Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping."— Presentationens avskrift:

1 Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping

2 Dagkirurgi & Ischemisk hjärtsjukdom  65% all kirurgi: dagkirurgi  40% av alla som genomgår kir. ingrepp har känd kranskärlssjukdom eller riskfaktorer för CAD  Andel av populationen > 65 år ökar

3  Perioperativ myokard ischemi/infarkt  Kardiovaskulär riskbedömning  Ischemisk hjärtsjukdom och dagkirurgi

4 Perioperativ myokardischemi/infarkt

5 Perioperativ myokardinfarkt  Incidens:1,4-38%  Mortalitet:36-70%

6 Perioperativ myokardinfarkt  Tyst infarkt  Föregås av myokardischemi med ST sänkning  Icke Q-vågs infarkt  Inom de första timmarna postoperativt (6-12t)  50% plaqueruptur

7 Patofysiologi myokardinfarkt Reducerad O 2 tillförsel Ökad O 2 konsumtion Hypotoni Koronar spasm Trombos bildning Takykardi Hypo-/hyper termi Myokard ischemi MYOKARDINFARKT Hypoxi

8 Hjärtmarkörer  Postoperativt försvårad diagnostik via myoglobin & CK/CK-MB.  Troponin I & T ’golden standard’ i perioperativa förloppet. (Clin Chem 1999; 45: )  Förhöjda troponinvärden talar för myokardskada men säger inget om mekanismen.

9 Troponin förhöjning Oavsett genes - relaterad till försämrad outcome

10 Prognostiskt värde av Troponin T hos äldre vid icke-hjärt kirurgi Oscarsson et al Acta Anesthesiol Scand 2004;48:

11 Resultat  53 pat (9,7%) utvecklade postoperativt TnT värden >0,02  g/l.

12 Kardiovaskulära komplikationer  TnT > 0,02 ng/ml:36%  TnT < 0,02 ng/ml:2,8%

13 Outcome – ett års mortalitet  Pat med förhöjda TnT postop:32%  Normala TnT postop:5,6%  Normal pop > 70 år:2,9%

14 Outcome

15

16 EKG  149 kärlkir pat.  Studera effektiviteten i rutin övervakningsEKG för upptäckt av myokard ischemi.  Jämförelse av övervaknings EKG (II & V5) med kontinuerligt 12 avl inkl ST analys.  11% postoperativ myokard ischemi  Sensitiviteten 12% (7-17% 95% CI)  Specificiteten 98% (95-100% 95% CI) (Martinez et al. Crit Care Med 2003; 31: )

17

18 Kardiovaskulär riskbedömning 1. Kliniska prediktorer 2. Funktionsnivå 3. Typ av kirurgi ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94:

19 Klassificering av angina pectoris CCS 1:Tungt, utdraget fysiskt arbete CCS 2:Snabb, lång promenad, blåsigt väder, stress CCS 3:Trappgång/kort promenad CCS 4:Minsta ansträngning, viloangina CCS= Canadian Cardiovascular Society

20 1. Kliniska prediktorer

21 Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk Hög risk: Instabilt koronar syndrom  Akut myokardinfarkt (<7dgr)  Nyligen genomgången MI med ischemiska symptom (7-30 dgr)  Angina klass 3 & 4 Hjärtsvikt (NYHA klass IV) Hjärtsvikt (NYHA klass IV) ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94:

22 Hög risk: Allvarlig arytmi  AV block 2-3  Symptomgivande ventrikulär arytmi  SVT med okontrollerad kammarfrekvens Svår klaff sjukdom ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk

23 Intermediär risk:  Angina pectoris ( Kl 1 & 2)  Tid genomgången MI (> 1 månad)  Kompenserad hjärtsvikt  Diabetes mellitus  Njur insufficiens ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94: Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk

24 2. Funktionsnivå

25 Funktionella status  600 pat, varav 70% med kardiovaskulär sjkd  Dålig funktions status: oförmåga gå 2 trappor  Oberoende prediktor för allvarlig komplikation:  Odds ratio: 4.68 ( ) för myokard ischemi Reilly et al: Arch Intern Med 1999; 159:

26 Energi åtgång för olika aktiviteter 1 MET: Klarar ADL Gå inomhus Gå ett kvarter på plan mark Diska, damma 4 MET:Klara en trappa Snabbare promenad plan mark Städa Golf, bowling, dans >10 MET:Krävande fysisk aktivitet <4 MET: Ökad perioperativ kardiell risk MET= metabolic equivalent J Am Coll Cardiol 2002; 39:

