Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Diagnostik och behandling vid RA Dick Sahlberg, med klin, LL.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Diagnostik och behandling vid RA Dick Sahlberg, med klin, LL."— Presentationens avskrift:

1 Diagnostik och behandling vid RA Dick Sahlberg, med klin, LL

2 RA

3

4

5 Debut 50% akut 2/3 symmetrisk polyartrit (små leder 60%) Äldre: inte sällan polymyalgiliknande symtom Palindrom RA Allmänsymtom

6 RA

7 Lab Reumafaktor (IgA, IgG, IgM) Antikroppar mot CCP (Cykliska Citrulliniserade Peptider) ANA SR , CRP  ALP , GT 

8 RA ACR-kriterier RA Morgonstelhet minst 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden samtidigt 3. Artrit i händernas leder 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor 7. Röntgenförändringar Minst fyra kriterier krävs 1-4: minst sex veckor

9 RA

10 Mortalitet jämfört med normalbefolkningen

11 RA LARM – Långsamverkande AntiReumatisk Medicinering (= RID, = DMARD) Mediciner med långsamt insättande effekt och som påverkar sjukdomens förlopp

12 RA Reumatologisk behandling = teambehandling Läkare Sjuksköterska Arbetsterapeut Sjukgymnast Kurator

13 RA All inflammation är av ondo Inflammationen ska bekämpas med alla till buds stående medel Målet är remission

14 RA ACR:s remissionskriterier Morgonstelhet<15 min Ingen trötthet Ingen värk eller rörelsesmärta Ingen ledsvullnad SR <30 (kvinnor) respektive <10 (män)

15 RA Sjukdomsaktivitet Disease Activity Score – DAS Antal svullna och ömma leder (28) SR eller CRP Global skattning (patienten), VAS-skala Låg: 5.1 Remission <2,6

16 RA Förstahandspreparat metotrexat (mtx) sulfasalazin (Salazopyrin) klorokin (Plaquenil, Klorokinfosfat) cyklosporin leflunomid (Arava) TNFα-hämmare (Enbrel, Remicade, Humira)

17 RA Andrahandspreparat parenteralt guld podofyllotoxin (Reumacon) azathioprin (Imurel) mycofenolatmofetil (Cellcept) rituximab (Mabthera) abatacept (Orencia) tocilizumab (Roactemra) golimumab (Simponi) anakinra (Kineret)

18 RA Methotrexate Cytostatikum i högre doser Ges en gång per vecka, tabletter eller injektion Tillägg av folsyra Biverkningar Fosterskada GI Leverskada Lungskada Påverkan på benmärg (kan vara svår)

19 RA Salazopyrin Kontraindikation: överkänslighet mot sulfa eller salicyl Biverkningar Allergiska reaktioner inkl lunginfiltrat Benmärgsskada Leverpåverkan

20

21 Central Role of TNF  in RA Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:

22 Pro-inflammatory Disequilibrium of Cytokines in Joints of Patients with RA Feldmann M, et al. Cell. 1996;85: Anti-inflammatory

23 RA TNFα-hämmare Etanercept (Enbrel) ges 1 (-2) gånger/v sc Infliximab (Remicade) ges v 6 – 8 v iv Adalimumab (Humira) ges v a v sc Biverkningar Svåra infektioner Aktivering av tbc, hepatit B, C Hjärtsvikt Allergiska reaktioner Pancytopeni, aplastisk anemi Kärnantikroppar, lupusliknande syndrom

24 RA Enbrel: human löslig TNF-alfa-receptor Remicade: chimär monoklonal TNF-alfa-antikropp Humira: humaniserad monoklonal TNF-alfa-antikropp

25 Antikropp mot CD20 (B-lymfocyter) Infusion 1000 mg vecka 0 och 2 Kräver premedicinering Risker: blodtrycksfall vid infusion, försämrat infektionsförsvar, hjärtsvikt-hjärtsjukdom, PML (progressiv multifokal leukoencefalopati), aktivering av hepatit B rituximab (Mabthera)

26 Binds till CD80 och CD86 och hämmar därmed stimulering av CD28-receptorer hos T-lymfocyter Infusion vecka 0 – 2 – 4 och därefter var 4 vecka, 500 – 1000 mg beroende på kroppsvikt Ska kombineras med metotrexat. Risk för försämrat infektionsförsvar, allergiska reaktioner, hypertoni, hosta Kan påverka vissa glukosmätare abatacept (Orencia)

27 Hämmar receptorer för interleukin 6 Infusion 8 mg/kg var 4 vecka Kombineras med metotrexat Överlägsen effekt enligt studier hittills Biv: allergiska reaktioner, infektioner, huvudvärk, hypertoni tocilizumab (Roactemra)

28 RA Monocytes/ macrophages Endothelial cells Mesenchymal cells, fibroblasts/ synoviocytes Hepatocytes Acute-phase proteins Hepcidin, CRP Maturation of megakaryocytes Thrombocytosis B cells Hyper-  -globulinemia Auto-antibodies (RF) IL-6 Adapted from Choy E, et al Rheum Dis Clin No Am 2004; 30: Osteoclast activation Bone resorption T cell activation Proliferation

29 Tocilizumab induces rapid normalisation of CRP levels Time (weeks) Mean CRP levels (mg/dL) ∆ = –0.387 ∆ = –2.337ULN

30 RA Kortison Dämpar inflammation snabbt I kombination med LARM vid tidig RA och medelhög till hög aktivitet. Evidens för minskade destruktioner de första två åren. Biverkningar Osteoporos Skör hud (blödningar) Diabetes Starr Höga doser: psykos, muskelsvaghet, kaputnekros

31 Strategi Låg aktivitet, god prognos: 1, avvakta 2, metotrexat 3, Salazopyrin alt klorokin

32 Låg sjukdomsaktivitet Metotrexat (MTX)* Sulfasalazin (SSZ) Klorokinfosfat eller hydroxyklorokin (HCQ) Alternativa DMARDs Medelhög sjukdomsaktivitet MTX + lågdos steroider God/intermediär prognos MTX+SSZ+HCQ MTX+Cyklosporin A (CyA) m.fl. kombinationer + lågdos steroider Ogynnsam prognos MTX+TNF-hämmare MTX+SSZ+HCQ MTX+CyA m.fl. kombinationer +lågdos steroider Hög sjukdomsaktivitet Intermediär prognos MTX MTX+SSZ+HCQ + lågdos steroider Ogynnsam prognos MTX+SSZ+HCQ MTX MTX+TNF-hämmare** + lågdos steroider MTX+TNF-hämmare Behandlingsstrategier MTX+TNF-hämmare Abatacept/rituximab / tocilizumab eller byte av TNF- hämmare Diagnos, prognos och sjukdomsaktivitet bör reevalueras vid svikt på TNF-hämmare *framförallt vid faktorer som indikerar ogynnsam prognos**vid påvisade erosioner

33 Budskap Behandla aggressivt Omvärdera varje steg efter 3-4 månader = TNFα inom 6-8 månader när det krävs

34 RA 1666 dödsfall under ett år 47 läkemedelsutlösta: 30 NSAID 11 kortikosteroider 2 MTX 2 salazopyrin 1 azathioprin 1 klorokinintox Myllykangas-Lousujärvi, Aho och Isomäki


Ladda ner ppt "Diagnostik och behandling vid RA Dick Sahlberg, med klin, LL."

Liknande presentationer


Google-annonser