Personcentrerad vård – individuell målsättning i diabetesvård Utbildningsdag Diabetes Oskarshamn Den 15 Oktober 2015 Tomas Fritz, Distriktsläkare Sickla Hälsocenter

”Målet måste väl vara att de ska ha så bra värden som möjligt? Om de inte är väldigt gamla”

John 69 Diabetes sedan 4-5 år, astma, söker mig för första gången. Vill byta läkare, trött på kollegan som är känd idrottsentusiast och antirökpropagandist. John är hjärtligt less på uppmaningar att sluta röka, har rökt i hela sitt liv och tänker fortsätta med det.

John 69 Jag förklarar att jag har förstått att denne bestämde herre inte tänker sluta röka och vi kommer överens om att inte prata rökning i fortsättningen.

John 69 Vid ett återbesök några månader senare öppnar John besöket med att berätta att han slutat röka. Vad skulle du svara då?

Mitt svar blev: ”Jag trodde att vi hade bestämt att inte prata rökning med varandra.” Vad var det som fick John att sluta röka?

Varför skall vi behandla typ 2-diabetes? (tacksam för förslag)

• betacellsfunktion och insulinresistens Typ 2-diabetes är en multifaktoriell, progressiv sjukdom som karakteriseras av: • betacellsfunktion och insulinresistens • Försämrad glukoskontroll med åren • Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom; Hjärtinfarkt, Stroke (Storkärlssjuka) • Risk för mikrovaskulära komplikationer Ögon, Njurar, Fötter,Nerver (Småkärlssjuka) Samtidig hypertoni, dyslipidemi, rökning ökar risken för komplikationer vid T2DM

Insulinresistens och ß-cellsdysfunktion vid typ 2 diabetes Pre-diabetes Diagnos Diabetes Insulinresistens Postprandiellt glukos Betacells-funktion Fasteglukos, HbA1C Glukos, normal nivå Adapted from Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506–516.

Diagnostisering av typ 2-diabetes Avtagande -cellsfunktion Diagnostisering av typ 2-diabetes 80 60 ß-cells funktion (%) 40 20 Normal glukos-tolerans Nedsatt glukos-tolerans Typ 2-diabetes -12 -10 -8 -6 -4 -2 2 4 6 År sedan diagnosen av typ 2-diabetes Holman, Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (S1) ref. UKPDS 16 1995

En vanlig sjukdom? Typ 2-diabetes beräknad ökning globalt (WHO) 366 milj 135 milj 1995 2030 En vanlig sjukdom? Diabetes i Sverige 4-6 % 85-90% Typ 2

Länder med största antalet uppskattade diabetespatienter Wild S et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-53.

I USA har T2DM krupit långt ner i åldrarna I USA har T2DM krupit långt ner i åldrarna. Kraftigt överviktiga/feta barn och tonåringar. T2DM explosion i Indien och Kina

Diabetes i Sverige ≈ 43 nyupptäckta per dag I Sverige finns ~400 000 diabetes-patienter NDR-data 2014 / PV: 319 763 Nyupptäckta 15 363 ≈ 43 nyupptäckta per dag

Hur farligt är typ 2-diabetes? Referens: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229–234.

Diabetes - en progressiv sjukdom OBS Effekten höll i sig efter studiens slut UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837-53

UKPDS: epidemiologisk analys En skillnad i HbA1c med 1% innebär: –21% Död pga diabetes HbA1c –14% Hjärtinfarkt Mikrovaskulära komplikationer –37% 1% –43% Perifer kärlsjukdom Framförallt minskade mikrovaskulära komplikationer UKPDS 35, BMJ 321, 2000: 405-12

”Legacy effect” Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes Peter Gæde, M.D., D.M.Sc., Henrik Lund-Andersen, M.D., D.M.Sc., Hans-Henrik Parving, M.D., D.M.Sc., and Oluf Pedersen, M.D., D.M.Sc. N Engl J Med 2008; 358:580-591February 7, 2008 In the Steno-2 Study, we randomly assigned 160 patients with type 2 diabetes and persistent microalbuminuria to receive either intensive therapy or conventional therapy; the mean treatment period was 7.8 years. Conclusions In at-risk patients with type 2 diabetes, intensive intervention with multiple drug combinations and behavior modification had sustained beneficial effects with respect to vascular complications and on rates of death from any cause and from cardiovascular causes. ”Legacy effect”

Det är alltså viktigt att ha ett så välreglerat blodsocker som möjligt under de första åren efter diagnos.