27 3. Typ av kirurgi

28 Låg:Risk för kardiovaskulär komplikation <1%  Endoskopisk kirurgi  ’Ytliga’ ingrepp  Katarakt kirurgi  Bröst kirurgi Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk

29 Intermediär risk: Risk för kardiovaskulär komplikation 1-5%  Carotiskirurgi  ’Huvud & halskirurgi’  Intraabdominell & intrathorakal kirurgi  Ortopedisk kirurgi  Prostata kirurgi Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk

30 β-blockad?  ACC/AHA rekommenderar:  Pat som beh. med betablockad  Hög risk patienter som ska genomgå kärlkir. Ingrepp  Pat med obehandlad hypertoni, känd eller misstänkt CAD ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: executive summary. Anesth Analg 2002;94:

31 β-blockad? Oklart:  Typ av β-blockad  Insättning?  Behandlingsmål?  Hur länge postoperativt?  Avvakta ’POISE studien’

32

33 Ischemisk hjärtsjukdom och Dagkirurgi

34 Dagkirurgi / Risk  Prospektiv 2 år, pat.  30 dagars mortalitet  1:11273 dödfall  1:22545  Morbiditetsrisk: 1:1455 pat  Myokardinfarkt: 1:3220 Warner et al. JAMA 1993; 270:

35 Kan risken för kardiovaskulära komplikationer reduceras genom att patienten läggs in i samband med ingreppet?

36 Oklart!  Morbiditet/ mortalitet tal inom dagkirurgisk verksamhet –mycket låga  Dagkirurgiska patient populationen förändras  Outcome för patienter med IHD enbart inneliggande pat.

37 Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi  Prospektiv, observations studie under 3 år.  patienter inkluderade  Intraoperativa/postoperativa komplikationer  Ålder: 47 (11-98) 93,5% ASA 1 eller 2  66% kvinnor  599 pat. med peroperativa komplikationer (3,3%)  2568 pat. med postop komplikationer (14,4%) Chung et al. Br J Anaesth 1999;83:

38 Prediktorer för komplikationer vid dagkirurgi  Kardiovaskulära komplikationer vanligast perop.  Ökade med ASA klassificering och ålder  Hjärtsvikt 11,1%  Hypertoni7,7%  Angina pectoris6,5%  Tid myokard infarkt6,5% Chung et al. Br J Anaesth 1999;83:

39 Friedman, Chung et al  Patient selektion för dagkirurgi  Identifiera ’current clinical practice’  1337 frågeformulär (59% svar) Can J Anesth 2004; 51(5):

40 Dagkirurgi & Patient selektion Ja(%)Nej(%) ASA III ASA IV AP II AP III AP IV MI 1-6 mån MI > 6 mån Can J Anesth 2004; 51(5):

41

42 Sammanfattning  Välkontrollerade pat angina pectoris och/ eller myokard infarkt >6v sedan: kan genomgå dagkirurgiska ingrepp utan ökad komplikationsrisk  Det finns inga bevis för att inläggning och/eller förlängd monitorering i denna grupp förbättrar outcome  Funktionsnivå-avgörande

43 Sammanfattning Vid perioperativ myokardischemi:  Vanligt med tyst ischemi  Även minimal myokard skada utan kliniska eller EKG förändringar försämrar långtids prognosen.  Den monitorering som i dag används ej tillräckligt sensitiv för att upptäcka perioperativ myokardischemi

44 Sammanfattning  Vikten av att undvika peroperativa komplikationer såsom takykardi, hypotension.  Risk/ benefit bedömning för patienter med känd/misstänkt ischemisk hjärtsjukdom som ska genomgå dagkirurgiska ingrepp.

45

46 Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines  För patienter med hög risk, som genomgår hög eller intermediär risk kirurgi:  EKG preop, direkt postop samt dagligen de första 2 postoperativa dagarna

47  Troponin 24t postop samt på dag 4 alt vid utskrivning från sjukhus Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines

48  Pat som utvecklar PMI bör genomgå bedömning av vä kammarfu + erhålla standard behandling efter myokardinfarkt enligt gällande rutin innan utskrivning. Rekommendation ACC/AHA 2002 Guidelines

49 Noninvasiv testning:  Arbetsprov:Sensitivitet: 68-81% Specificitet: 66-77%  Minst invasiva och mest kostnadseffektiva metoden för att detektera ischemi

50

51  68 årig man- laparoskopisk cholecystektomi  Hjärtinfarkt 9 veckor före planerad kirurgi  Ansträngningsutlöst angina enbart vid kraftig ansträngning  BT: 150/90  Kan pat opereras dagkirurgiskt?  Ska man skjuta på kirurgin?  Ytterligare preoperativ testning?

