Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Patientsäkerhet En chefläkares roll i patientsäkerhetsarbete Jörgen Skov Chefläkare Kiruna & Sunderby sjukhus.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Patientsäkerhet En chefläkares roll i patientsäkerhetsarbete Jörgen Skov Chefläkare Kiruna & Sunderby sjukhus."— Presentationens avskrift:

1 Patientsäkerhet En chefläkares roll i patientsäkerhetsarbete Jörgen Skov Chefläkare Kiruna & Sunderby sjukhus

2 Individsyn / Systemsyn Individsyn Systemsyn

3 Individsynen Fel ses som produkten av oberäkneliga mentala processer: glömska, distraktion, ouppmärksamhet, vårdslöshet, etc. Åtgärder riktas främst mot den individ som har gjort misstaget – man namnger, varnar, beskyller, klandrar, fortbildar, skriver nya PM, osv. EFTER DEN HÄR LILLA MINNES- BETAN BLIR NI NOG ALDRIG MER SÅ TRÖTT UNDER TJÄNSTE- TID ATT NI SKRIVER FEL I NÅRA RECEPT, DOKTOR NILSSON!

4 Systemsynen Sjukvårdspersonal är människor. De kommer alla någon gång att göra fel. Det är inte en fråga om moral. Avvikelser har sin grund i latenta risker i systemet. Det är mer sannolikt att de som arbetar i frontlinjen ärver risker i systemet, snarare än orsakar dem. Förebyggande åtgärder syftar till att skapa barriärer för att fånga upp misstag och att undanröja fallgroparna.

5 Att få balans mellan synsätten. IndividsynenSystemsynen Båda extremfallen har brister. Klandra Förneka Isolera Inlärd Hjälplöshet

6 System is often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for this system (Richard Grol)

7 Vårdskador Sverige 8,6% Vårdskador – Sverige 8,6% 8 % 4 % 5 % 17%

8 Vårdskador i Sverige 8.6% av vårdtillfällen inom slutenvård är förenad med vårdskada 55% av vårdskadorna läkte under vårdtillfället eller inom en månad efter utskrivning 9% av skadorna medförde bestående men 3% bidrog till dödsfall En vårdskada medförde i genomsnitt sex extra vårddygn

9 Vid en engelsk studie 2003 av tio allmänläkar mottagningar upptäcktes – 940 avvikelser under en två-veckorsperiod (7,5 % av besöken) – 42 % av avvikelserna skedde vid läkemedels- förskrivningar. – 30 % var kommunikationsrelaterade (vanligast var att journalanteckningar saknades) – 3 % bestod av felaktiga journalanteckningar. Patientsäkerhet i siffror

10 Murphy’s law: If an error is possible, someone will make it

11 Den mänskliga faktorn Den mänskliga faktorn (som andel av alla misstag) Flygtransporter % Flygledning 90 % Fartyg % Kemisk industri80-90 % Kärnkraftverk (USA) 70 % Vägtransporter 85 % Att en människa gör fel, är den största risken i all farlig verksamhet.

12 Misstag och sjukvård I vården har man relativt sent förstått att mänskliga misstag utgör de största hoten mot patientsäkerheten. Misstag inom andra områden (t.ex. flyget) kan orsaka mycket uppenbara katastrofer. Inom sjukvården däremot är det alltid enstaka individer på många olika ställen som drabbas av skador.

13 24 timmars vakenhet ≈ 1 promille vad avser omdöme och reaktionstid Kirurger som varit vakna hela natten gjorde 20 % mer fel och arbetade 15 % långsammare är de som sovit en hel natt Sjuksköterskor som arbetat mer än 13 timmar i sträck gör dubbelt så många fel Trötthet

14 Hur farlig är sjukvården?

15

16 Vilka instanser hjälpar till med säkerheten inom hälso- och sjukvård? Patientnämnden Inspektioner 9.1-nr/år SocialstyrelsenEnskilda klagomål 9.2-nr/år Lex Maria nr/år HSAN Patientförsäkringen (LÖF)

17         ? Till Social- styrelsen Vem skall anmäla enligt Lex Maria? Vårdgivaren skall utse den eller de befattningshavare som skall svara för anmälningsskyldigheten. 1 §

18 HAPARANDA ARJEPLOG GÄLLIVARE JOKKMOKK KIRUNA PAJALA ÖVERTORNEÅ ARVIDSJAUR ÄLVSBYN BODEN PITEÅ LULEÅ ÖVERKALIX KALIX Ulf Carlsson Piteå Älvdals sjukhus Per Marcusson Gällivare sjukhus Bo Wikström Kalix sjukhus Jörgen Skov Sunderby och Kiruna sjukhus Mats Weström Primärvården Tor Svensson Folktandvården

19 Arbetsuppgifter Delta i och vara stöd i arbetet med risk- och händelseanalyser och vid behov initiera till dessa. Hantera Lex Maria ärenden enligt landstingets Lex Maria process. Delta i och representera landstingets övergripande patientsäkerhets- och förbättringsarbete. Ansvara för att pressmeddelande går ut vid en anmälan. Vid behov svara för kontakt med media tillsammans med verksamhetschef.

