Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

MGUS och smouldering myelom Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "MGUS och smouldering myelom Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg."— Presentationens avskrift:

1 MGUS och smouldering myelom Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg

2

3 Historik Jan Waldenström : ”Essentiell benign hypergammaglobulinemi”

4 3 typer Non IgM-MGUS IgM- MGUS Light-chain MGUS Olik klinik och överlevnad Rajkumar Mayo Clin Proc 2010

5 Figure 1 Monoclonal gammopathies diagnosed at Mayo Clinic during Macro, macroglobulinemia; MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance; SMM, smoldering multiple myeloma. Robert A. Kyle, S. Vincent Rajkumar Monoclonal gammopathies of undetermined significance Best Practice & Research Clinical Haematology, Volume 18, Issue 4, 2005,

6 MGUS Enbart M-komponent, normal skelettröntgen och normal benmärgsbild Prevalensen hög (1,5-3% över 50 år,3-5 % över 70 år, upp till 10 % bland 80-åriga Göteborgare) Högre hos svarta Risken att utveckla myelom är kring 1 % per år Risken varierar dock med en faktor 30 10% efter 10 år, 21% efter 20 år och 26% efter 25 år

7 M-component-related diseases. Merlini G, Stone M J Blood 2006;108: ©2006 by American Society of Hematology

8 MGUS Monoklonal gammopati B-lymfocytstörning – Skall inte ha sympt på myelom – benign störning – Kan ha hypogammaglobulinemi, hög SR, neuropatier Sekundär MGUS: – Reumatologisk – Dermatologisk – Hepatologiska sjukdomar – Neurologisk

9 Etiologi Vanligare hos släktingar till MGUS o MM Dvs släktingar har en delad ärftlig eller miljökomponent Insekticider, herbicider o fungicider

10 Comorbiditet vid MGUS Infektioner 2-faltig risk för infektioner jfr med normalbefolkning Ass. med hypogammaglobulinemi Mer än 3 febrila infektioner pr sesong: empirisk beh med gammaglobuliner Andra Polyneuropati Hudmanifestationer

11 Klinisk bild och laboratoriefynd vid polyneuropathi associerad till plasmacellsdyscrasi I. MGUS - c:a 5 % av MGUS har neuropathi - sensorisk eller senso-motorisk, ofta ataxi - ingen organförstoring - inget hudengagemang - inga andra symptom - M-komponent IgM > IgG > IgA kappa > lambda - M-komponent konc. < 30 g/l - BM plasmaceller < 10 % - inga skelettlesioner - ingen anemi eller trombocytos

12 MGUS-associerad polyneuropathi I majoriteten av fall med M-komp av typ IgM kan påvisas autoantikropps-aktivitet av M-komp mot komponenter i nervskidan Vanligast är anti MAG ( myelin-associerat glycoprotein ) som kan påvisas med ELISA-teknik Förloppet är oftast ganska godartat och kräver inte annat än understödjande terapi Plasmaferes, intravenöst immunglobulin och steroider har prövats med varierande resultat Rituximab har nyligen i en randomiserad studie visat signifikant effekt. Vid M-komp av typ IgA eller IgG är associationen mellan polyneuropathi vagare och behandlingsrekommendationer ännu mer osäkra.

13 Klinisk bild och laboratoriefynd vid polyneuropathi associerad till plasmacellsdyscrasi II Myelom - förekommer i 1-8 % av MM - övervägande sensorisk - organförstoring och hudengagemang kan förekomma men är ovanligt - skelettsmärtor, trötthet, infektioner - M-komponent IgG > IgA kappa > lambda - M-komp konc. ofta > 30 g/l - BM plasma celler ofta > 10 % - lytiska skelettförändringär eller osteoporos - anemi vanlig men ej trombocytos

14 Klinisk bild och laboratoriefynd vid polyneuropathi associerad till plasmacellsdyscrasi III.Poems -ses i 100 % av POEMS -övervägande motorisk -organomegali och hudengagemang vanligt -ödem, trötthet, endokrina abnormiteter -IgG > Ig A > IgM nästan alla är lambda -M-komp konc i regel < 10g/l -BM plasmaceller i regel < 5 % -Sklerotiska skelettförändringar i nästan alla fall (undantag Castleman-variant av POEMS) -ofta trombocytos

