Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

James Reason Professor Emeritus University of Manchester Patientsäkerheten måste bli bättre - i primärvården också! Säker primärvård Modul 1.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "James Reason Professor Emeritus University of Manchester Patientsäkerheten måste bli bättre - i primärvården också! Säker primärvård Modul 1."— Presentationens avskrift:

1 James Reason Professor Emeritus University of Manchester Patientsäkerheten måste bli bättre - i primärvården också! Säker primärvård Modul 1

2 Primärvård - en mångfacetterad verksamhet. • Primärvård omfattar en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter bl.a. – Specialister i allmänmedicin – Distriktssköterskor – Barnmorskor – Sjukgymnaster – Arbetsterapeuter – Psykologer – Biomedicinska analytiker – Mödrahälsovård, barnhälsovård, hemsjukvård

3 Att förstå riskerna • Primärvården brukar kallas vårdens frontlinje. • Patienter med ett brett spektrum av tillstånd, symtom och sjukdomar ska tas om hand. • Att inse när patienten måste remitteras vidare samtidigt som inte remittera allt “för säkerhets skull” är en daglig balansgång, som ställer stora krav på kunskap och erfarenhet hos dem som arbetar i primärvården

4 Patientsäkerhet i siffror • Vi har en hyfsad uppfattning om hur säkerheten är inom sjukhusvården (ca 1 av 10 patienter drabbas eller t.o.m. dör pga. vårdskador). • Siffror för primärvården saknas. • En sak är emellertid säker: risken för att patienterna ska drabbas av en vårdskada även i primärvården är stor - och den ökar.

5 Fler siffror • 2009 gjordes 1,48 besök hos läkare per invånare och 2,37 besök hos andra personalkategorier inom primärvården. • 80 % av patienter med diabetes behandlas i primärvården. • Årligen görs >2 miljoner läkemedelsförskrivningar av distriksläkare och distriktsköterskor

6 Primärvården förändras • Många små enheter och många olika vårdproducenter. • Kortare vårdtider på sjukhus. • Svårt sjuka patienter, som tidigare vårdades på sjukhus, behandlas numera i primärvården. • Kommunernas större ansvar för hemsjukvård, innebär större behov av t.ex. läkarinsatser i denna vårdform.

7 Patientsäkerhetsdata från allmänpraktiker i Manchester – I mellan gånger per besök sker ett misstag. – Vanliga misstag är felaktiga eller missade diagnoser. – Andra vanliga misstag rör läkemedel inklusive missade biverkningar samt hela remisshanteringen. – I 21 % av de rapporterade fallen, har patienten avlidit till följd av sin vårdskada.

8 Fler siffror • Vid en engelsk studie 2003 av tio allmän- läkarmottagningar upptäcktes – 940 avvikelser under en två-veckorsperiod – i 7,5 % av besöken skedde avvikelse. – 42 % av avvikelserna skedde vid läkemedels-förskrivningar. – 30 % var kommunikationsrelaterade (vanligast var att journalanteckningar saknades) – 3 % bestod av felaktiga journalanteckningar.

9 Fakta från USA • De flesta misstagen inom primärvårds-liknande verksamhet faller inom två kategorier: 1.Brister i kommunikationen 2.Brist på klinisk färdighet och/eller kunskap. • De viktigaste områdena att förbättra är därför diagnosticering, läkemedelsförskrivning och all sorts kommunikation mellan olika vårdgivare.

10 Den mänskliga faktorn (som andel av alla misstag) Flygtransporter % Flygledning 90 % Fartyg % Kemisk industri % Kärnkraftverk (USA) 70 % Vägtransporter 85 % Att en människa gör fel, är den största risken i all farlig verksamhet.

11 Misstag och sjukvård • I vården har man relativt sent förstått att mänskliga misstag utgör de största hoten mot patientsäkerheten. • Misstag inom andra områden (t.ex. flyget) kan orsaka mycket uppenbara katastrofer. • Inom sjukvården däremot är det alltid enstaka individer på många olika ställen som drabbas av skador.