20 Utvecklingsområden Läkemedelsanvändning Strukturerad journalgranskning Kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner Skador vid kirurgi Vårdplatser Riskanalys & Händelseanalys Att förebygga undernäring Att förebygga fallskador

21  Allmänna råd och riktlinjer  Före- skrifter  För- ordning  Lag Utfärdas av: Riksdag Myndigheter TvingandeVägledande Regering Myndigheter

22 Patientsäkerhetslagen SFS 2010: Föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2005:28

23 Patienternas högsta önskan Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas

24 Avvikel- sehante- ring Syfte Dra lärdom av händelsen Vidta riskförebyggande insatser Förhindra upprepning

25 Vilka avvikelser ska anmälas enligt Lex Maria? MINDRE ALLVARLIGA MYCKET ALLVARLIGA Avvikelser Lex Maria

26

27 Varifrån kommer Lex Maria? Maria sjukhuset Stockholm 20 augusti 1936 Karl Eriksson 25 år skadat tumme Stig Tärnholm 15 år skadat finger 21 augusti 1936 Elsa Berglund nevus kind Nils Artur Nilsson 35 år nyligen bråckop. 27 resp. 29 avled alla fyra patienterna Förväxling av bedövningsmedel (etocain) och desinfektionsmedel (kvicksilveroxicyanid) orsakad av bl.a. bristande rutiner.

28 Vad ska anmälas? Fallskada Förväxling, feldosering etc Fördröjd diagnos, vård, behandling Felaktig vård, behandling Felaktig/vilseledande patientinformation Felaktig/vilseledande instruktion t personal Felaktigt anv/underh medicintekn utr. Tidigare okända skador/risker Brister i rutiner, organisation el samverkan VRI Självmord i anslutning till vård

29 1.Händelseförloppet för att bringa klarhet i VAD som hänt eller kunnat hända. 2.Omedelbart vidtagna åtgärder. 3.Identifierade bakomliggande orsaker till händelsen 4.Riskbedömning 5.Händelser av liknande art tidigare i verksamheten. 6.Riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt för riskbedömningen. För åtgärder som INTE kan åtgärdas omedelbart ska en tidplan upprättas och bifogas anmälan. Lex Maria ”Intern utredning”

30 Efterfrågat utredningsmaterial Intern utredning gjord av verksamhets- chef/MAS eller motsvarande Kopia av patienten/-ernas fullständiga journal/-er för aktuellt vårdtillfälle Gällande rutiner i tillämpliga delar Berörd personals redogörelse-/er Patientens/-ernas/närståendes redo- görelse/-er Bruksanvisning för medicinteknisk produkt Medicinteknisk utredning Anmälan/rapport medicinteknisk avvikelse

31 Patientsäkerhetsarbete – behövs det verkligen?

32 1. Vad hände under reimplantationen som fick delar av blod-produkterna att spillas ut? 2. Om en av påsarna gick sönder, har detta hänt förut? 3. Var det de påsar som specificerats i rutinerna som användes denna dag? 4. Har den aktuella påsen sparats för vidare utredning? 5. När man valde påsar för denna användning, gjordes då en komplett riskanalys (Failure Mode Effect Analysis, FMEA)? 6. Vad är produktnumret för påstypen, tillverkarens namn och batch- nummer? 7. Finns det en skriftlig rutin för att ”tina” och reimplantera stamceller? Om ja, var vänlig bifoga denna med ert svar. 8. När skrevs rutinen och vilka datum har den reviderats och modifierats, om så är fallet? 9. De medarbetare som utförde proceduren, hade de genomgått utbildning för rutinen? Var vänlig bifoga kopior på de aktuella utbildnings-protokollen. 10. Följdes den aktuella rutinen den dagen? Om inte – vilka avvikelser gjordes?

33 Socialstyrelsen utreder anmälan och begär in kompletterande uppgifter av Chefläkaren Socialstyrelsens beslut Chefläkaren 1 Informerar verksamhetschefen 2 Informerar patienten eller dennes anhöriga 3 Skickar original av beslutet till registraturen Registraturen skickar kopia av beslutet till berörd divisionchef Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet Verksamhetschefen och Chefläkaren gör en bedömning om avvikelsen föranleder en Lex Maria anmälan Verksamhetschefen håller berörd personal informerad om ärendet Chefläkaren i samråd med Verksamhetschefen utformar med hjälp av respektive divisions informationsansvarige en pressrelease Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Kopia av anmälan till 1 Registraturen 2 Verksamhetschefen som journalför att Lex Maria anmälan görs Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC = Verksamhetschefen Processchema för Lex Maria ärenden