15 Klinisk bild och laboratoriefynd vid polyneuropathi associerad till plasmacellsdyscrasi IV AL-amyloidos % av AL-amyloidos har polyneuropathi -sensorisk och senso-motorisk -organförstoring rel vanligt (lever, mjälte) hudförändringar rel. ovanligt -trötthet, ödem, cardiomyopathi, nefros -IgG > IgA > IgM kappa > lambda -M-komp konc vanligen < 20 g/l -BM plasmaceller < 10 % -inga skelettförändringar -trombocytos förekommer, anemi sällan

16 Klinisk bild och laboratoriefynd vid polyneuropathi associerad till plasmacellsdyscrasi V. Cryoglobulinemi - förekommer hos c:a 25 % - dominerande sensorisk - organförstoring är ovanligt - purpura, arthralgier, hepatit, nefrit - IgM >> IgG > IgA kappa > lambda - M-komp konc. i regel < 20 /l - BM plasmaceller ofta < 5 % - inga skelettföändringar - ofta anemi, sällan trombocytos

17 MGUS sek till andra sjukdomar Hematologiska sjd KLL DLCL HCL (KML,AML) vWillebrand (acquired) Mb Waldenstöm Andra RA Lupus Ankyliserande Spondylit Polymyositis Sclerodermi Lichen myxedömatosis Pyoderma gangrenosum Schnitlers syndrom Hepatit (C) Transplanterade (immunosuppression)

18 Hudsjukdomar associerade med monoklonal gammapathi Scleromyxödem Schnitzlers syndrom Pyoderma gangrenosum Xanthomatos

19 Scleromyxödem Dermal deponering av mucin och kollagen Symmetrisk utsådd av 2-3 mm stora vaxliknande papler som utvecklas till större sammanhängande indurationer, sclero- dactyli och minskar rörlighet. Förändringarna kan drabba även andra organ. Mer än 80 % har M-komp av typ IgG. Den är oftast lambda och katodal vid elektrofores Patogenes oklar, möjligen autoantikroppsaktivitet Behandling riktad mot plasmacellsdyskrasin inklusive HDM/ASCT kan ge remissioner

20 Schnitzlers syndrom Kronisk eller recidiverande urticariell rodnad Periodisk feber Arthralgier, bensmärtor M-komponent nästan alltid IgG och dominerande kappa, Patogenesen oklar. Autoantikropp? Behandling med Anakrina – en syntetisk analog av endogen IL-1-receptor antagonist ger remission i hög frekvens men recidiv är vanliga

21 Pyoderma gangrenosum. En ovanlig kronisk ulcerös hudsjukdom med stora nekrotiska sår fr. a. på benen Associerad med bakomliggande sjukdomar som inflammatorisk tarmsjukdom och rheumatisk sjukdom samt monoklonal gammapathi Av 67 patienter diagnosticerade på Mayo-kliniken under 12 år hade 8 (12 %) monoklonal gammapathi, nästan alltid IgA Patogenesen är ej klarlagd

22 Nekrobiotisk xanthogranulomatos Sällsynt sjukdom med xanthogranulomatösa plaques längs orbitakanterna Monoklonal gammapathi av IgG-typ rapporterad i upp till 73 % i en serie. Makrofagerna i lesionen innehåller apolipoproteinB och M-komponent i ett komplex

23 Konklusioner. Små monoklonala plasmacellsproliferationer som tumörbiologiskt uppträder som MGUS kan vara patogena p.g.a. biologisk aktivitet av M-komponenten Tillstånden är ovanliga, med ett smygande insjuknande och de kliniska manifestationerna varierande varför diagnosen ofta förbises Patienterna har ofta varit på en odysse hos olika specialister – nefrologer, kardiologer, rheumatologer, gastroenterologer - innan diagnosen ställs Fyndet av en M-komponent kan vara signalen som klarlägger bilden. Tidig diagnos och adekvat behandling kan i många fall förhindra eller förbättra organskada, förbättra livskvalitet och förlänga överlevnad. Även små M-komponenter skall rapporteras och fyndet ställas i relation till patientens samlade symptombild

24 Biology of myelomagenesis. Agarwal A, and Ghobrial I M Clin Cancer Res 2013;19: ©2013 by American Association for Cancer Research

25 Biological events related to progression to multiple myeloma. Korde N et al. Blood 2011;117: ©2011 by American Society of Hematology