52 Troponin T vs Troponin I Troponin T  En analysmetod-gold standard  Fler klin valideringsstudier  Möjlighet till ’falskt ’ positiva värden vid myopati Troponin I  Flera företag  Ingen standardisering- ej jämförbara referens värden  Ingen ökning vid myopatier

53 Troponin förhöjning  Övriga hjärtskada  Myokardit  Trauma  Multiorgan svikt  Hjärtsvikt (NYHA III & IV)

54 Diagnostik av myokard skada  EKG?  Hjärtmarkörer?  Echocardiografi?

55 ECHO  Intraoperativt: TEE  Postoperativt: TTE  Dålig sensitivitet för icke Q vågs infarkt, reversibel ischemi.  TTE preop  Misstänkt MI-echokardiografi

56 Målsättning  Kartlägga förekomsten av myokard skada i samband med kirurgi hos patienter äldre än 70 år.  Göra en långtidsuppföljning avseende mortalitet  Hitta prediktorer för ökad mortalitet.

57 Endpoints  Primär:1 års mortalitet  Sekundär:Kardiovaskulära events –AMI –Koronar intervention (PCI, CABG)

58 Inklusion  Inklusionskriterier: >70 år & genomgå operativt ingrepp med en duration > 30 min.  Gynekologi, ortopedi, urologi, allmän kirurgi, kärlkirurgi

59 Patient population  568 patienter ( US, Jönköping, Örebro)  22 exkluderade   Gynekologi63 (11,5%)  Kirurgi181 (33,2%)  Kärlkirurgi21 (3,8%)  Ortopedi131 (24,0%)  Urologi150 (27,5%)  Total546 (100%)

60 Oberoende prediktorer för förhöjda TnT värden postoperativt:  Takycardi (OR: 11.5)  Insulin (OR: 5.7)  Antikoagulantia (OR:2.6)  Diuretika (OR: 3.2 )

61 Outcome

62 Oberoende prediktorer för mortalitet ett år efter kirurgi

63 Preoperativa Troponin T värden  26% av patienterna med patologiska TnT värden hade även förhöjda TnT preoperativt.  2 patienter hade EKG förändringar talande för ischemi. Ingen hade kliniska symptom

64 Outcome vid patologiska TnT preoperativt

65 Konklusion 1.Vanligt med tyst ischemi i denna patient grupp även preoperativt. 2.Även minimal myokard skada utan kliniska eller EKG förändringar försämrar långtids prognosen.

66 Konklusion 3.Troponin T är en bra och oberoende prediktor för mortalitet hos patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi 4.Den monitorering som i dag används ej tillräckligt sensitiv för att upptäcka perioperativ myokardischemi.

67 Konklusion 5.Vikten av att undvika peroperativa komplikationer såsom takykardi, hypotension. 6.Risk/ benefit bedömning för äldre som ska genomgå kirurgi. 7.Intervention för att förbättra outcome?

68

69 Definition: Akut myokardinfarkt: Kriterier: 1. Typisk stegring & gradvis minskning av biokemiska markörer för myokardnekros tillsammans med ett av följande:  Ischemiska symptom  Utveckling av patologisk Q-våg  EKG tecken talande för ischemi (ST höjning/sänkning)  Kranskärlsintervention

70 Definition: Akut myokardinfarkt: 2. Fynd av akut hjärtinfarkt vid patologisk us. Riktlinjer från ACC/ESC JACC 2000; 36:

71 Låg risk:  Hög ålder  Patologiskt EKG (vä kammarhypertrofi, vä- skänkelblock, ST-T förändringar)  Annan rytm än sinus  Låg fysisk kapacitet (svårigheter bära kassar 1 trappa)  Rökning  Dåligt kontrollerad hypertoni Kliniska prediktorer för ökad perioperativ kardiovaskulär risk

72 Klassificering av funktionsnivå NYHA I. Hjärtsjkd utan begränsningar av fysisk aktivitet II. Trötthet eller angina vid ’normal’ fys. aktivitet III. Uttalad begränsning av fysisk kapacitet IV. Viloangina

73 Typ av kirurgi och kardiovaskulär risk Hög (risk för kardiella komplikationer > 5%):  Akut kirurgi  Stor kärlkirurgi  Perifer kärlkirurgi  Ingrepp associerade med stora vätske skiften och/eller blodförlust


Ladda ner ppt "Dagkirurgi & Myokard ischemi Anna Oscarsson, öl, ANOPcentrum, US, Linköping."

Liknande presentationer


Google-annonser