Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Mänskliga fel Modul 4 – Den mänskliga faktorn James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Mänskliga fel Modul 4 – Den mänskliga faktorn James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård."— Presentationens avskrift:

1 Mänskliga fel Modul 4 – Den mänskliga faktorn James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård

2 De flesta definitionerna av fel inbegriper någon form av avvikelse Avvikelsen kan vara från • stående (snubbla eller falla) • en tänkt avsikt (förbiseende eller miss) • en korrekt process (misstag) • det önskade resultatet (miss, förbiseende eller misstag) • regler och rutiner (överträdelse)

3 En taxonomi baserad på avsikt Fanns en planerad avsikt med handlingen? Gick det som planerat? Uppnåddes önskat resultat? Lyckad handling ja nej Ofrivillig händelse (snubbla eller fumla) Oavsiktlig händelse (miss eller förbiseende) nej Avsiktlig men felaktig handling nej Båda kan också vara överträdelser

4 Definitioner baserade på klassifikationer av avsikt FELET: Planerade handlingar uppnår inte förväntat resultat. - Det sker missar och förbiseenden i hela eller delar av handlingen. - Det var fel plan. (t.ex. metodval eller situationsuppfattning)

5 Att upptäcka och korrigera sina misstag • Erfarna och skickliga medarbetare är inte felfria. Tvärtom – de är förberedda på, upptäcker och kompenserar, när något går snett. • Chansen att upptäcka misstaget hänger ihop med vilken typ av misstag som är begånget: – Felgrepp – Glömska – Missförstånd Ökande svårighet för upptäckt

6 Fem myter om fel • Fel är per definition av ondo. • Dåliga människor gör hemska fel. • Fel inträffar slumpmässigt och varierat. • Fel begås sällan av yrkesmänniskor, men när det händer kan de orsaka skada. • Det är lättare att ändra på människor än på situationer.

7 Misstag är i sig inte av ondo • Att göra misstag är ett sätt för människor att lära sig hantera nya situationer: lärande genom “trial-and-error”. • Misstag finns på minussidan i en mental "balansräkning" som till övervägande del består av plus, men varje framgång har ett pris.

8 Den mentala balansräkningen • Automatiskt handlande, som är nödvändigt i många situationer, gör oss benägna att handla utan att tänka (förbiseenden). • Avgränsad uppmärksamhet, vilket krävs i vissa situationer, kan göra oss till offer för ouppmärksamhet och tunnelseende. • Långtidsminnet innehåller "miniteorier" snarare än fakta. Det gör oss benägna att bara se signaler som bekräftar våra teorier och att inte se andra signaler.

9 Otillräckliga beslutsunderlag • Fel uppstår när mentala processer, som krävs för för ett riktigt beslut, är ofullständiga. • Ofullständigheten tar sig många olika uttryck - ouppmärksamhet, bristande kunskaper, sparsamt med viktiga data, glömska, osv. • När de mentala processerna är ofullständiga, tenderar hjärnan att få oss att agera på ett sätt som är vanligt, välkänt och verkar passa in i sammanhanget. Ett agerande som är lätt att ta till.

10 Vem var det som sa... Lamporna släcks i hela Europa, vi kommer inte att få se dem tändas igen under vår livstid.

11 Min gissning att de flesta trodde Winston Churchill men det var faktiskt-- Sir Edward Grey

12 Hemska fel, dåliga människor • Ofta är det de skickligaste människorna som gör de allvarligaste misstagen, eftersom de har en tendens att tänja på gränserna. • Cirka 90 % av misstagen är inte avsiktliga. • Vissa människor har dock ett medvetet riskbeteende - drogmissbruk, för mycket arbete, för lite återhämtning etc. • Var drar ni gränsen hos er?

13 Misstag är varken slumpmässiga eller särskilt unika • Fel inträffar när... – man vet vad man ska göra, men det går inte som man har tänkt (glömska, förbiseenden, felgrepp och fumlighet) – man tror att man gör rätt, men uppfattar inte varningstecken, tillämpar en dålig regel eller tillämpar inte en bra regel (regelbaserade misstag och/eller överträdelser) – Man vet inte riktigt vad man gör (kunskapsbaserade misstag i nya situationer)

14 Några exempel • Läkaren skriver ut ett recept på 5 mg istället för 0,5 mg (en miss). • Sjuksköterskan delar ut medicinen för sent (ett förbiseende). • Läkaren använder fel formel för att beräkna antibiotikadosen till en patient med njursvikt (regelbaserat misstag). • Läkaren korrigera inte felet eftersom han/hon inte känner till patientens njursvikt (kunskapsbaserat misstag).

