Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL O. Naesh, docent Anestesi-Intensivvård-Smärtenheten Helsingborgs Lasarett.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL O. Naesh, docent Anestesi-Intensivvård-Smärtenheten Helsingborgs Lasarett."— Presentationens avskrift:

1 PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL O. Naesh, docent Anestesi-Intensivvård-Smärtenheten Helsingborgs Lasarett

2 ÅlderDiabetes Metabolt syndr. Vi har ett problem…. O.Naesh

3 Typ 1 3 % Typ % Insulin dependent Non-insulin dependent Metabolt syndrom BMI > 30 KatabolismStress Periop. Risk B-Glukos < mmol/L Infektion Sårheling Ischemiska skador Dehydrering O.Naesh

4 Lipshutz Anesthesiology 2009; 110:408–21

5 Kir. Traum Hälsostatus Diet HPA respons Immobilisering Inflam.mediatorer INSULIN RESISTANS Glykogena hormon GLUT4 translokation Post-receptor signal GLUT4 FFA & Metaboliter Glykogena hormon Den Perioperativa Patienten PI-3 kinas

6 OP dagar Protektivt / Överlevnads Respons SympatikusNeuro-endokrint Immunologisk / Inflammatorisk Substrat mobilisering (katabolism) Akut fas respons Lipid Metabolism KIRURGISK STRESS RESPONS GLUKOS O.Naesh O.Naesh Monoaminer, peptider, transcriptionsfaktorerGenom ändringar CRH, synapseffekter corticosteroider

7 GLUKOS INSULIN RESISTENS STRESS RESPONSE Immun Dysfunktion Endothel Dysfunktion Myokard Dysfunktion Mitokondrie Dysfunktion CNS Dysfunktion Insulin avhängig GLUT Insulin oavhängig Glukos Overload Glukos Toxicitet Oxidativt stress Oxidativt stress Fria Radikal Fria Radikal - GLUT O.Naesh O.Naesh Muskel Myocardium Adipocyter Glukos

8 INSULIN Insulin oavhängig Glukos Overload Glukos Toxicitet Oxidativt stress Oxidativt stress Fria Radikal Fria Radikal - - Anti - inflammatorisk Lipid normalisering Endothel protektion AnabolismSårheling INSULIN O.Naesh O.Naesh Ischemi/Reperf. Skada

9

10

11 INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS GREET VAN DEN BERGHE, M.D., PH.D., PIETER WOUTERS, M.SC., FRANK WEEKERS, M.D., CHARLES VERWAEST, M.D., FRANS BRUYNINCKX, M.D., MIET SCHETZ, M.D., PH.D., DIRK VLASSELAERS, M.D., PATRICK FERDINANDE, M.D., PH.D., PETER LAUWERS, M.D., AND ROGER BOUILLON, M.D., PH.D NEJM 2001;345(19):1359 B-Glukos < 5,5 mmol/L vs < 11 mmol/L

12 “Tight” Blodsocker Kontroll / Normoglykemi…… ( 8,5) ~ % reduktion i mortalitet / morbiditet (IVA patienter / Hjärt-Kärl kirurgi och AMI) ……..få studier av Generell Kirurgi Flertallet studier visar att…. O.Naesh O.Naesh Glycaemic control and perioperative organ protection. G.van den Berghe et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 22, No. 1, pp. 135– 149, 2008

13 Metod till Perioperativ Blod Socker Kontrol Kontinuerlig Insulin i Pump + Separat Glukos Infusion Glukos - Insulin Drop Subcutan Insulin + Glukos 2.5 % O.Naesh

14 mmol/L mmol/L 100 % I.v. S.c. S.c+I.v. I.v. S.c. S.c+I.v. Metoder vid 31 svenska anestesi kliniker Metoder vid 31 svenska anestesi kliniker Övre accept gräns Insulin tillförsel 100 % > 3 2’ 1’ tim Mätt interval mmol/L < 50 % har skrivna riktlinjer…. O.Naesh O.Naesh

