Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Christine Wennerås Sahlgrenska universitetssjukhuset Hematologi Klinisk mikrobiologi ANTIBIOTIKA-PROFYLAX TILL SVÅRT NEUTROPENA PATIENTER: NEJ!!!

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Christine Wennerås Sahlgrenska universitetssjukhuset Hematologi Klinisk mikrobiologi ANTIBIOTIKA-PROFYLAX TILL SVÅRT NEUTROPENA PATIENTER: NEJ!!!"— Presentationens avskrift:

1 Christine Wennerås Sahlgrenska universitetssjukhuset Hematologi Klinisk mikrobiologi ANTIBIOTIKA-PROFYLAX TILL SVÅRT NEUTROPENA PATIENTER: NEJ!!!

2 VAD ÄR JAG RÄDD FÖR?

3 SKÅNSKAN ”STORT PÅDRAG EFTER TVÅ DÖDSFALL PÅ SUS” •LUND. Två leukemipatienter har under kort tid avlidit efter att ha smittats av en multiresistent bakterie på SUS hematologi- och koagulationskliniken i Lund. •Det handlar om en för Sverige ovanlig, multiresistent bakterie, Pseudomonas aeruginosa. – Men här fanns ingen antibiotika att ta till, därför är det oerhört allvarligt.

4 ESBL-CARBA ESBL SMI statistik

5 NEUTROPENA HEMATOLOGPATIENTEN Infektionsrelaterad dödlighet = 4-9 % Cometta, Clin Infect Dis, 2003, Bucaneve, NEJM, 2005 Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010

6 FIENDEN Bakterier Svampar

7 SVAMP- OCH BAKTERIEPROFYLAX HÖGRISK HEMATOLOGPATIENTER Konsensus

8 ANTIMIKROBIELL PRIMÄRPROFYLAX I SVERIGE Skydd mot gramnegativ sepsis Kinolon: Ciprofloxacin Skydd mot invasiv svampinfektion: Candida (+ Aspergillus) Triazol: Fluconazol (Posaconazol)

9 RIKTLINJER TYSKLAND: ANTIBAKTERIEPROFYLAX Indikation kinolon profylaxEvidensgrad Högrisk patient: feber och infektionA-I Lågrisk patient: feber och infektionB-I Högrisk patient: dödlighetB-II Lågrisk patient: dödlighetC-II Neumann, Ann Hematol, 2013

10 NEUTROPENA FEBERSYNDROM BLAND HEMATOLOGPATIENTER •Drabbar merparten av neutropena patienter •≥ 50% ”steril systemisk inflammation” orsakad av cellsönderfall, cellgift, andra läkemedel, immunkomplex, etc •Kliniskt relevant mikrob påvisas i cirka 30-40% av fallen ? Ska vi behandla all feber med antibiotika?

11 SVAMP- OCH BAKTERIEPROFYLAX HÖGRISK HEMATOLOGPATIENTER Vetenskap

12 Mått Färre feberepisoder Färre sannolika/säkerställda/svåra/genombrotts infektioner Färre sjukhusinläggningar för infektion Minskad infektionsorsakad dödlighet Minskad total dödlighet EFFEKTIV PROFYLAX – VAD ÄR DET?

13 STUDIEDESIGN-PROBLEM ANTIBIOTIKAPROFYLAX •Signal man vill mäta = incidens av farlig infektion •Bakgrundsbrus = dödlighet av andra skäl

14 VIKTIGASTE 2 STUDIER ANTIBAKTERIE-PROFYLAX Levofloxacin mot placebo dubbelblind Färre feberepisoder Färre säkerställda/ sannolika infektioner      Färre sjukhusinläggningar för infektion  Minskad total dödlighet NSNS NS NS Bucaneve, NEJM, 2005 ; Cullen, NEJM, 2005

15 META-ANALYS KINOLON-PROFYLAX Imran, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008 Endast placebo-kontrollerade randomiserade studier

16 Multicenter prövningar Klinisk vardag

17 OBS! DÅLIGT UPPTAG AV POSACONAZOLE Bryant et al, Int J Antimicrob Agents % Neutropena MDS/AML-patienter med posaconazole profylax 200 mg x 2 W Virginia, USA, n = 21 Drabbade av invasiv svamp Ingen syrahämning

