kan ibland misstolkas som ”psykisk sjukdom” – och vice versa! Lena Nylander 2010

Förekomst av psykisk sjukdom/ohälsa hos personer med utvecklingsstörning 30 – 60% - olika i olika studier beroende på metoder. 44% i Lundbystudien (aff sjd, ångest, schizofreni/psykos 8%). Mer vid MMR. Högre tal än i befolkningen! Lena Nylander 2010

Särskilda problem med psykiatrisk diagnostik vid utvecklingsstörning Kommunikationsproblem – pat har svårt att beskriva sina upplevelser och känslor. Kroppsliga besvär kan uttryckas som beteendeförändringar. Pat har begränsad beteenderepertoar. De som känner pat väl (helst under lång tid) måste medverka i bedömningen. Lena Nylander 2010

STORA problem…. Psykiska symptom alltmer atypiska ju gravare utvecklingsstörningen är. Särskilt svårt att diagnostisera om personen har autism + utvecklingsstörning. Ibland (ofta?) måste man behandla utan att ha kunnat ställa specifik psykiatrisk diagnos. Men hjälpmedel finns! Lena Nylander 2010

Hjälpmedel i diagnostik mm RSMB – frågeformulär till omgivningen/svenska PAS-ADD m fl formulär, checklistor etc DC-LD – diagnoskriterier, komplement till ICD-10 DM-ID – diagnoskriterier, komplement till DSM-IV ComFor – metod för att nivåbestämma kommunikationsförmåga. Lena Nylander 2010

Särskilda problem med behandling Pat har svårt att medverka (i undersökning, provtagning, samtal, medicinering). Inläggning kan förvärra tillståndet. Pat kan inte berätta om medicineffekter, särskilt biverkningar. Lena Nylander 2010

Särskilda problem med behandling Pat har ofta andra funktionsnedsättningar eller sjukdomar, och står ofta på flera mediciner. Pat är känsliga för mediciner och för påverkan genom miljön. ”Evidensbaserad behandling” saknas i stor utsträckning. Lena Nylander 2010

Fler problem…. Bristande kunskap om utvecklingsstörning i psykiatrin (och annan sjukvård) – undantag finns. Bristande kunskap om psykiatri (och annan sjukvård) i omsorg/habilitering – undantag finns. STORA brister i samverkan. Brister i kontinuitet i sjukvården. Lena Nylander 2010

Fler problem…. Brister i kontinuitet i pats omgivning ger brister i information till sjukvården. Vem vet vad som är pats normaltillstånd? Man väntar länge – för länge? – med att söka vård. Ofta osystematisk datainsamling (eller ingen alls). ”Vad vill doktorn veta?” Beteendeskattning. Lena Nylander 2010

Psykisk sjukdom - beteendeproblem Ev skillnad dåligt undersökt. Självskadebeteende symtom på depression? Lena Nylander 2010

Grundregel: Vid misstanke om psykisk sjukdom hos en person med utvecklingsstörning måste ALLTID kroppslig sjukdom först uteslutas! Lena Nylander 2010

Exempel på kroppsliga anledningar till beteendeproblem/symtom. Epilepsi Magknip/förstoppning Tandvärk Huvudvärk/migrän Vaxproppar i öronen Allergi, snuva, bihålebesvär Skoskav/andra fotbesvär Medicinbiverkningar!! Lena Nylander 2010

Psykiska sjukdomar eller funktions-nedsättningar vid utvecklings-störning (med el utan ASD) Affektiva sjukdomar Ångestsjukdomar Psykoser Personlighetsstör-ningar Missbruk Ätstörningar Tourettes syndrom ADHD Demens Lena Nylander 2010

Affektiva sjukdomar Depression: 5 symtom i 2 veckor Dystymi: nedstämd mestadels i > 2år Bipolär (manodepressiv) sjukdom Lena Nylander 2010