26 Progression till MM Orsaker oklara Genetisk BM angiogenes (median microvessel density) Cytokiner rel till MM skelettsjukdom (RANKL  OPG  ) Riskfaktorer: Icke IgG, M-komp>15, FLC-kvot patologisk

27 Rajkumar Blood, 2005 Riskfaktorer för progress MGUS

28 Risk-stratifieringsmodell för MGUS IMWG Kyle Leukemia 2010

29 Handläggning MGUS Svenska Riktlinjer Pl.cellssjd 2013 Hög ålder o låg M-komponent (<5g/l) Ingen uppföljning <15g/l 3-4 ggr pr år 1a året sedan 1x/år (Primärvård) >15g/L 3-4 ggr pr år 1a året sedan 1x/år (Int.med/hema) Oftare om: IgM>10 g, IgD, IgE oavsett konc Bence-Jones, krea stigande Patienten är sin bästa kontroll, information!

30 Smouldering myelom (asymtomatisk) 12-17% av alla nydiagnosticerade MM 3-årsöverlevnad på svenska patienter 81% Risk att gå över i symptomatisk plasmacellssjukdom är 10% per år första 5 åren, 3% per år nästa 5 år och därefter likt MGUS med 1-2% risk per år

31 Diagnoskriterier The International Working Group 2003 Asymptomatisk myelom M-komponent i s. >30g/l och/eller Plasmaceller i benmärg >10% Inga myelomrelaterade organskador Symptomatisk myelom M-komponent Plasmaceller i benmärg eller plasmacellstumor Myelomrelaterad organ- eller vävnadsskada =behandlingskrävande

32 Smouldering MM FAKTORER SOM GER ÖKAD RISK FÖR PROGRESSION FLC -kvot 8 är oberoende risk faktor för progress till sympt MM Pl.celler >10% + > 30 g/l i benmärgen = HÖGRISK- SMM 10, 5.1 och 1.9 år till progression om man har 0 en eller båda riskfaktorer Dispenzieri Blood

33

34 Hög-risk SMM i Sverige Av alla patienter med >10% pl.celler OCH >30g/l i M-komponent 56% hade progredierat vid 2 år Kristinsson NEJM 2013

35 Nya riskfaktorer >60% pl.celler i BM (ultra-highrisk) FLC-kvot>100 (kappa) eller <0.01(lambda) 2 eller fler fokala läsioner vid MRI Rajkumar. N Engl J Med Larsen JT,. Leukemia Hillengass J,.J Clin Oncol. 2010

36

37

38 Original Article Lenalidomide plus Dexamethasone for High-Risk Smoldering Multiple Myeloma María-Victoria Mateos, M.D., Ph.D., Miguel-Teodoro Hernández, M.D., Pilar Giraldo, M.D., Javier de la Rubia, M.D., Felipe de Arriba, M.D., Ph.D., Lucía López Corral, M.D., Ph.D., Laura Rosiñol, M.D., Ph.D., Bruno Paiva, Ph.D., Luis Palomera, M.D., Ph.D., Joan Bargay, M.D., Albert Oriol, M.D., Felipe Prosper, M.D., Ph.D., Javier López, M.D., Ph.D., Eduardo Olavarría, M.D., Ph.D., Nuria Quintana, M.D., José-Luis García, M.D., Joan Bladé, M.D., Ph.D., Juan-José Lahuerta, M.D., Ph.D., and Jesús-F. San Miguel, M.D., Ph.D. N Engl J Med Volume 369(5): August 1, 2013

39 Randomization and Follow-up of the Patients Included in the Trial. Mateos M-V et al. N Engl J Med 2013;369:

40 Survival Outcomes in the Per-Protocol Population. Mateos M-V et al. N Engl J Med 2013;369:

41 Best Responses during the Induction and Maintenance Phases in the Treatment Group, According to the Per-Protocol Analysis. Mateos M-V et al. N Engl J Med 2013;369:

42 Adverse Events of Clinical Interest in the Safety Population, According to Grade. Mateos M-V et al. N Engl J Med 2013;369:

43 Conclusions Early treatment for patients with high-risk smoldering myeloma delays progression to active disease and increases overall survival.

44 Uppföljning o diagnostik IMWG 2010


Ladda ner ppt "MGUS och smouldering myelom Cecilie Hveding Blimark Vårdenhetsöverläkare Plasmacellsteamet Hematologen Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg."

Liknande presentationer


Google-annonser