34 Socialstyrelsen utreder anmälan och begär in kompletterande uppgifter av Chefläkaren Socialstyrelsens beslut Chefläkaren 1 Informerar verksamhetschefen 2 Informerar patienten eller dennes anhöriga 3 Skickar original av beslutet till registraturen Registraturen skickar kopia av beslutet till berörd divisionchef Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet Verksamhetschefen och Chefläkaren gör en bedömning om avvikelsen föranleder en Lex Maria anmälan Verksamhetschefen håller berörd personal informerad om ärendet Chefläkaren i samråd med Verksamhetschefen utformar med hjälp av respektive divisions informationsansvarige en pressrelease Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Kopia av anmälan till 1 Registraturen 2 Verksamhetschefen som journalför att Lex Maria anmälan görs Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC = Verksamhetschefen Processchema för Lex Maria ärenden Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet

35 Socialstyrelsen utreder anmälan och begär in kompletterande uppgifter av Chefläkaren Socialstyrelsens beslut Chefläkaren 1 Informerar verksamhetschefen 2 Informerar patienten eller dennes anhöriga 3 Skickar original av beslutet till registraturen Registraturen skickar kopia av beslutet till berörd divisionchef Anmälan från hälso- och sjukvårdspersonal Avvikelse som kan bli föremål för Lex Maria anmälan skall vara registrerat i synergisystemet Verksamhetschefen och Chefläkaren gör en bedömning om avvikelsen föranleder en Lex Maria anmälan Verksamhetschefen håller berörd personal informerad om ärendet Chefläkaren i samråd med Verksamhetschefen utformar med hjälp av respektive divisions informationsansvarige en pressrelease Chefläkaren anmäler enligt Lex Maria till Socialstyrelsen Kopia av anmälan till 1 Registraturen 2 Verksamhetschefen som journalför att Lex Maria anmälan görs Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC =Verksamhetschefen Processchema för Lex Maria ärenden Lex Maria anmälan skall innehålla: 1 Information patient/anhörig (CL) 2 Journalkopior till SoS (CL) 3 Internutredning/händelseanalys (VC) 4 Yttrande från berörd personal (VC) CL = Chefläkaren VC =Verksamhetschefen

36 Patientsäkerhetsarbete Antal lex Maria, händelseanalyser och inspektioner År 2006År 2007År 2008År 2009 Antal lex maria Händelseanalyser Inspektioner

37 Patientsäkerhetsarbete Lex Mariaärenden, händelse- och riskanalyser, enskilda klagomål och patientnämndsärenden 2011Antal Lex Maria 62 Händelseanalyser 61 Enskilda klagomål 119 Riskanalyser 3 Patientnämndsärenden 569 Bemötande 216 Org/rutiner/resurser 130 Vård/behandling 223

38 Anmälningar En inskickad Lex Maria är en offentlig handling och är massmedialt intressant Stöd, stöd, stöd Medarbetare Drabbad patient/närstående

39 Riskhantering har tre delar Reducera antalet avvikelser Begränsa konsekvenserna av avvikelser Få riskhanteringen att fungera Det svåraste är att få alla delar att fungera. Metoder och hjälpmedel kan bara ge bestående förbättringar om de stöds av en god säkerhetskultur.

40 Hur vet vi om vi förbättar patientsäkerheten? Avvikelser / Lex Maria / Enskilda Klagomål / LÖF Mätning av säkerhetskultur Strukturerad journalgranskning Analys av dödsfall

41 Nästan all personal som varit inblandad när en patient har skadats bär på skuldkänslor. Sjukvården har en kultur som alltför ofta tolererar och accepterar att patienter drabbas av undvikbara vårdskador, – dåliga arbetsförhållanden – "genvägar“ för att klara jobbet – ett allmänt motstånd mot att rapportera vårdskador En radikal förändring av säkerhetskulturen behövs. Take an occacional risk

42 Kom ihåg Radikala förbättringar kräver att man måste pröva sig fram (trial-and-error). Fel och misstag är ofrånkomliga – men visar också var förbättringsbehoven finns. Förmågan att upptäcka och åtgärda risker är avgörande för patientsäkerheten – bli riskmedveten. Lär läxorna globalt i stället för lokalt dvs. inhämta aktuell säkerhetskunskap och lär av andra.

43 Summan av kardemumman Det är mänskligt att göra fel. Man kan inte ändra människan. Men man kan ändra förhållandena som människor arbetar under så att risken för fel minskar och möjligheterna att upptäcka och åtgärda fel ökar. Man kan även utbilda personal i frontlinjen i de mentala färdigheter som krävs för att bli bra på att känna igen situationer som kan leda till fel.

44 ”Vi kan inte hitta lösningarna på dagens problem genom att tänka på samma sätt som vi gjorde när vi skapade dem” Einstein

45 Tack för uppmärksamheten! DET OROAR MEJ ATT DOM MÅSTE HA EN REGEL FÖR DET NI BORDE LITA MER PÅ OSS LÄKARE… VÅR FÖRSTA REGEL ÄR GÖR INGEN SKADA


Ladda ner ppt "Patientsäkerhet En chefläkares roll i patientsäkerhetsarbete Jörgen Skov Chefläkare Kiruna & Sunderby sjukhus."

Liknande presentationer


Google-annonser