Depressionssymtom Håglöshet Trötthet, orkeslöshet Förlust av glädje, färg, tempo Stresskänslor Ångest (morgonångest, dygnsrytm) Förändring av sömn och/eller aptit Nedstämdhet, livsleda Skuldkänslor, mindervärdeskänslor Ibland årstidsvariation Lena Nylander 2010

Depression En av de vanligaste sjukdomarna Ofta tillsammans med ångestsjukdomar. Obehandlade depressioner ger dålig livskvalitet (och kan leda till självmord (15%)). Lena Nylander 2010

Depression Debutåldern sjunker; vanligt hos äldre. 6 månader eller längre varaktighet är vanligt. Några blir kroniska. > 50% blir sjuka igen. Viktigt att skilja från demens! Inte ovanligt med depression i tidigt skede av demens. Lena Nylander 2010

Äldre (65+) med utvecklingsstörning 15% har depression. + kroppslig sjukdom: 30% har depression. + demens: ännu fler har depression. Psykisk sjukdom hos äldre är samma som hos yngre – med undantag av demens. Depression är 3 ggr vanligare vid Downs syndrom än vid annan utvecklingsstörning. Depression ger högre dödlighet. Lena Nylander 2010

Depression vid utvecklingsstörning Förändring jämfört med vanligt tillstånd: Mer tillbakadragen. Mer irritabel. Tappar intressen och förmågor. Dyster, ledsen, gråter. Förändrad aptit och/eller sömn. Dygnsrytm. Lena Nylander 2010

Depressionssymtom Hopplöshet Subjektiva minnesproblem Förstärkta symtom på kroppslig sjukdom /Självskadebeteende/. Kärlskador i hjärnan: Risk för kronisk depression (CT?). Högre risk för återfall hos äldre. Lena Nylander 2010

Kroppsliga orsaker till depressiva symtom Bristsjukdomar (Fe, B12, folat, Ca). Blodsockernivå. Hormonella (sköldkörtel – vanligt vid Downs syndrom, bisköldkörtel). Infektioner, ex borrelia. Lena Nylander 2010

Behandling av depression Vid misstanke om depression: behandla! Mycket att vinna. Medicinering (Samtal) Miljöåtgärder I svåra, livshotande fall ECT (elbehandling). Behandling av depression minskar kroppslig ohälsa och dödlighet. Lena Nylander 2010

Antidepressiv medicinering SSRI (eller SNRI). Effekt efter några veckor. Biverkningar: Illamående, trötthet, blodtrycks-fall, mm. Alla nytillkomna symtom kan misstänkas vara biverkningar. Vanlig behandlingstid: 6 månader. Sätt ut medicin långsamt! Lena Nylander 2010

Bipolär sjukdom Skov av mani/hypomani omväxlande med depression. Mani: irritabilitet eller förhöjt stämningsläge rastlöshet, pratsamhet distraherbarhet (omdömesbrist) storhetsföreställningar sömnstörning Lena Nylander 2010

Bipolär sjukdom Oftare ” rapid cycling” eller blandade episoder hos personer med utvecklingsstörning. Lena Nylander 2010

Bipolär sjukdom Mani kan utlösas av medicin mot depression! Särskilt om hjärnskada. Behandling av mani: medicinering. Vid återkommande sjukdomsepisoder/bipolär sjukdom: profylaktisk (förebyggande) medicinering. Lena Nylander 2010

Ångestsjukdomar Generaliserad ångest (GAD) Paniksyndrom med/utan agorafobi Social fobi Specifika fobier Tvångssyndrom (OCD) Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Lena Nylander 2010

Ångestsjukdomar Ångesttillstånd verkar vara vanliga vid ASD. Stress/ångest vanlig bakgrund till beteendeproblem vid autism + utvecklingsstörning. Behandling: Skapa autismvänlig miljö (tydlig, förutsägbar etc) innan medicinering övervägs (eller åtminstone samtidigt med medicinering)! Stress, ångest uppstår när resurserna inte är tillräckliga för de krav som ställs. T ex när man inte har resurser att förstå situationen, eller att motsvara de krav som den innebär. Lena Nylander 2010