Stöd för styrning och ledning. Nationella riktlinjer för diabetesvård Stöd för styrning och ledning. Publicerad www.socialstyrelsen.se Februari 2015

Några centrala rekommendationer Att förebygga typ 2-diabetes med åtgärder som rör mat och motion, och som leder till viktminskning. Kvinnor som haft graviditetsdiabetes: bör … erbjudas stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor.

Att förebygga diabeteskomplikationer …bör hälso- och sjukvården satsa på en effektiv blodtrycks-behandling och blodfettsbehandling med statiner. Vidare bör hälso- och sjukvården stödja personer med diabetes att sluta röka och att vid behov öka sin fysiska aktivitet. Erbjuda fetmakirurgi till personer med typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). Vid svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll kan kirurgi övervägas även vid ett BMI på 35–40 kg/m2.

Patientutbildning Patientutbildning i egenvård har en central roll i vården av personer med diabetes. Hälso- och sjukvården bör erbjuda gruppbaserad patientutbildning som leds av personer med såväl ämneskompetens som pedagogisk kompetens för att nå bästa tänkbara behandlingsresultat. …viktigt att … ta hänsyn till eventuella skillnader i synen på hälsa och sjukdom. Därför bör hälso- och sjuk-vården erbjuda kulturellt anpassad utbildning i grupp till personer med diabetes.

Kontroll av blodglukosnivån … i första hand Metformin. Om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart Metformin bör hälso- och sjukvården erbjuda insulin, repaglinid och sulfonureider som monoterapi eller som tilllägg till Metformin. Vid typ 2-diabetes … långverkande insulin-analoger först sedan NPH-insulin eller tvåfasinsulin har prövats och vid upprepade hypoglykemier

Rekommendationerna kan även ge hälso- och sjukvårdspersonal vägledning i beslut som gäller enskilda personer. Men hälso- och sjukvårdspersonalen måste också ta hänsyn till lagar och regler, patientens särskilda förutsättningar och önskemål samt den egna yrkesmässiga expertisen

Tabell 1. Socialstyrelsens olika typer av rekommendationer Rangordning 1–10 Åtgärder som hälso- och sjukvården bör eller kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna redovisas enligt prioriteringsskalan 1–10, där åtgärder med prioritering 1 har störst angelägenhetsgrad och 10 lägst.

FoU Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, och endast inom ramen för kliniska studier. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjukvården att noggrant utvärdera nya åtgärder innan de börjar användas.

Icke-göra Åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls. Socialstyrelsen vill med rekommendationerna stödja hälso- och sjuk-vården att sluta använda ineffektiva metoder.

Stöd till förändrade levnadsvanor och systematisk uppföljning efter graviditetsdiabetes Rekommendation Hälso- och sjukvården bör • erbjuda stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom till kvinnor som har haft graviditetsdiabetes (prioritet 3).

Att förebygga diabeteskomplikationer Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärtkärlsjukdom intensiv behandling med statiner (prioritet 1) • erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan • erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom standardiserad behandling med statiner (prioritet 5).

• erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel (prioritet 1). • erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1). • erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes (prioritet 1)

Hälso- och sjukvården bör • erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 1)

Hälso- och sjukvården kan • erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom. (prioritet 6)

Hälso- och sjukvården bör • erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2-diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2). (prioritet 4) Hälso- och sjukvården kan 2-diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll. (prioritet 6)

Hälso- och sjukvården bör • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prioritet 3) Hälso- och sjukvården bör • erbjuda patientutbildning i grupp som tar hänsyn till kulturell bakgrund till personer med diabetes. (prioritet 4).