15 Kontinuerlig Insulin i Pump + Separat Glukos Infusion Glukos - Insulin Drop Subcutan Insulin + Glukos 2.5 % PRO CON PRO CON Säkrer adekvat Hypoglykemi insulin mängd insulin mängd Enkelt Ej Styrbart Enkelt Ej Styrbart Glukos tillförsel Ofta inadekvat Glukos tillförsel Ofta inadekvat Ofta adekvat vid Typ 2 Ej fin-styrning och kir. minor O.Naesh O.Naesh

16 Breaking News ! Anesthesiology 2009; 110:204–6 Perioperative Glucose Control What Is Enough? ?? Extrapolera från Intensivvård till perioperativt ?? B-Glukos 4,5 -6,0 …”för tight” - ökad risk för hypoglykemi och ökad mortalitet - NNH = 38 B-Glukos  10 B-Glukos  10 The New England Journal of Medicine. March 26, 2009 vol. 360 no. 13 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators* (N = 6104) O.Naesh O.Naesh Anesthesiology 2009; 110:207–8 Glycemic Control for Organs A New Approach to a Controversial Topic

17 NICE-SUGAR Study NEJM 2009;360(13):1283 Target B-Glucose: 4,5 vs. 10 mmol/L

18 MÅLSÄTTNING Blod Socker Kontrol under den perioperativa period Blod Socker koncentrationer mellan > 6 och < 10 mmol/L Minimera risk för hypoglykemi -alltid insulin + Glukos 10% infusion ! Täta mätningar ! Löpande justeringar ! Lagom Sött… O.Naesh O.Naesh

19 PERIOPERATIV DIABETESBEHANDLING (Vuxna) OBS! Under pågående behandling enl. detta PM är all annan ordinerad antidiabetisk behandling tillfälligt seponerad ! Sätt alltid 10 % Glukos med (Na+/K+=40/20 mmol) i samband med insulin infusion ! A : KOSTBEHANDLING ELLER PERORALT ANTI-DIABETIKUM A1 : Mindre kirurgi/Dagkirurgi: Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan Op. P-Glukos vid ankomst Om P-Glukos < 6 mmol/L: sätt 1000 ml Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim) Om P-Glukos 6 – 14 mmol/L: sätt 1000 ml Ringer Acetat Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog för ställningstagande till om operationen kan uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (NA+/K+= 40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mät P-Glukos varannan timme tills födointag A2 : Större Kirurgi (inneliggande): P-Glukos kvällen före op. (om > 12 mol/L kontakta anestesiolog 62160) Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten/nutritions dryck) Inga perorala antidiabetika < 12 timmar innan op. P-Glukos kl. 06:00 på op-dagen Om P-Glukos < 6 mmol/L: sätt 1000 ml Buffrad Glukos (25 mg/ml) (83 ml/tim) Om P-Glukos 6-10 mmol/L: sätt 1000 ml Ringer-acetat Om P-Glukos > 10 mmol/L: starta Humulin Reg. inf. (1 E/ml) + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) enl. algoritm för dosjusteringar Mät P-Glukos varje timme Mål: P-Glukos 6 – 10 mmol/L

20 A1/2 fortsatt…. OBS! Om fasta blir > 6 tim: sätt 1000 ml 10 % Glukos + (Na+/K+= 40/20 mmol) (83ml/tim) Postoperativt på Avd: Om P-glukos > 10 mmol/L: fortsätt Humulin Reg. inf. Mät P-Glukos varannan timme Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L Vid första måltiden avslutas Humulin Reg. infusionen och P-Glukos mäts därefter varannan timme tills stabilt (6-10 mmol/L) läge (2-3 mättillfälle)