Autism och stress/Groden et al Förväntan/osäkerhet; förändringar och sociala hot; obehagliga händelser; behagliga händelser. Värst: att bli avbruten i en ritual. Rädsla förvärrar alla sjukdomssymtom. Lena Nylander 2010

Ångestlindrande åtgärder vid ASD/utvecklingsstörning AUTISM-VÄNLIG MILJÖ! Tydlighet och förutsägbarhet, positiva attityder. Kommunikation på rätt nivå (många vuxna överskattas!). Avslappning. Sysselsättning. Omväxling. Fysisk aktivitet. Lena Nylander 2010

OCD (tvångssyndrom) Tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Insikt (hos vuxen) om att tvånget är överdrivet eller orimligt - sjukdomskänsla. 2% av befolkningen har OCD. Lena Nylander 2010

OCD vid ASD eller utvecklingsstörning. Tvångstankar eller tvångshandlingar som är plågsamma, uppfattas som sjukdom och som personen vill bli av med. Skiljer sig från ritualer vid ASD (som personen inte vill bli av med). Behandling: Medicin Kognitiv beteendeterapi (KBT) Lena Nylander 2010

Psykoser Psykiska störningar där uppfattningar och värderingar av verkligheten är förändrade. Symtom: Förvirring Hallucinationer Vanföreställningar Tankestörningar Lena Nylander 2010

Dessutom, ffa vid schizofreni: Kognitiva problem. S k negativa symtom: Torftigt språk, affektiv avflackning, viljelöshet. Försämrad funktion. Motoriska symtom (katatoni). Lena Nylander 2010

Psykoser Schizofreni är en psykos som drabbar ca 1% av befolkningen. Schizofreni är vanligare hos personer med utvecklingsstörning (3 – 8% i olika studier) – verkar utgöra en riskgrupp. Prader-Willis syndrom: Minst 10% risk för psykos. 22q11-deletion: risk för schizofreni. Lena Nylander 2010

Schizofreni Viktigt att diagnostisera schizofreni – symtomen kan lindras med medicin. Hög självskaderisk/våldsrisk vid obehandlad schizofreni. Lena Nylander 2010

Schizofreni Schizofrenidiagnostik bygger i stor utsträckning på att pat kan (och vill!) berätta om sina symtom. Det kan alltså vara mycket svårt att diagnostisera schizofreni hos en person med utvecklingsstörning. Behandling: Medicin, pedagogik, miljöåtgärder, anhörigstöd. Lena Nylander 2010

Psykoser hos äldre med utvecklingsstörning. Psykossjukdom kan debutera hos äldre. Psykossymtom i samband med kroppssjukdom. Social isolering bidrar. Viktigt förbättra syn och hörsel. Vid psykos: ökad risk för utveckling av demens (och ofta psykossymtom vid Alzheimer). Lena Nylander 2010

”Reaktiva psykoser” Personer med ASD kan drabbas av psykosliknande tillstånd (egendomliga rörelser, slutar tala, våldsamhet) vid svår stress, t ex i samband med förändringar.. Lugn miljö, god omvårdnad, förklaringar gör att symtomen klingar av. Medicinering är oftast olämplig/onödig i dessa fall. Lena Nylander 2010

Katatoni 2 av följande: Motorisk orörlighet Överdriven motorisk aktivitet (till synes utan syfte och opåverkad av yttre stimuli) Extrem negativism (ett till synes ogrundat motstånd mot alla uppmaningar, eller förblir i en stelnad kroppsställning; mutism) Lena Nylander 2010

Katatoni Kan vara komplikation till schizofreni, affektiv sjukdom, utvecklingsstörning, autismspektrumstörning eller neurologisk sjukdom/skada. Ofta debut i tonåren (15 – 19 år). Mycket svårt funktionshinder i en del fall. Svårbehandlat! Lena Nylander 2010