Delaktighet och stöd i egenvård vid Diabetes Personer med diabetes har en central roll i sin egen behandling. Det är därför viktigt att patienten och ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal har en dialog om behandlingen, där patienten kan bidra med information och kunskap om sin egenvård och hälso- och sjukvårdspersonalen bidrar med kunskap om medicin och omvårdnad. Detta ökar möjligheten att sätta upp realistiska mål för patientens egenvård samt för hälso- och sjukvårdspersonalen att ge det stöd patienten behöver för att uppnå dessa. I detta sammanhang kan patientutbildning utgöra ett viktigt stöd.

För personer med annan kulturell bakgrund som kanske har en annan syn på hälsa och sjukdom behöver stödet till egenvård samt patientutbildningen anpassas efter dessa förutsättningar. En stor svårighet i diabetesvården är ofta att förändra tidigare matvanor. Även i detta fall är det viktigt att de kostråd som ges är kulturellt anpassade.

Förteckning över indikatorer för diabetesvård HbA1c >70 mmol/mol Mått Andel personer med diabetes som har HbA1c > 70 mmol/mol, i procent. Nationell målnivå för typ 2-diabetes < 10 %. Blodtryck < 140/85 mm Hg: ≥ 65 %. Icke-rökare bland personer med T2D: ≥ 95 %.

I vilken mån är behandlingsmålen vid Typ 2-diabetes ”förhandlingsbara” för den enskilde individen?

Fötter undersökta och riskbedömda 0 Mikroalbuminuri Ögonbottenfoto HbA1c 48-52 Regelbunden motion BMI 24-25 Välmående patient ASA 0 Rökning Kolesterol <4,5 HDL >1,0 LDL <2,5 TG <1,7 Fötter undersökta och riskbedömda BT 140/85

Utan mål vet man dåligt vart / om man är på väg. Vems mål? Patientens mål = Sjukvårdens mål?

(Sjukvårdens) behandlingsmål Avsaknad av diabetessymptom (trötthet, törst/polyuri, hypoglykemier) Minska risken för allvarliga diabeteskomplikationer (nefropati, synförsämring/blindhet, kardiovaskulär sjuklighet/död) Kontroll av riskfaktorer (BT, lipider, P-glu, rökning, matvanor, fysisk aktivitet) Normalt graviditetsutfall

Målvärden vid T2DM BT 140/85 HbA1c 48-52 mmol/mol LDL < 2,5 mmol/L

Formulerar dina patienter mål med sin diabetesbehandling? Livsstilsförändringar? Målvärden? Vikt, HbA1c, blodsocker Annat? Ber du patienten formulera behandlingsmål? Dokumenterar du dem? Följer upp?

Framgångsfaktorer i diabetesvården Strukturerat omhändertagande. Kallelsesystem, förbeställda prover, besök hos diabetessköterska Uppföljning av behandlingsresultat NDR Vad kan vi förbättra? Rutin för uppföljning av nyupptäckt typ 2-diabetes Har ni det?

Kalla patienter med typ 2-diabetes? Argument FÖR Argument EMOT

Läkemedel vid Typ 2- diabetes Metformin prio 1 Insulin prio 3 Sulfonylurea –ex. Glibenklamid prio 4 GLP1-analog – ex. Victoza prio 6 DPP4-hämmare – ex. Januvia prio 7 SGLT-2 hämmare – ex.Forxiga prio 10

Diabetesläkemedel till äldre Metformin – risk laktatacidos, ej vid GFR <60 ml/min / krea > 135 (♂) 110 (♀) Sulfonylurea – risk långvariga hypoglykemier Insulin mindre riskabelt GLP1-analog- ej viktökning, ej hypoglykemier. Begränsad erfarenhet till äldre. Dyrare.

Eric 83 83-årig man med hypertoni, hjärtinfarkt x2, lättare hjärtsvikt. Tablettbehandlad diabetes sedan flera år. Juni 03 vä-sidigt svaghet, facialispares, sluddrigt tal, svårt att kommunicera med omgivningen. Svalgpares, kan ej äta själv. Får PEG – nutrieras med sondvälling. Pga svängande blodsocker insatt på 5-dos insulin på sjukhuset (2 doser Insulatard® och 3 doser måltidsinsulin). Extra måltidsinsulin vb.