21 B : INSULINBEHANDLING Vanligt insulinbehov är 0.6 – 0.8 E/kg/dygn vid normal insulinkänslighet. Relativ insulinresistens kan förväntas de första dagarna efter okomplicerad större kirurgi. B1 : Mindre kirurgi / Dagkirurgi: Ordinarie doser långtverkande insulin (glargin/detemir (Lantus/Levemir/Insulatard ) fortsätts Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten) Inget kortverkande eller Mix-Insulin på Op. Morgonen P-Glukos vid ankomst Mät P-Glukos varje 1 timma Mål: P-Glukos mmol/L Om P-Glukos < 6: sätt Buffrad Glukos 25 mg/ml (83 ml/tim) Om P-Glukos 6-10 mmol/L: ingen åtgärd Om P-Glukos 10-14: ge 4 E (= 0.04 ml) Humalog/Novorapid s.c. - sätt 1000 ml Ringer-Acetat (83 ml/tim) Om P-Glukos > 14 mmol/L: Kontakta ansv. anestesiolog för ställningstagande till om operationen ska uppskjutas eller om insulininfusion + 10 % Glukos + (Na+/K+ = 40/20 mmol) ska startas (enl. algoritm) Mät P-Glukos varje ½ -1 timma Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L Fortsätts tills vanligt födointag

22 B2 : Större Kirurgi (inneliggande): Ordinarie doser långverkande insulin (glargin/detemir (Lantus /Levemir/ Insulatard) kvällen före operation. Om preop. laxering sätts 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) samma kväll Inget subcutant insulin på operationsdagens morgon Fasta 6 tim preop. (2 tim för vatten / nutrtionsdryck) P-Glukos kl. 06:00 Sätt 1000 ml Glukos 10% + (NA+/K+= 40/20 mmol) (83 ml/tim) Härefter följs algoritmen avseende insulininfusion Mät P-Glukos varje timme Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L Postoperativt på Avd: Insulin- och Glukosinfusion fortsätts tills patienten börjar peroralt intag Mät P-Glukos varje timme till stabilt nivå (5-8 mmol/L) - därefter varannan timme Mål: P-Glukos 6-10 mmol/L Vid första måltid ges ordinarie dos kortverkande insulin s.c. (Humalog/Novorapid) Humulin Reg. inf. stoppas ½ timme senare. När enteral/parenteral näring startas på avd: Se avdelningens PM Vid postop. överflyttning till IVA: Patienten följer IVA: s protokoll för diabetesbehandling

23 P-Glukos mmol/L < >20 Insulin START-dos (ml/tim) 0 0,5 1, ,5 5,0 (kontakt ansv.läkare) 6,5 (kontakt ansv.läkare) ALGORITM FÖR INSULININFUSION (Humulin Regular 1 E/ml) Dosjusteringar Om P-glukos vid nästa kontroll är > 10 mmol/L ökas dosen med ytterligare 1ml/tim. När P-glukos närmar sig mmol/L sänkas dosen med 0,1 - 0,5 ml/tim. När P-Glukos ligger stabilt 6-10 mmol/L fortsätts med oförändrad insulintillförsel. Om P-glukos faller snabbt (>50 %) halveras insulindosen och P-glukos kontrolleras 1/2 timme. Om P-glukos är 6 mmol/L avbryts insulininfusionen. Om P-glukos är < 6 mmol/L avbryts insulininfusionen. Ge bolusdos (10 ml) Inj Glukos 300 mg/ml och P-glukos kontrolleras varje 1/2 timme. När P-glukos stiger till > 6 omstartas insulininfusionen med ½ infusions- dosen. När/om patienten påbörjar kolhydrattillförsel (enteralt el. parenteralt) ökas infusionen med 1-3 ml/tim under 1 timme. Därefter återgång till den tidigare dosen.

24 Sprutpump: 0.5 ml Humulin Regular 100 E/ml blandas i 49.5 ml NaCl 0.9 % (50ml totalt) OBS !! Sätt alltid 1000 ml Glukos 100 mg/ml tillsatt 40 mmol Na+/ 20 mmol K+ (83 ml/tim) i samband med insulin infusion

25 Alltså…. Kost og/eller Tabl. Beh. Diabetes: Mindre Dag-Kir: B-glukos < 14 Större inneligg. Kir: B-glukos < 6-10 Insulin Beh. Diabetes: Mindre Dag-Kir: B-glukos < 11 Större inneligg. Kir: B-glukos 6-10 O.Naesh

26


Ladda ner ppt "PERIOPERATIV DIABETES KONTROLL O. Naesh, docent Anestesi-Intensivvård-Smärtenheten Helsingborgs Lasarett."

Liknande presentationer


Google-annonser