Katatoni? Lena Nylander 2010

Personlighetsstörningar Det finns mycket sällan någon anledning att diagnostisera personlighetsstörningar hos personer med utvecklingsstörning och/eller autismspektrumtillstånd! Lena Nylander 2010

Missbruk/beroende Rökning är mindre vanligt vid AST än i befolkningen, och mycket mindre vanligt än vid schizofreni. Annat missbruk också ovanligt vid autism + utvecklingsstörning. Ej missbruk i SMR- gruppen. Lena Nylander 2010

Ätstörningar Ovanliga ätbeteenden ibland hos personer med utvecklingsstörning. Pica (äter ”oätliga saker”). Övervikt mycket vanligare bland personer med utvecklingsstörning än i befolkningen. Aptitstörning är ofta symtom på depression. Lena Nylander 2010

Tourettes syndrom Diagnosen innebär att man har tics /minst 2 motoriska och 1 vokalt/ som debuterat före 18 års ålder och inte beror på något annat. Impulsivitet, ofta ADHD, ofta OCD. Tics kan behandlas med medicin, som dock har biverkningar. Lena Nylander 2010

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), ADD, DAMP Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (DSM-IV). Utvecklingsrelaterad begränsning av förmåga till uppmärksamhet och impulskontroll; kognitivt funktionshinder/bristande exekutiva funktioner. Utvecklingsstörning innebär sämre förmåga att styra sitt beteende. Lena Nylander 2010

ADHD 6 – 12 symtom, funktionsnedsättningen skall vara kliniskt signifikant. Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av någon annan psykisk störning (t ex manisk fas; begåvningshandikapp). ADHD överdiagnostiseras ibland vid utvecklingsstörning? Behandling: medicinering, miljöåtgärder. Lena Nylander 2010

Beteendeproblem. För VEM är beteendet ett problem? VEMS beteende skapar problem? Självskadebeteende. Våldsamhet. Obehagligt beteende (”förargelseväckande”). Beteendet är kommunikation! ”Man gör det man kan”. Lena Nylander 2010

Självskadebeteende – möjlig bakgrund Kroppslig sjukdom – smärta, klåda, obehag. Ångest, stress – pga krav, förändringar, brister i personkemi, brister i miljön mm. Perceptionsstörningar. Sensorisk överbelastning. Ostrukturerad tid. Depression. (Vissa syndrom). Lena Nylander 2010

Våldsamt beteende – möjlig bakgrund. Samma som vid självskadebeteende. Möjligen psykos? Lena Nylander 2010

Andra beteendeförändringar… Alla beteendeförändringar, inklusive förstärkning av ”typiskt beteende”, kan bero på sjukdom! Eller på medicin! Alla beteendeförändringar kan bero på vantrivsel, irritation, brister i personkemi, brister i miljön, att personen inte förstår situationen. Alla beteendeförändringar kan vara reaktion på övermäktiga krav (snabbhet, förståelse, socialt samspel, kommunikation). Lena Nylander 2010

Viktigt vid beteendeproblem: INGEN PANIK! Kartlägg och analysera! Kunskap om individen. Kunskap om funktionshindret. Samverka med anhöriga. Dokumentera! Lena Nylander 2010

Viktigt vid beteendeproblem: Enighet i personalgruppen, alla måste ”dra åt samma håll”, ha samma kunskapsgrund. Hur förändra miljön så den passar bättre? Ge positiva erfarenheter. Följ upp, utvärdera. Dokumentera igen! Långsiktighet, livstidsperspektiv. Lena Nylander 2010

Vid beteendeproblem Bygg på personens starka sidor (som bör framgå i den kognitiva utredning som gjorts) för att överbrygga de svaga sidorna. Förstår personen situationen? Hitta sådant som motiverar. Stötta anhöriga. Stötta varandra. Lena Nylander 2010

