Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Patientsäkerhetens paradoxer James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård Modul 2.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Patientsäkerhetens paradoxer James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård Modul 2."— Presentationens avskrift:

1 Patientsäkerhetens paradoxer James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård Modul 2

2 Paradox 1 – å ena sidan • Yrkesutbildning inom vårdområdet – särskilt läkarutbildningen – tycks baserad på en uppfattning att det går att lära sig att bli ofelbar. • Efter en lång, mödosam och dyr utbildning förväntas man att göra allt rätt. • Misstag anses bero på okunnighet. Det finns liten eller ingen tradition i vården av att lära av misstag.

3 Paradox 2 – å andra sidan • Sjukvårdsverksamhet innehåller många latenta risker: – En stor variation i uppgifter och utrustning – Ett “hantverk” med begränsade säkerhets- barriärer. – Osäkerhet och ofullständig kunskap – Sårbara och beroende patienter – Avvikelser utreds där de inträffat – En-till-en eller några-till-en verksamhet

4 Paradoxerna i ett nötskal Sjukvård är till sin karaktär en högriskbransch – ändå fördömer vårdföreträdare felhandlingar och de har liten eller ingen utbildning i riskhantering eller i att upptäcka fel.

5 Felhandlingar är den vanligaste risken. Två synsätt på felhandlingar. • Individsynen • Systemsynen Varje synsätt har sin förklaringsmodell och uppfattning om hur felen ska avhjälpas.

6 Individsynen • Fel ses som produkten av oberäkneliga mentala processer: glömska, distraktion, ouppmärksamhet, vårdslöshet, etc. • Åtgärder riktas främst mot den individ som har gjort misstaget – man namnger, varnar, beskyller, klandrar, fortbildar, skriver nya PM, osv.

7 Systemsynen • Sjukvårdspersonal är människor. De kommer alla någon gång att göra fel. Det är inte en fråga om moral. • Avvikelser har sin grund i latenta risker i systemet. • Det är mer sannolikt att de som arbetar i frontlinjen ärver risker i systemet, snarare än orsakar dem. • Förebyggande åtgärder syftar till att skapa barriärer för att fånga upp misstag och att undanröja fallgroparna.

8 Systemsynen som förklaringsmodell till bristande säkerhet. Vissa hål orsakas av aktiva felhandlingar Andra hål orsakas av latenta förhållanden Flera olika försvars-, barriär- och skyddsskikt Risker Förluster Risker

9 Var brast skyddsbarriärerna? Skydd Skada Risker Riskabla handlingar Lokala arbetsplatsfaktorer Organisatoriska faktorer Latenta förhållanden Orsaker Utredning och analys VAD? HUR? VARFÖR?

10 Systemsynen har stöd i... • rapporter från US National Academy IOM – Det är mänskligt göra fel (2000) – Att överbrygga kvalitetsklyftan (2001) – Bibehålla patientsäkerheten (2004) • Rapporter från UK Dept of Health – En organisation som minns (2000) – Att skapa ett tryggare NHS för patienterna (2001) • Samt jämförbara rapporter från Australien, Nya Zeeland och Kanada

11 Att få balans mellan synsätten. Individ- synen System- synen Båda extremfallen har brister. Klandra Förneka Isolera Inlärd hjälplöshet

12 Att arbeta i frontlinjen... • Personal i frontlinjen (sjuksköterskor, läkare) har små möjligheter att förbättra systemet i stort. • De måste bli mer riskmedvetna och observanta på fel – en kunskap och mental förmåga som innebär att – känna igen riskfyllda situationer samt – öka förmågan att upptäcka och åtgärda begångna misstag.

13 3 - hinksmodellen för att bedöma risksituationer JAGETSAMMAN- HANGET UPPGIFTEN

14 Så fungerar modellen • I vilken situation som helst är sannolikheten för att en riskfylld handling ska begås, lika med summan av mängden brunt material i de tre hinkarna. • Fulla hinkar betyder inte alltid en riskabel handling och tomma garanterar inte att det är säkert. Modellen illustrerar sannolikheten - inte verkligheten. • Men med kunskap om modellen kan vi bedöma nivåerna i en given situation och agera därefter.

15 Hur hinkmodellen kan användas för att snabbt bedöma risker Normal till måttlig risk: Fortsätt, men var försiktig. Måttlig till allvarlig risk: Var ytterst försiktig. Allvarlig risk: Undvik om möjligt att agera.

16 Uppgiftsrelaterade faktorer • Även om människor har en hygglig uppfattning om sina egna begränsningar och om sammanhanget, är de sannolikt mindre medvetna om att olika steg i processen varierar vad gäller risken för att göra fel. • Det är den kunskapen som gör personal i frontlinjen kapabel att bedöma risken i en given situation.

17 En vanlig fallgrop- vad är det som oftas händer? att sista sidan i originalet glöms kvar!

18 Varför? Fyra faktorer som gör att man glömmer sista sidan! • Nästan klart: moment i slutet av processen glöms lättare bort än i början. • Ingen påminnelse: tidigare i processen togs en sida bort för att nästa skulle läggas dit • Målet (att kopiera) uppnås, innan hela processen är klar. • Det som inte syns finns inte. Sista bladet täcks av locket.

19 Slutsats... Glöm inte sista sidan! Fel kan förutses & hanteras

20 Att lära sig leva med misstag • Inse att ofullkomlighet är normen. • Misstag kan inte förhindras, men de kan hanteras. • Misstag är både konsekvenser och orsaker. • Misstag är tillfällen för lärande. • Att hänga ut någon som gjort ett misstag ökar inte säkerheten. • Skapa sjukvårdssystem för mänskliga varelser - människor av kött och blod.


Ladda ner ppt "Patientsäkerhetens paradoxer James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien Säker primärvård Modul 2."

Liknande presentationer


Google-annonser