12 Olika studier av patientsäkerheten i sjukhusvård ger likartade resultat • Storbritannien: 11 % • Nya Zeeland: 10 % • Danmark: 9 % • Australien:11% • Kanada: 8 % generellt, 11 % vid universitetssjukhus • Sverige: 8,6 % Cirka en av tio patienter är i riskzonen

13 Hur farlig är sjukvården?

14 Problemet är stort oavsett alla siffor - och det existerar överallt. • samla in, analysera och sprida information om brister i patientsäkerheten (så att vi kan lära oss av varandras misstag.) • finasiera forskning om patientsäkerhet. • åtgärda brister i systemen – inte fokusera på enskilda individer. • erkänna betydelsen av en god säkerhetskultur. • identifiera ständigt återkommande risker i det kliniska arbetet. Vi måste

15 Kom ihåg • Uttrycket "medicinskt fel" skulle kunna uppfattas som fel som är unika för sjukvård. • Så är dock inte fallet. • De skiljer sig inte från misstag som människor gör i all verksamhet. • Det är sammanhanget som är unikt för sjukvården – inte misstagen i sig. • Regler för riskhantering är generella för all verksamhet.

16 Riskhantering har tre delar • Reducera antalet avvikelser • Begränsa konsekvenserna av avvikelser • Få riskhanteringen att fungera Det svåraste är att få alla delar att fungera. Metoder och hjälpmedel kan bara ge bestående förbättringar om de stöds av en god säkerhetskultur.

17 Lär av andra områden - men kom ihåg att sjukvård är sjukvård • Det är naturligt och viktigt att studera säkerhetskultur och modeller för riskhantering i andra komplexa högrisk-verksamheter t.ex. flyg och kärnkraftsverk. • Men kom ihåg att sjukvårdsverksamhet är annorlunda på flera avgörande sätt.

18 Även om • Även om alla visste allt som är värt att veta inom sjukvården, skulle misstag ske. • De är - liksom resten av mänskligheten - inte ofelbara. • Men det faktum att de inte utbildas för att förstå, förvänta, upptäcka eller hantera sina egna misstag är kärnan i patientsäkerhetsproblematiken.

19 En enorm kulturskillnad • Sjukvårdsutbildningar är långa, mödosamma och dyra och har en begriplig förväntan att alla ska göra rätt. • Kulturen i vården uppmuntrar inte till diskussion och lärande av egna eller andras misstag. • Flygbranschen däremot utgick redan från början från att människor kan förväntas begå misstag. • Vem hittade på den första checklistan - Wilbur eller Orville?

20 Antal händelser över tid – ett vanligt mönster. Antal händelser Tid Sjukvård Flygbranschen En god nyhet. Det är lättare att åstadkomma förbättring i kurvans början

21 DÅLIGA NYHETER - säkerhetsarbetet måste pågå jämt. • I flertalet riskfyllda branscher får säkerheten hög prioritet först när något allvarligt har inträffat. Och risken är stor att prioriteringen sjunker efter tag. • Vården har inte haft någon “big bang”, som skakat om hela branschen. Det kommer bara rapporter om enstaka händelser, som inte kan förväntas få någon kvarstående betydelse. • Sjukvården måste använda alla enstaka händelser, som underlag i sitt patientsäkerhetsarbete.

22 En radikal förändring av säkerhetskulturen behövs. • Nästan all personal som varit inblandad när en patient har skadats bär på skuldkänslor. • Sjukvården har en kultur som alltför ofta tolererar och accepterar – att patienter drabbas av undvikbara vårdskador, – dåliga arbetsförhållanden – "genvägar“ för att klara jobbet – en informell tystnadskod om vårdskador

23 Kom ihåg • Radikala förbättringar kräver att man måste pröva sig fram (trial-and-error). • Fel och misstag är ofrånkomliga – men visar också var förbättringsbehoven finns. • Förmågan att upptäcka och åtgärda risker är avgörande för patientsäkerheten – bli riskmedveten. • Lär läxorna globalt i stället för lokalt dvs. inhämta aktuell säkerhetskunskap och lär av andra.


Ladda ner ppt "James Reason Professor Emeritus University of Manchester Patientsäkerheten måste bli bättre - i primärvården också! Säker primärvård Modul 1."

Liknande presentationer


Google-annonser