Vid beteendeproblem Individualisering. Tydlighet. Ge struktur. Ge hjälpmedel. Minska krav. Anpassa krav. Lena Nylander 2010

Vid beteendeproblem Gå saktare, ett steg i taget. Trygg miljö. Förbered förändringar. Ge alternativ till det ”dåliga” beteendet. Belöningar när man lyckas. Ge uppmärksamhet, om personen vill ha det. Lena Nylander 2010

Hjälp personen att känna sig: Trygg Accepterad Kompetent (viktigare att veta när och hur man kan få hjälp än att vara ”självständig”). Lena Nylander 2010

Vid beteendeproblem: Behövs läkarkonsultation? Helst en doktor som känner personen, och först en kroppslig undersökning. Om psykiatrisk undersökning behövs: Viktigt att de som känner personen medverkar! Personer med utvecklingsstörning/AST är tolkberoende!! Viktigt att ha gott om tid, och att psykiatern inte bara blir en ”pillerdoktor”. Lena Nylander 2010

Vid beteendeproblem: Se över medicineringen! Ofta finns mycket större anledning att sätta ut medicin än att lägga till någon ny! Ifrågasätt varje medicin! Varför? Vilket är målsymtomet? Vilken är den förväntade effekten? Utvärdera! Lena Nylander 2010

Åldrande Medellivslängden ca 60 år. Samma ålderskrämpor som andra – åderförkalkning, åldersdiabetes, ledbesvär, syn, hörsel, demens. Riskfaktorer för sjukdom samma som hos andra: Övervikt, stillasittande, rökning, alkohol, hypertoni, kolesterol. Annorlunda vid Downs syndrom och fysiska funktionshinder. Lena Nylander 2010

Åldrande Större problem om grav MR, allvarliga beteendeproblem, svår epilepsi. Vid vissa kromosomala syndrom specifika problem, ex PWS (många feta, sömnapné, osteoporos, psykos) eller CdL (SIB, psyk besvär, ångest värre med åren). Äldre med MR har annan livserfarenhet, t ex sällan barn. Mer utsatta än andra äldre. Stor variation mellan individer (större hos äldre). Lena Nylander 2010

Åldrande Use it or lose it – det som stimuleras blir kvar! Minskad halt av signalsubstanser i hjärnan: större sårbarhet, ffa för depression. Use it or lose it – det som stimuleras blir kvar! Syn-/hörselnedsättning mycket vanlig vid Downs > 50 år. Mer än hälften! Lena Nylander 2010

Åldrande – vad kan man göra? Individuell plan enl LSS – planera för ålderdomen. Anpassning av hjälpmedel. Kontinuitet runt personen – viktigt för t ex demensbedömning! Aktivitet/motion fördröjer kognitiv svikt! Förebygga fetma; friskvård Hälsokontroller (inkl tandhälsa) Syn-/hörselkontroller (årligen från 35åå vid Downs) Lena Nylander 2010

Demens Förändringar i Minne Språk ADL (apraxi) Demens: Försämring i ADL, minne, tidsuppfattning; glömska av inlärda saker (skiljer demens från depression). Ofta depressionssymtom i början! Mindre sociala, trötta. Lena Nylander 2010

Demens Uteslut behandlingsbara tillstånd (t ex vaxproppar)! Följ upp förändringar i minne och förmågor! Demens vid Downs: ca 50% vid 60 år – men alla får inte demens! Lätt att övertolka! Demens vid utvecklingsstörning utan Downs: 2 – 3 ggr vanligare än i befolkningen (2009). Stress en riskfaktor?? Lena Nylander 2010

Demens Demens medför hög och ökande risk för andra sjukdomar: epilepsi, lungsjd, inkontinens, ätproblem mm. Depression, psykossymtom. Lena Nylander 2010

Demensdiagnostik Man måste ha basdata – samla info från omgivningen. Troligen börjar Alzheimer redan i sena tonåren vid Downs. Upprepa bedömningar/tester. Provtagning, differentialdiagnostik. Uteslut medicinbiverkningar!! Gå igenom medicinlistan! Lena Nylander 2010