Eric 83 I juli utskriven till sjukhem i hemkommunen. Insulatard® 18 E kl 8 och 28 E kl 22. Dessutom NovoRapid® 16 E vid varje sondnäring (94 E per dygn). Blodsockerkontroller via sjukhuset 7 ggr per dygn (före och efter sondmatning samt till natten). Extra NovoRapid® 4 E om blodsocker>10 samt 6 E om blodsocker >15 mmol/l.

Blodsocker svänger under dygnet; 5–20. Ofta lågt nattetid Blodsocker svänger under dygnet; 5–20. Ofta lågt nattetid. Under dagen extra snabbinsulin vid upprepade tillfällen. En sjuksköterska i stort sett helt upptagen med Erics insulin och blodsockermätningar. Vad göra? Ohållbar situation för patient och personal på sjukhemmet.

Budskap och frågor • Överbehandla inte äldre patienter! • Behövs alla blodsocker mätningar? • Vilket behandlingsmål är realistiskt i Erics fall?

Tips vid val av behandling vid diabetes typ 2 Mager patient Misstänk insulinbrist; skall patienten verkligen ha tablettbehandling? LADA? Normalviktig patient SU eller Meglitinid Överviktig patient Metformin, Acarbos, Glitazon GLP-i analog, DPP-4 hämmare, SGLT2-hämmare Tablettsvikt Insulin Övervikt skyddar inte mot typ 1-diabetes!

Behandling av T2DM Livsstilsmodifiering

Vem tror att motion har positiva hälsoeffekter?

Vilka är de positiva hälsoeffekterna av motion? Någon? Vilken typ av motion? Hur ofta? Hur mycket? När kommer effekterna? What’s in it for me?

Omedelbara effekter på p-glu T. Fritz, U. Rosenqvist, Walking for exercise – immediate effect on blood glucose levels in type 2 diabetes, Scand J Prim Health Care 2001;19:31-33.

Motion minskar risken för Diabetes och Kranskärlsjukdom 5159 män 40-59 år 0 diabetes eller hjärtsjukdom vid start Uppföljning 17 år 616 fick kranskärlsjukdom 196 fick diabetes Självrapporterad fysisk aktivitet vid start Wannamethee SG et al. Physical activity, metabolic factors and the incidence of coronary heart disease and type 2 diabetes. Arch Int Med 2000;160:2108-2116

Risk kranskärlssjukdom Typ 2 diabetes Wannamethee SG et al. Physical activity, metabolic factors and the incidence of coronary heart disease and type 2 diabetes. Arch Int Med 2000;160:2108-2116

Effekter på mortalitet Total mortality after changes in leisure time physical activity in 50 year old men: 35 year follow-up of a population based cohort. Byberg L, et al. BMJ 2009;338:b688 Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. Blair SN, et al. JAMA 1995;273:1093-1098 n= 2205 n= 9777

Förmå dina diabetespatienter att promenera 18 Förmå dina diabetespatienter att promenera Bättre effekter vid ökande grad av fysisk aktivitet under 2 års tid. Motionsdagbok. >40 års ålder, > 2 års diabetesduration Motionsmått: MET-timmar/vecka MET= Metabolic Equivalent Task Di Loreto et al Diab Care 2005;28:1295-1302

Motion har effekt på: Blodtryck, HbA1c, triglycerider, vikt, midjeomfång och läkemedelskostnader 20 ↑MET tim/vecka 6,8 17,1 27,0 37,5 58,3 Prom. Km/dag 1,2 3,1 5,0 6,9 10.8 N 28 27 31 32 34 SBT mm Hg -1,8 -1,5 -6,4* -5,6* -6,6* -9,1* DBT mm Hg -4,6 -2,4 -2,9* -4,8* -5,3* -7,1* HbA1c % 0,03 -0,06 -0,4* -0,9* -1,1* -1,0* Läkem. kostn. $/år 393* 206 -196* -593* -660* -579* 10 års risk CHD 0,1 -0,3 -2,6* -3,7* -4,3* TG mmol/l -0,5* -0,6* -0,8* Vikt Kg 0,8 0,6 -2,2* -3,0* -3,2* Midja cm 1,0 -0,9 -3,8* -5,5* Di Loreto et al Diab Care 2005;28:1295-302 * = sign. skillnad

METh/w (MET-timmar per vecka): 45 min / 3 Km / 3600 steg promenad / dag 27 METh/w = 11/4 tim / 5 Km / 6400 steg / dag

Men maten då?