15 Två perspektiv på misstag och erfaren personal 1.Misstag sker sällan, men kan orsaka vårdskador. Antagande: erfaren personal som följer goda rutiner, gör inte fel. 2.I verkligheten är misstag vanliga, men råkar ibland bli sista länken och den utlösande faktorn i en händelsekedja, som funnits latent under lång tid i systemet.

16 Avvikelser vid kirurgi • En studie baserad på observationer av 21 kirurger under 165 kärloperationer på 16 kliniker i Storbritannien. • I genomsnitt skedde 7 avvikelser per operation varav – 1 allvarlig (livshotande) – 6 tillbud (störningar i arbetsflödet, irritation) • Över 50 % av de allvarliga avvikelserna hanterades framgångsrikt, men bara 20 % av tillbuden.

17 Hantera det som går att hantera • Det är mänskligt att fela. • Vi kan inte ändra på människans natur. • Men vi kan ändra på människors arbets- förhållandena.

18 I alla typer av riskfyllda aktiviteter • Upprepas ett mönster • Inträffar samma sorts fel i samma sorts situationer. • Eftersom olika individer är inblandade i dessa situationer, måste orsakerna vara de bakomliggande riskerna och svagheterna i systemet och inte olycksbenägna männsikor.

19 Vissa risker är uppenbara

20 Andra är som lömska sprickor som sammanstrålar i systemets skyddsbarriärer

21 % händelser60 Läkemedelsfel: många orsaker Verksamhet/utbildning Kommunikation Förvaring/tillgång Informationsstöd Kompetens Märkning/handledning Störning

22 Undanröj fallgroparna • Den främsta syftet med ett avvikelse- rapporteringssystem är att identifiera befintliga svagheter och risker. • Att hitta och eliminera dessa svagheter och risker är en av huvuduppgifterna i patientsäkerhetsarbetet.

23 Grunderna i patiensäkerhetsarbetet • Att förebygga fel och misstag – Identifiera och eliminera risker – Använda utrustning med användarvänligt gränssnitt – Utbilda, instruera och avrapportera • Begränsa effekterna av avvikelserna – Utgå från att det alltid kommer att begås fel – Utbilda personalen till att upptäcka och åtgärda fel – Skapa robusta system

24 Det svåraste med säkerhetsarbetet är... • att få det att fungera – att leda säkerhetsarbetet. • Säkerhetsarbetet kommer nästan alltid att misslyckas om det uppfattas som en extrauppgift. • Säkerhetsarbetet måste integreras i de policys, rutiner och aktiviteter som styr den normala, dagliga verksamheten. • Säkerhetsarbetet är lika viktig som vårdarbetet.

25 Det finns inte ett bästa sätt • Det finns ingen magisk lösning. Effektivt säkerhetsarbete kräver olika insatser på olika nivå inom organisationen. • Det finns inte heller någon självklar bästa kombination av metoder och arbetssätt. Olika lösningar passar för olika organisationer. Man måste anpassa sina angreppssätt till den rådande kulturen.

26 Flera principer för säkerhetsarbetet… • De skickligaste personerna begår ibland de värsta misstagen. • Med välutbildade och välmotiverade medarbetare är det lättare att rätta till arbetsförhållandena än att ändra på människorna. • Samma risker orsakar samma slags misstag, oavsett vem som är inblandad. • Identifiera riskerna och eliminera dem.

27 Säkerhetsarbetet - vad är siktet inställt på? Individen Uppgiften Arbetsplatsen Organisationen

28 De flesta organisationer siktar på individerna Kritiserar, hänger ut och omskolar Fastställer en ny rutin Letar efter "hjärnspöken"

29 Men det är bättre att sikta på.. Uppgiften + Arbetsplatsen + Organisationen

30 Mental beredskap • Utgå från att fel kan och kommer att inträffa. • Stanna upp och tänk efter. Identifiera de omständigheter som bäddar för misstag. • Ha beredskap för att hantera oförutsedda händelser, avbrott och störningar. • Träna mentalt på komplexa procedurer.


Ladda ner ppt "Mänskliga fel Modul 4 – Den mänskliga faktorn James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård."

Liknande presentationer


Google-annonser