Behandling av demens Sänk kraven på pat, minska stress! Anpassa miljön, stödstrategier för att kompensera för minnesproblem. Klara instruktioner, färgkodning, fotodokumentation. Hjälp av demensteam. Större vårdtyngd – mer personal. Bevara färdigheter, ej lära in nytt. Lena Nylander 2010

Behandling av demens Påverka riskfaktorer vid vaskulär demens: diabetes, andra ämnesomsättningssjd. Näringsstatus! Bra belysning! Undvik förändringar, t ex flytt. Undvik överkrav! Ge trygghet, eftersträva lugn och harmoni. Lena Nylander 2010

Personalen Utbildning, uppbackning/handledning. Samarbete. Utrymme för diskussion och reflektion. Undvik isolering! Möjlighet att verbalisera besvikelser (så att det inte drabbar pat). Lena Nylander 2010

Medicinering vid demens Det finns EJ mycket kunskap! Om man ska försöka läkemedelsbehandling: Pat måste ha lugn, stabil miljö och omgivningen måste vara enig och kunna medverka i behandlingen. Lena Nylander 2010

Mediciner mot Alzheimer (bromsmedicin) vid Downs syndrom/utvecklingsstörning. Kolinesterashämmare – ökar acetylkolin. Vid måttlig sjukdom. Donezepil (Aricept) – en studie, kanske god/måttlig effekt. Rivastigmin (Exelon) – inga studier. Finns som plåster. Galantamin (Reminyl) – inga studier. Lena Nylander 2010

Annan medicin Partiell glutamatantagonist (vid måttligt svår sjukdom) Memantin (Ebixa) – inga studier. Obs interaktioner! Doseringen lägre än hos andra pat. Utvärdering av effekt efter några månader. Lena Nylander 2010

Biverkningar etc Illamående, kräkningar mm. Psykiska symtom. Parkinsonistiska symtom. Trötthet, olust mm. Ortostatiskt blodtrycksfall: Effortil. Hjärtsjukdom: försiktighet – fråga kardiolog! Lena Nylander 2010

Psykofarmakabehandling till personer med utvecklingsstörning är vansklig. Alla psykofarmaka kan ge trötthet som biverkan, och många (inkl antiepileptika!) kan ge försämrade kognitiva funktioner. Effekt och biverkningar är svåra att mäta. De flesta med utvecklingsstörning är mycket känsliga för medicinering. Små doser, långsam in- och utsättning. Medicinbiverkningar kan likna demensbild! Lena Nylander 2010

Psykofarmaka Många med utvecklingsstörning står på många/för många? mediciner. Hur ofta omprövas medicineringen? Hur ofta mäts effekt och biverkningar? Är målsymtomen tydligt angivna? Avslutas behandlingar? Lena Nylander 2010

Medel mot psykos (neuroleptika) Minskar psykossymtom, kanske aggressivitet, mycket tveksamma effekter mot symtom vid demens. Dämpar stämningsläge, lust och kognitiv funktion. I äldreboenden har 26% antipsykosmedicin, i demensboenden 38%. Kanske ökar risk för stroke; hjärtpåverkan. Olämpligt/farligt vid vissa typer av demens, el Parkinson. Lena Nylander 2010

Medel mot psykos (neuroleptika) Biverkningar: Trötthet, Parkinsonsymtom, viktuppgång, benskörhet, ämnesomsättningseffekter, tardiv dyskinesi. Ökad fallrisk. Sk nyare generationens antipsykosmedel har också besvärande biverkningar! Utvecklingsstörning ger större risk för biverkningar! Klozapin bra, men man måste ta blodprover! Lena Nylander 2010

Medel mot psykos (neuroleptika) Kan ge malignt neuroleptikasyndrom. Sällsynt men farligt. Symtom: muskelstelhet, feber, salivation, sväljningssvårigheter. Utvecklas inom dagar. Sätt ut medicinen! Sjukhusfall! Risk för upprepning om antipsykosmedel ges igen! Lena Nylander 2010