Tiderna förändras … … ”Diet för sockersjuka” innan insulinets tid Frukost: Brynt vitkål, kokt späck och stekta äggulor Middag: Spenatsoppa, rökt späck med kokt vitkål Kvällsvard: Blomkålsgratin, stekt späck

Det är mycket på gång nu. Vem kan man lita på? Atkins Montignac Karlshamns lågkolhydratdiet GI-metoden Stenålderskost Blodgruppsdieten Rikshospitalet South Beach Diet 60 talsmetoden Sockerberoende Tretimmarsdieten LCHF 5:2-dieten Who’s next?

Fett - mängd och kvalitet, EASD 2004 • ”Hårda” fetter - mättade och transfettsyror -max 10% av energin. (Grade A) Enkelomättat fett 10-20 % om totalt max 35% av energin från fett (Grade B) • Upp till 10% från fleromättat fett (Grade C) • Max 35 från fett och vid övervikt kan mindre än 30% underlätta (Grade C)

Om kolhydrater, EASD 2004 45–60% av energin (Grade C) Grönsaker,baljväxter och fullkorn ska ingå i maten (Grade A) Ju mer kolhydrater desto viktigare med mycket fibrer och lågt GI (Grade A) ”Free sugar” upp till 50 g Inga skäl till lågkol- hydratkost (Grade B) Sort, mängd och för- delning av kolhydrater för ett bra blodsocker (Grade C)

• Personer med diabetes ska uppmuntras att äta fiberrika vanliga livsmedel. (Grade A) Fiberintaget ska helst vara mer än 40 g/dag, varav hälften lösliga. Men bra effekt fås även vid lägre intag. (Grade A)

Kostbehandling Minska det totala kaloriintaget Minska såväl kolhydrater som fett Lipidrubbningar av LCHF (Finland) Kontrollera lipidstatus på pat med LCHF

En flaska lättöl innehåller 6 g alkohol och 95 kcal Ett glas rödvin (15 cl) innehåller 15 g alkohol och 120 kcal En flaska lättöl innehåller 6 g alkohol och 95 kcal En flaska starköl innehåller 15 g alkohol och 155 kcal Triglyceriderna speglar bl.a. alkoholintaget

Min käpphäst: Starta grupper för dina diabetespatienter. Låt dem dela sina erfarenheter med varandra. Undvik katedrala föreläsningar. Diskutera vad som är svårt med diabetesbehandling. Låt dem ta en promenad på 30-45 min med p-glu före och efter.

dags att vi lär oss dosera fysisk aktivitet ? Farmaka kan vi dosera – dags att vi lär oss dosera fysisk aktivitet ?

Överblivna bilder

Nationella Diabetesregistret Använder ni det? Hur?

Diabetes Prevention Program – USA 3234 personer med IGT 51 åå, BMI: 34, 70% ♀ 1. Fettsnål diet, 7% vikt ↓ 150 min. ”rask promenad” per vecka. 2. T Metformin 850 mg 1x2 3. T. Placebo (=sockerpiller) 1x2

Riskred. diabetesutveckling: Kost/motion – 58% Metformin – 31% Uppföljning 2,8 år Riskred. diabetesutveckling: Kost/motion – 58% Metformin – 31% Number needed to treat (3 år): Kost/motion 6,9 (förebygga 1 fall av T2DM) Metformin 13,9 Följsamhet: 38% vikt 58% motion >70% tog 80% med Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, N Engl J Med 346 (2002) 393-403