18 PRINCIPER FÖR RESISTENSUTVECKLING •Antibiotika lyckas mycket sällan slå ut hela den patogena mikrobpopulationen •Överlevare kan mutera – naturlig selektion •”Multi-klass” resistensgenöverföring Cowen, Annu Rev Microbiol, 2002

19 •Alla vuxna som transplanterades i Pisa år 2002 (n=42) •Autolog (n= 33) •Allogen (n=9) •Ciprofloxacin eller levofloxacin (5-12 månader) RESISTENS VID KINOLONPROFYLAX Bonadio, Biomed Pharmacother, 2005 Sepsis n = 21

20 KINOLONPROFYLAX GRAMPOSITIVA GENOMBROTTSINFEKTIONER •Levofloxacin-profylax (1 tablett 500 mg per dag) •Neutropena hematologpatienter i Amsterdam (n=20) ProfylaxPatienter med kinolon-resistenta viridans-streptokocker i svalget Dag 00/20 Dag /20 4 patienter utvecklade bakteremi med kinolonresistenta grampositiva bakterier Timmers, Bone Marrow Transplant, 2004

21 RISK MED KINOLON-PROFYLAX •Clostridium difficile diarré •n = 5619 patientjournaler, 7421 antibiotikabehandlingstillfällen Antbiotika-klassJusterat ”hazard ratio” Kinolon3.44 (95% CI = ) Cefalosporin, klindamycin  -laktam/laktamashämmare Pépin, Clin Infect Dis, 2005

22 SELEKTIONSTRYCK AV LEVOFLOXACINPROFYLAX Hematologi, Brescia, Italien Alla inlagda patienter år (n= 1892) Mikrobiologiskt säkerställda infektioner n = 310 Levofloxacin-profylax om förväntad neutropeni > 7 D Mål: Jämföra tidstrend första (period A) jmf sista (period B) Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010

23 SELEKTIONSTRYCK LEVOFLOXACINPROFYLAX Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010 A, B = 18 mån perioder

24 INFEKTIONSRELATERAD DÖDLIGHET InfektionerAndel% Alla27/ Svamp10/3330 Grampositiver11/ Gramnegativer8/ Enterokock, streptokock eller Pseudomonas 12/2744 Cattaneo, Scand J Infect Dis, 2010 Multivariat analysOdds ratio för död Svamp 5.14 (1.8-14) P =.002 Multiresistent patogen 6.3 (1.6-24) P.007 Multivariat analysOdds ratio för död Svamp 5.14 (1.8-14) P =.002 Multiresistent patogen 6.3 (1.6-24) P.007

25 NEUTROPEN FEBER I HEMMET Ciprofloxacin •Vad ska vi annars ge? •Fördel för patienter att vara hemma - undvika multiresistenta sjukhusbakterier (nosokomial smitta)

26 SVAMP- OCH BAKTERIEPROFYLAX HÖGRISK HEMATOLOGPATIENTER

27 Sjukhusets •Mikrobflora •Resistensmönster Enskilda patienter •Riskbedömning •Mikrobövervakning SKRÄDDARSY PROFYLAX

28 DATORPROGRAM •Riskbedöma patienter + deras mikrober •Ålder •Sjukdom •Behandling (remissionsyftande, reducerad konditionering, GVH-risk, etc) •Övervakningsodlingar •Antigentester •Mikrob-DNA

29 HUR SKA VI GE ANTIBIOTIKA? •Koncentrationsbestämning? •Interaktion med andra läkemedel? •Hur länge? Början av neutropena perioden? Hela cellgiftskuren? Post-tx? Byta läkemedel? Lägga till?

30 NYCKELFRÅGOR •Hur kan vi hålla våra patienter vid liv och infektionsfria under de perioder de är som mest immunhämmade? Kieren Marr, Clin Infect Dis, 2009 •Vilket ansvar har vi för framtida generationer av hematologer och patienter avseende resistensproblematik?

31 RESISTENS OCH INFEKTIONSPROBLEMATIK

32 DEPPA INTE FORSKA!


Ladda ner ppt "Christine Wennerås Sahlgrenska universitetssjukhuset Hematologi Klinisk mikrobiologi ANTIBIOTIKA-PROFYLAX TILL SVÅRT NEUTROPENA PATIENTER: NEJ!!!"

Liknande presentationer


Google-annonser