Medicin mot depression/OCD Antidepressiva mediciner lika effektiva till äldre, men vaskulär demens försvårar behandlingen. Många med utvecklingsstörning får SSRI, men det finns få studier! SSRI är förstahandsmedicin vid OCD (ex sertralin). Obs att antidepressiv medicin kan utlösa hypomani (bipolär sjukdom)! Lena Nylander 2010

Behandling av ångest hos äldre med utvecklingsstörning Ej bensodiazepiner – kan ge paradoxala reaktioner, själskadebeteende, aggressivitet, hämningslöshet. Ej SNRI – kan öka ångest. SSRI (antidepressiva) Buspiron (Buspar) Pregabalin (Lyrica) Lena Nylander 2010

Serotonergt syndrom – också farligt! Kommer snabbt, inom 24 tim. Utlöses av höga (individuellt!) doser SSRI, eller kombination av serotonerga preparat, ex Tramadol, bupropion, SSRI. Illamående, kräkningar, diarré, oro, rastlöshet, förvirring, nystagmus, hyperreflexi, stora pupiller, kramper. Sätt ut medicinen – sjukhusfall! Lena Nylander 2010

Behandling av bipolär sjukdom Mani behandlas med t ex valproat, litium, antipsykosläkemedel. Förebyggande behandling mot nya skov: Valproat, litium (vanskligt), lamotrigin. Lena Nylander 2010

Centralstimulantia Kan ibland vara bra vid ADHD hos personer med lindrig utvecklingsstörning. MEN utvecklingsstörningen innebär ADHD-symtom! Ofta(st) dålig effekt av CS, eller försämring. Biverkningar (tics, OCD, epilepsi, psykos). Lena Nylander 2010

Antiepileptika kan vara ”psykosdrivande”? Topiramat Lamotrigin Gabapentin Karbamazepin Valproat – mycket sällan Iktorivil, en bensodiazepin. Lena Nylander 2010

Psykofarmaka och utvecklingsstörning Hur många personer med utvecklingsstörning står på psykofarmaka? 22 – 45 % i olika studier. Ca en tredjedel av vuxna med autism har antipsykosläkemedel? Lite är känt om läkemedlens effekter i denna grupp! Lena Nylander 2010

Hur tolka? 0 – 30% minskning av symtom kan vara slumpmässig. Total minskning av symtom uppnås så gott som aldrig. Förbättring kanske beror på miljön och inte på medicinen. Lena Nylander 2010

Hur tolka? Pat blir sämre: Diagnosen var osäker och behandlingen inte lämplig. Pat förändras ej: Samma. Pat blir bättre men har svåra biverkningar: Stöd för diagnosen men olämplig behandling. Pat blir bättre och biverkningar tolerabla: Stöd för diagnosen, lämplig behandling. Att pat blir bra bevisar ej att diagnosen var korrekt, utan bara att pat blev bra. Lena Nylander 2010

Unikt tillfälle att förebygga psykisk ohälsa, inte bara inom sjukvården Personer med utvecklingsstörning utgör en riskgrupp, kanske särskilt om de har autism (ASD). Risken för psykos/schizofreni är flerdubblad. Personer med utvecklingsstörning är i de flesta fall ”kända” från förskoleåldern! Lena Nylander 2010

Tre vägar för att förebygga Öka nyttigt inflytande från omgivningen - salutogenes. Minska skadligt inflytande från omgivningen. Öka individens motståndskraft (ett sätt kanske Omega-3-fettsyror? Amminger et al/ Arch Gen Psychiatry 2010;67(2):146-154). Lena Nylander 2010

Mycket att vinna på noggrann bedömning och god behandling av pat med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom! Runt varje person finns andra/många som mår dåligt: Närstående, personal, medboende – förutom personen själv. Lena Nylander 2010